मैंने हाल ही में एक निराश स्वास्थ्य बीमा नौसिखिया से एक शेख़ी सुनी। उन्होंने कहा कि उन्होंने पहले ही इस साल मासिक प्रीमियम में अपनी वार्षिक स्वास्थ्य बीमा कटौती योग्य राशि से अधिक का भुगतान किया है, लेकिन उनका स्वास्थ्य बीमा अभी भी अपने डॉक्टर के कार्यालय के दौरे के लिए भुगतान नहीं कर रहा है। जब उन्होंने यह पता लगाने के लिए अपनी स्वास्थ्य योजना को कॉल किया कि वे भुगतान क्यों नहीं कर रहे हैं, तो उन्हें बताया गया कि वह अभी तक अपने कटौती योग्य नहीं पहुंचे हैं।
उसने सोचा कि वह हर महीने जो प्रीमियम भुगतान कर रहा है, उसे उसकी वार्षिक कटौती के लिए जमा किया जाना चाहिए। दुर्भाग्य से, स्वास्थ्य बीमा उस तरह से काम नहीं करता है; प्रीमियम आपके कटौती योग्य की ओर नहीं जाते हैं
आइवरी / गेटी इमेजेजयदि प्रीमियम आपके डिडक्टेबल की गणना नहीं करते हैं, तो वे किस लिए हैं?
स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी की लागत है। उस महीने आप अपनी स्वास्थ्य देखभाल लागतों के वित्तीय जोखिम के लिए बीमाकर्ता के समझौते के बदले में स्वास्थ्य बीमा कंपनी को भुगतान करते हैं।
लेकिन, जब आप अपने स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम का भुगतान करते हैं, तब भी आपका स्वास्थ्य बीमा आपकी स्वास्थ्य देखभाल की लागत का 100% भुगतान नहीं करता है। आप अपने बीमाकर्ता के साथ अपने स्वास्थ्य देखभाल के खर्चों की लागत को तब साझा करते हैं जब आप कटौती-व्यय, खर्च, और सिक्के के भुगतान को एक साथ लागत-साझाकरण खर्च के रूप में जानते हैं। आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी आपकी बाकी स्वास्थ्य देखभाल लागतों का भुगतान करती है, जब तक कि आपने स्वास्थ्य योजना के प्रबंधित देखभाल नियमों (अर्थात, पूर्व प्राधिकरण, इन-नेटवर्क चिकित्सा प्रदाताओं, आदि का उपयोग करके) का पालन नहीं किया है।
लागत-साझाकरण स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को अधिक किफायती प्रीमियम के साथ स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी बेचने की अनुमति देता है क्योंकि:
- यदि आपके पास कुछ "खेल में त्वचा" है, तो आप देखभाल करने से बचेंगे जो आपको वास्तव में ज़रूरत नहीं है। उदाहरण के लिए, यदि आप हर बार डॉक्टर को देखते हैं तो आपको $ 50 का भुगतान करना होगा, यदि आप हर छोटी-मोटी चीज के लिए डॉक्टर के पास नहीं जाते हैं। इसके बजाय, आपको केवल तभी जाना होगा जब आपको वास्तव में आवश्यकता होगी
- बीमाकर्ता के चेहरों के वित्तीय जोखिम को आपके द्वारा भुगतान की जाने वाली लागत-शेयर की मात्रा से कम किया जाता है। जब आप स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त करते हैं, तो आप अपने कटौती योग्य, मैथुन, और आकस्मिकता के लिए भुगतान करने वाले प्रत्येक डॉलर को एक कम डॉलर होते हैं जो आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को भुगतान करना पड़ता है।
डिडक्टिबल्स जैसे कॉस्ट-शेयरिंग के बिना, स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम अब की तुलना में अधिक होगा।
आपका वित्तीय जोखिम क्या है? आप क्या करेंगे?
जब आप बीमा करवाते हैं, तो आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के लाभ और कवरेज के मूल्य-बंटवारे का विवरण बताता है कि आपकी कितनी बीमा लागत हैतुम भुगतान दोऔर कितनाआपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी भुगतान करती है। यह स्पष्ट रूप से बताया जाना चाहिए कि आपका कटौती योग्य कितना है, आपके कॉप्स कितने हैं, और आपका सिक्का कितना है (सिक्कों को दावों के प्रतिशत के रूप में बताया जाएगा, इसलिए डॉलर की राशि इस बात पर निर्भर करती है कि दावा कितना बड़ा है)।
इसके अलावा, आपकी स्वास्थ्य योजना की आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा स्पष्ट रूप से आपकी पॉलिसी या लाभ और कवरेज के सारांश में बताई जानी चाहिए। 2020 में, एक व्यक्ति के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा $ 8,150 से अधिक नहीं हो सकती है या एक परिवार के लिए $ 16,300 हो सकती है, जब तक कि आपके पास एक दादी या दादा स्वास्थ्य योजना नहीं है (ध्यान दें कि संघीय सीमा केवल नेटवर्क उपचार में लागू होती है आवश्यक स्वास्थ्य लाभ)। आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पर ये ऊपरी सीमाएं आम तौर पर एक वर्ष से अगले तक बढ़ जाती हैं; 2021 के लिए, एक व्यक्ति के लिए अधिकतम स्वीकार्य आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा $ 8,550 और एक परिवार के लिए $ 17,600 होगी। इन ऊपरी अधिकतम सीमा से नीचे आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ कई योजनाएं उपलब्ध हैं, लेकिन वे संघीय सीमाओं से अधिक नहीं हो सकती हैं।
वास्तव में उच्च स्वास्थ्य देखभाल के खर्चों के मामले में आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा आपको असीमित वित्तीय नुकसान से बचाती है। वर्ष के लिए आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट में अधिकतम कटौती करने के लिए आपने अपनी कटौती, कॉप्स, और सिक्के के साथ पर्याप्त भुगतान किया है, आपकी स्वास्थ्य योजना आपके इन-नेटवर्क की लागत का 100% कवर करना शुरू कर देती है, बाकी के लिए चिकित्सकीय रूप से आवश्यक देखभाल साल का। आपको उस वर्ष कोई अधिक लागत-साझाकरण नहीं करना होगा।हालांकि, आपको अभी भी अपने मासिक प्रीमियम का भुगतान करना होगा या आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी रद्द कर दी जाएगी.
तो, क्या आप पर कम से कम बकाया है, और क्या आप सबसे ज्यादा देना सकता है? यदि आपको पूरे वर्ष किसी भी स्वास्थ्य देखभाल की आवश्यकता नहीं है, तो आप कम से कम बकाया हैं। इस मामले में, आपके पास कोई भी साझा-व्यय नहीं होगा। आप सभी को अपने मासिक प्रीमियम देना होगा। अपनी मासिक प्रीमियम लागत लें और स्वास्थ्य बीमा के लिए अपने कुल वार्षिक खर्च का पता लगाने के लिए इसे 12 महीने से गुणा करें।
आप सबसे ज्यादा एहसानमंद होंगे यदि आपके पास वास्तव में उच्च स्वास्थ्य देखभाल के खर्च हैं क्योंकि आपको या तो अक्सर देखभाल की आवश्यकता होती है या आपके पास देखभाल की एक बहुत महंगी कड़ी थी, जैसे कि सर्जरी की जरूरत है। इस मामले में, आपके द्वारा लागत-साझाकरण में सबसे अधिक देय आपकी पॉलिसी का अधिकतम पॉकेट है। वर्ष के लिए अपनी प्रीमियम की लागत के साथ अपनी आउट-ऑफ-पॉकेट को अधिकतम जोड़ें, और उस ऊपरी सीमा को परिभाषित करना चाहिए जिसे आप उस वर्ष कवर किए गए स्वास्थ्य देखभाल खर्चों के लिए दे सकते हैं।
हालांकि खबरदार। सभी स्वास्थ्य देखभाल खर्चों को कवर नहीं किया जाता है। उदाहरण के लिए, कुछ प्रकार के स्वास्थ्य बीमा तब तक देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेंगे जब तक कि आप इसे इन-नेटवर्क मेडिकल प्रदाता से प्राप्त नहीं करते हैं (और यदि आपकी स्वास्थ्य योजना नेटवर्क से बाहर की देखभाल करती है, तो आपके पास एक उच्च कटौती होगी और बाहर- आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं के लिए पॉकेट एक्सपोज़र)। अधिकांश स्वास्थ्य बीमाकर्ता ऐसी सेवाओं के लिए भुगतान नहीं करते हैं जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं हैं। जब तक आप इसके लिए पूर्व प्राधिकरण नहीं प्राप्त करते हैं, तब तक कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में कुछ प्रकार की देखभाल के लिए भुगतान नहीं किया जाता है।
आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के लिए प्रीमियम कौन देता है?
प्रीमियम बीमा खरीदने की लागत है, भले ही आप योजना का उपयोग करें या नहीं। लेकिन ज्यादातर मामलों में, पॉलिसी से बीमित लोगों को पूरा प्रीमियम खुद नहीं देना पड़ता है। लगभग आधे अमेरिकियों को नौकरी-प्रायोजित योजना के माध्यम से अपना स्वास्थ्य बीमा मिलता है, या तो एक कर्मचारी के रूप में, या एक पति या एक कर्मचारी के आश्रित के रूप में।
2019 कैसर फैमिली फाउंडेशन नियोक्ता लाभ सर्वेक्षण के अनुसार, नियोक्ता उन कर्मचारियों के लिए कुल पारिवारिक प्रीमियम का लगभग 71% भुगतान करते हैं जिनके पास नौकरी-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा है। बेशक, यह तर्क दिया जा सकता है कि नियोक्ता का प्रीमियम योगदान बस हिस्सा है। कर्मचारी के मुआवजे, जो सच है। लेकिन अर्थशास्त्रियों को संदेह है कि नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा को समाप्त करने पर कर्मचारियों को केवल अतिरिक्त मजदूरी में वह सारा पैसा प्राप्त होगा, क्योंकि स्वास्थ्य बीमा एक नियोक्ता के मुआवजे के पैकेज का कर-सुव्यवस्थित हिस्सा है।
व्यक्तिगत बाजार में अपने स्वयं के स्वास्थ्य बीमा खरीदने वाले लोगों में, ACA एक्सचेंज और ऑफ-एक्सचेंज के माध्यम से योजनाएं उपलब्ध हैं। एक्सचेंजों के माध्यम से कवरेज खरीदने वाले लोगों में से, 87% को अपने प्रीमियम के एक हिस्से की भरपाई के लिए 2019 में प्रीमियम टैक्स क्रेडिट (सब्सिडी) प्राप्त हो रहा था। सभी राज्यों में, 2019 में औसत प्री-सब्सिडी प्रीमियम $ 593 / महीना था। लेकिन जिन 87% एनरोलमेंट्स को प्रीमियम सब्सिडी मिल रही थी, उनके लिए औसत सब्सिडी की राशि $ 514 / महीना थी, जो एनरोलमेंट के बाद औसत सब्सिडी वाले प्रीमियम को छोड़ देती है। सिर्फ $ 79 / महीना।
लेकिन जो लोग एक्सचेंजों के बाहर अपना खुद का कवरेज खरीदते हैं, वे पूरा प्रीमियम खुद चुका रहे हैं, वैसे लोग जो एक्सचेंजों के माध्यम से कवरेज खरीदते हैं, लेकिन जिनकी आय गरीबी स्तर के 400% से ऊपर है। [संदर्भ के लिए, २०१ ९ के गरीबी स्तर की संख्या का उपयोग २०२० के कवरेज के लिए सब्सिडी की पात्रता को निर्धारित करने के लिए किया जाता है, इसलिए २०२० में सब्सिडी के लिए आय कैपिटल चार परिवार के लिए $ १०३,००० डॉलर है। २०२१ के बदले में चार खरीद कवरेज वाले एक परिवार के लिए। सब्सिडी पात्रता के लिए आय सीमा $ 104,800 होगी।]