स्टेंट वास्तव में स्थिर एनजाइना के लिए उपयोगी हैं?

नवंबर 2017 में, एक अद्वितीय नैदानिक ​​परीक्षण के परिणाम सामने आएचाकू, तुरंत कार्डियोलॉजी दुनिया को उथल-पुथल में फेंक देना। ORBITA परीक्षण ने स्टेंट के साथ स्थिर एनजाइना के इलाज की प्रभावशीलता के बारे में कार्डियोलॉजी हठधर्मिता के तीन दशकों को चुनौती दी। स्टेंट प्रक्रिया की तुलना में स्टेंट, ओआरबीटीए परीक्षण संपन्न हुआ, स्थिर एंजाइना में कोई औसत दर्जे का नैदानिक ​​सुधार नहीं हुआ।

क्या ऐसा हो सकता है कि हृदय रोग विशेषज्ञों ने स्टेंट के लिए जिम्मेदार ठहराया है यह वास्तव में प्लेसबो प्रभाव से ज्यादा कुछ नहीं होने के कारण है? विशेषज्ञ रातोंरात लड़ाई लाइनों में बन गए। एक समूह ने घोषणा की कि ORBITA परीक्षण को स्थिर एनजाइना के लिए स्टेंटिंग के अभ्यास को समाप्त करना चाहिए। विशेषज्ञों के दूसरे समूह ने जोर देकर कहा कि ओआरबीटीए परीक्षण, दिलचस्प होने के बावजूद, मोटे तौर पर त्रुटिपूर्ण था, और नैदानिक ​​अभ्यास को बिल्कुल भी नहीं बदलना चाहिए।

यह एकत्रित युद्ध एक ऐसा दिखता है जिसे कई वर्षों तक हल नहीं किया जाएगा। यह निश्चित रूप से, नैदानिक ​​विज्ञान कैसे आगे बढ़ता है। हमारे लिए सवाल यह है: एक व्यक्ति जो आज स्थिर एनजाइना से निपट रहा है (जबकि विशेषज्ञ अभी भी झगड़ रहे हैं) अब क्या करना चाहिए?

यदि हम वापस कदम रखते हैं और उपलब्ध आंकड़ों पर एक नज़र डालते हैं, तो यह मुश्किल नहीं है कि स्थिर एनजाइना के इलाज के लिए एक दृष्टिकोण के साथ आना मुश्किल है जो समझ में आता है, और साथ ही नैदानिक ​​परीक्षणों (ORBITA सहित) से साक्ष्य को फिट करता है। यह आज भी मौजूद है।

स्थिर एनजाइना के लिए स्टेंट

स्टेंट तार-मेष स्ट्रट्स होते हैं जो एक एंजियोप्लास्टी प्रक्रिया के दौरान अवरुद्ध धमनी के भीतर विस्तारित होते हैं। एंजियोप्लास्टी में, रुकावट को दूर करने के लिए एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका के स्थल पर एक गुब्बारा फुलाया जाता है। धमनी को खुला रखने के लिए स्टेंट को एक साथ तैनात किया जाता है। एंजियोप्लास्टी प्लस स्टेंटिंग को अक्सर डॉक्टरों द्वारा पर्क्यूटेनस कोरोनरी हस्तक्षेप या पीसीआई के रूप में संदर्भित किया जाता है।

PCI को कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग, एक ओपन-हार्ट सर्जरी प्रक्रिया के लिए एक कम आक्रामक विकल्प के रूप में विकसित किया गया था। चूंकि पीसीआई विकसित की गई थी, इसलिए कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों का अनुपात जो बाईपास सर्जरी के साथ इलाज किया जाता है, में काफी गिरावट आई है।

ऐसे समय होते हैं जब पीसीआई का उपयोग करना गंभीर रूप से महत्वपूर्ण होता है। तत्काल पीसीआई तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) से पीड़ित लोगों के परिणामों में काफी सुधार करता है - कोरोनरी धमनी की तीव्र रुकावट के कारण होने वाली जीवन-धमकी की समस्याओं की सीमा। एसीएस के कारण होने वाले तीन नैदानिक ​​सिंड्रोम में अस्थिर एनजाइना, एसटी-सेगमेंट एलिवेशन मायोकार्डिअल इन्फर्क्शन (एसटीईएमआई), और गैर-एसटी-सेगमेंट एलिवेशन मायोकार्डियल इन्फर्क्शन (एनआरओएमआई) शामिल हैं। इनमें से कई सिंड्रोमों के लिए, तेजी से पीसीआई की स्थापना कई नैदानिक ​​परीक्षणों द्वारा, पसंद के उपचार के रूप में की गई है।

कई वर्षों के लिए, स्टेंटिंग ज्यादातर लोगों के लिए पसंद का उपचार था, जिनके कोरोनरी धमनी में अधिक क्रोनिक, फिक्स्ड, आंशिक रुकावट के कारण स्थिर एनजाइना-एनजाइना था। पीसीआई ने इन लोगों में एनजाइना को राहत दी, यह सभी के लिए स्पष्ट था, और यह माना गया था कि उन्हें बाद में दिल के दौरे का कम जोखिम होगा।

फिर, 2000 के दशक के अंत में, COURAGE परीक्षण ने दिखाया कि पीसीआई ने आक्रामक चिकित्सा पद्धति की तुलना में स्थिर एनजाइना वाले लोगों में दिल के दौरे या मृत्यु के खतरे को वास्तव में कम नहीं किया है। उस समय से, नैदानिक ​​दिशानिर्देशों ने हृदय रोग विशेषज्ञों से केवल एनजाइना के लक्षणों से राहत के लिए स्थिर एनजाइना में पीसीआई का उपयोग करने का आग्रह किया है, और केवल उन लोगों में जो दवा के साथ प्रभावी ढंग से इलाज नहीं कर सकते थे।

हालांकि उद्देश्यपूर्ण रूप से दस्तावेज़ करना मुश्किल है, यह प्रतीत होता है कि कई कार्डियोलॉजिस्ट (दिशानिर्देशों के बावजूद और नैदानिक ​​परीक्षणों से सबूत के बावजूद), स्थिर एनजाइना के लिए पहली पंक्ति की चिकित्सा के रूप में स्टेंटिंग का उपयोग करना जारी रखा है, और दूसरी पंक्ति में थेरेपी के रूप में नहीं जो लोग ड्रग्स के साथ असफल होते हैं। वे ऐसा करते हैं, वे हमें बताएंगे, क्योंकि एनजाइना से छुटकारा पाने के लिए कुछ भी नहीं करता है।

वास्तव में, लगभग सभी का मानना ​​है कि एनजाइना को राहत देने के लिए स्टेंट सबसे प्रभावी तरीका है, यहां तक ​​कि उन लोगों ने भी हृदय रोग विशेषज्ञों से आग्रह किया कि वे पहले आक्रामक चिकित्सा उपचार का प्रयास करें। यह आभासी हठधर्मिता बन गया है: अपनी सभी कमियों के बावजूद, स्थिर एनजाइना के इलाज के लिए स्टेंटिंग एक अत्यधिक विश्वसनीय और प्रभावी तरीका है।

लेकिन अब, ORBITA परीक्षण ने इस हठधर्मिता को उथल-पुथल में डाल दिया है।

ORBITA स्टडी ने क्या किया

ORBITA जांचकर्ताओं ने एक चौंकाने वाली परिकल्पना का परीक्षण किया। उन्होंने पूछा: क्या होगा यदि स्टेंट के बाद रोगियों द्वारा अनुभव की गई एनजाइना राहत धमनी के उद्घाटन के कारण नहीं है, लेकिन एक प्लेसबो प्रभाव है? इस परिकल्पना का परीक्षण करने के लिए, उन्होंने वास्तविक स्टेंटिंग की तुलना शम स्टेंटिंग प्रक्रिया से की।

उन्होंने 200 लोगों को स्थिर एनजाइना और कम से कम एक महत्वपूर्ण कोरोनरी धमनी (70 प्रतिशत से अधिक अवरुद्ध) में भर्ती कराया। चिकित्सा उपचार के अनुकूलन की छह सप्ताह की अवधि के बाद, और उनके एनजाइना की सीमा और उनकी व्यायाम क्षमता को मापने के लिए व्यापक आधारभूत परीक्षण के बाद, विषयों को एक स्टेंट, या एक शम स्टेंट प्रक्रिया प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक किया गया था। Sham प्रक्रिया में, विषयों ने संपूर्ण PCI प्रक्रिया प्राप्त की, जिसमें रुकावट के पार एक तार सम्मिलित करना शामिल है, सिवाय इसके कि वास्तव में कोई एंजियोप्लास्टी या स्टेंट नहीं किया गया था। प्रक्रिया के बाद, दोनों समूहों ने आक्रामक एंटी-प्लेटलेट थेरेपी प्राप्त की जो पीसीआई के बाद नियमित रूप से उपयोग की जाती है।

छह सप्ताह के बाद, सभी विषयों को उनकी एनजाइना और व्यायाम क्षमता की सीमा को मापने के लिए फिर से परीक्षण किया गया। जांचकर्ताओं ने पाया कि, जबकि जिन लोगों को वास्तव में स्टेंट प्राप्त हुआ था, उनमें शमम की प्रक्रिया की तुलना में थोड़ा अधिक सुधार था, दोनों समूहों के बीच अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण होने के करीब नहीं था।

इसलिए, उन्होंने निष्कर्ष निकाला, स्थिर एनजाइना वाले लोगों के इलाज के लिए स्टेंटिंग औसत दर्जे की प्रक्रिया से बेहतर नहीं है।

ORBITA अध्ययन की प्रतिक्रियाएँ

में एक संपादकीयचाकू ORBITA परीक्षण के प्रकाशन के साथ इस अध्ययन को "गहरा और दूरगामी" घोषित किया गया, और स्थिर एनजाइना वाले रोगियों में PCI के उपयोग को "डाउनग्रेड" करने के लिए औपचारिक उपचार दिशानिर्देशों को संशोधित करने का आह्वान किया।

उनके संगठन, सोसाइटी फॉर कार्डियोवास्कुलर एंजियोग्राफी और इंटरवेंशन (एससीएआई) के जरिए इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजिस्ट (जो पीसीआई का प्रदर्शन करते हैं) ने जल्दी से ओआरबीटीए का एक व्यापक समालोचना जारी किया। SCAI ने अन्य बातों के साथ-साथ यह भी बताया कि जिन रोगियों को नामांकित किया गया था उनमें अपेक्षाकृत निम्न स्तर का एनजाइना था (यानी, कई को पीसीआई के लिए उम्मीदवार नहीं होना चाहिए था); परीक्षण का मुख्य समापन बिंदु (व्यायाम समय) कुख्यात व्यक्तिपरक है और प्रमुख परिवर्तनशीलता के अधीन है; अध्ययन छोटा और छोटी अवधि का है; और इस्किमिया का एक वास्तव में वस्तुनिष्ठ माप परीक्षण में प्रदर्शन किया गया ("पीक स्ट्रेस वॉल मोशन स्कोर इंडेक्स" नामक एक उपाय) ने पीसीआई के साथ महत्वपूर्ण सुधार दिखाया। इसलिए, वे निष्कर्ष निकालते हैं, ORBITA के परिणाम, जबकि दिलचस्प, नैदानिक ​​अभ्यास को बदलने के लिए उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

इसलिए, जैसा कि आप देख सकते हैं, युद्ध की रेखाएं खींची गई हैं, और हमें कई वर्षों के खाई युद्ध के लिए तैयार होना चाहिए।

हमें यह सब क्या बनाना चाहिए?

ORBITA परीक्षण वास्तव में इस सवाल को पुकारता है कि पीसीआई स्थिर एनजाइना के लक्षणों के इलाज में कितना प्रभावी है। कार्डियोलॉजिस्टों को यह नहीं मान लेना चाहिए, जैसा कि उन्होंने किया है, कि कोरोनरी धमनी में भी उच्च-श्रेणी की रुकावटों को राहत देने से जादुई रूप से लक्षण गायब हो जाएंगे।

बहरहाल, इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजिस्ट ORBITA अध्ययन के साथ कई वैध समस्याएं उठाते हैं। हमें सबसे बड़ी समस्या के रूप में हड़ताल करने की जरूरत है, यह है: इस परीक्षण में यादृच्छिक रोगियों में अपेक्षाकृत निम्न श्रेणी का एनजाइना था, और वर्तमान दिशानिर्देशों के अनुसार, उनमें से कई को पीसीआई के लिए कभी भी उम्मीदवार नहीं होना चाहिए था। दूसरे शब्दों में, हमें यह उम्मीद नहीं करनी चाहिए कि ऐसे रोगियों में स्टेंटिंग का बहुत अधिक प्रभाव पड़ेगा। तथ्य यह है कि यह बहुत प्रभाव नहीं था शुरू से ही अनुमान लगाया जाना चाहिए था।

उसी समय, अंतःविषयवादियों को परीक्षण की अपनी आलोचना में बहुत अधिक आराम नहीं करना चाहिए। वास्तव में ORBITA अध्ययन यह प्रदर्शित करता है कि, उन रोगियों की एक बड़ी श्रेणी में जो आज वास्तविक दुनिया में PCI प्राप्त कर रहे हैं (अर्थात, "महत्वपूर्ण" रुकावट वाले लोग जिनके लक्षण मध्यम से कम हैं), स्टेंटिंग वास्तव में कोई भी नहीं करता है औसत दर्जे का अच्छा।

इसलिए, भले ही ORBITA वर्तमान औपचारिक दिशानिर्देशों को बदलने का औचित्य नहीं रखता है, लेकिन यह वास्तव में व्यापक वर्तमान चिकित्सा पद्धति को बदलने का औचित्य साबित करता है।

इफ यू हैव स्टेबल एंजिना टुडे

स्टेंट ने कोरोनरी धमनी की बीमारी के इलाज में क्रांति ला दी है। जिन लोगों के पास एक तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम है, पीसीआई के परिणामस्वरूप शुरुआती मृत्यु और विकलांगता में महत्वपूर्ण कमी आई है। और गंभीर, दुर्बल स्थिर एनजाइना (एक समूह जिसे ओरिबा परीक्षण में परीक्षण नहीं किया गया था) के साथ कई लोगों में, पीसीआई ने लक्षणों में एक बड़ा सुधार किया है।

हालांकि, जब भी संभव हो, स्टेंट से बचा जाना चाहिए। पीसीआई प्रक्रिया के प्रदर्शन से जुड़े जोखिम के अलावा, एक स्टेंट की उपस्थिति डॉक्टर और रोगी दोनों के लिए एक दीर्घकालिक प्रबंधन समस्या पैदा करती है, जिसका अंतिम समाधान अस्पष्ट रहता है। अर्थात्, क्या कभी पीसीआई के बाद आवश्यक शक्तिशाली एंटी-प्लेटलेट दवाओं को रोकना सुरक्षित है? (विशेष रूप से, ORIBTA परीक्षण के कई मरीज़ जिनके पास sham प्रक्रिया थी, को फॉलो-अप के दौरान प्रमुख रक्तस्राव के एपिसोड का सामना करना पड़ा।) यह फैसला बाहर है: कई अध्ययनों से पता चला है कि PCI के माध्यम से 12 महीने में दोहरी एंटी-प्लेटलेट थेरेपी को रोकना सुरक्षित है; जबकि अन्य अध्ययनों और राष्ट्रीय विशेषता-समाज की सिफारिशों ने सुझाव दिया है कि छह महीने की एंटी-प्लेटलेट थेरेपी पर्याप्त हो सकती है, विशेष रूप से नए एजेंटों जैसे कि ब्रिलेंटा (टीकैग्लोर) उपलब्ध है।

यदि आपके पास आज स्थिर एनजाइना है, तो आपके हृदय रोग विशेषज्ञ को पीसीआई प्रदर्शन के बारे में उत्साहित नहीं होना चाहिए। स्टेंटिंग आपकी चिकित्सा समस्या से पूरी तरह से छुटकारा नहीं दिलाएगा (भले ही यह आपके एनजाइना का सफलतापूर्वक इलाज करता हो); बल्कि, स्टेंटिंग दूसरे के लिए एक पुरानी प्रबंधन समस्या का व्यापार करेगा।

पीसीआई के लिए सही कूदने के बजाय, ज्यादातर मामलों में, हृदय रोग विशेषज्ञ को एंटी-एंगिनल चिकित्सा उपचार के एक आक्रामक, सौतेले व्यवहार को प्रोत्साहित करना चाहिए, और स्थिर एनजाइना वाले व्यक्ति को चिकित्सा उपचार के साथ शुरुआत के विचार का स्वागत करना चाहिए। दोनों पक्षों को धैर्य रखना चाहिए क्योंकि इष्टतम चिकित्सा चिकित्सा प्राप्त करने में कई सप्ताह या महीने लग सकते हैं।

यदि चिकित्सा चिकित्सा के एक आक्रामक परीक्षण के बाद भी महत्वपूर्ण एनजाइना एक मुद्दा बना हुआ है, तो यह तब है जब एक स्टेंट के लिए गंभीर विचार दिया जाना चाहिए। इस बारे में अधिक पढ़ें कि क्या आपको वास्तव में स्टेंट की आवश्यकता है।

बहुत से एक शब्द

ORBITA परीक्षण स्थिर एंजाइना के उपचार के बारे में कार्डियोलॉजी की दुनिया के भीतर महत्वपूर्ण उथल-पुथल पैदा कर रहा है।

हालांकि, यदि आपके पास स्थिर एनजाइना है, तो इस परीक्षण के परिणामों को वास्तव में आपके उपचार को बहुत जटिल नहीं करना चाहिए, जब तक कि आप और आपके डॉक्टर सबूत पर एक नज़र डालें।

जबकि ORBITA परीक्षण यह दर्शाता है कि स्थिर एनजाइना का इलाज कैसे किया जाना चाहिए, यह इस बात का औचित्य साबित नहीं करता है कि यह वास्तविक हृदय रोग विशेषज्ञों द्वारा अक्सर कैसे व्यवहार किया जाता है।