निजी स्वास्थ्य बीमा कंपनियों में एक सामान्य आलोचना यह है कि वे बीमार लोगों की कीमत पर मुनाफा कमा रहे हैं। लेकिन चलो डेटा पर करीब से नज़र डालें और देखें कि यह हमें कहाँ ले जाता है। क्या निजी स्वास्थ्य बीमा कंपनियां वास्तव में अनुचित लाभ कमाती हैं?
विरोज्ट चंग्येनचैम / गेटी इमेजेज़निजी स्वास्थ्य बीमा कितना सामान्य है?
मुनाफे के बारे में सवाल को संबोधित करने से पहले, यह देखना महत्वपूर्ण है कि संयुक्त राज्य में निजी स्वास्थ्य बीमा वास्तव में कितना आम है। दूसरे शब्दों में, इस प्रश्न से कितने लोग प्रभावित हो सकते हैं।
कैसर फैमिली फाउंडेशन के आंकड़ों के अनुसार, लगभग एक तिहाई अमेरिकियों के पास 2018 (ज्यादातर मेडिकेयर और मेडिकेड) में सार्वजनिक स्वास्थ्य बीमा था। एक और 9% अशिक्षित थे, लेकिन बाकी के पास निजी स्वास्थ्य बीमा था जो उन्होंने या तो अपने दम पर खरीदा था। व्यक्तिगत बाजार (6%) या एक नियोक्ता द्वारा प्रदान की गई कवरेज (49%)।
लगभग आधे अमेरिकियों के पास एक नियोक्ता द्वारा प्रदान की गई कवरेज है, हालांकि उनमें से 61% के पास कवरेज है जो नियोक्ता द्वारा आंशिक रूप से या पूरी तरह से स्व-वित्त पोषित है (इसका मतलब है कि नियोक्ता कर्मचारियों की चिकित्सा लागतों को कवर करने के बजाय अपने स्वयं के पैसे का उपयोग करता है, बजाय कवरेज खरीदने से एक स्वास्थ्य बीमा वाहक)।
स्व-वित्त पोषित बीमा के अधिकांश मामलों में नियोक्ता एक वाणिज्यिक बीमा कंपनी के साथ अनुबंध करता है ताकि लाभ प्राप्त किया जा सके - इसलिए, इनरोलियों के पास योजना आईडी कार्ड हो सकते हैं, जो उदाहरण के लिए हुमना या एंथम कहते हैं - लेकिन यह नियोक्ता के पैसे हैं जो दावों का भुगतान करने के लिए उपयोग किया जा रहा है , के रूप में बीमा कंपनी के पैसे का विरोध किया।
लेकिन कई मेडिकेयर और मेडिकाइड लाभार्थियों के पास कवरेज भी है जो एक निजी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के माध्यम से प्रदान की जाती है, इस तथ्य के बावजूद कि वे सार्वजनिक रूप से वित्त पोषित स्वास्थ्य देखभाल योजनाओं में नामांकित हैं। 2020 तक, लगभग 40% मेडिकेयर लाभार्थी निजी स्वास्थ्य बीमा वाहकों द्वारा संचालित मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं (और मुट्ठी भर मेडिकेयर कॉस्ट प्लान) में नामांकित हैं।
2000 के दशक की शुरुआत से निजी मेडिकेयर एडवांटेज प्लान्स में एनरोलमेंट लगातार बढ़ रहा है, जो कि कुल मेडीकेर नामांकन में समग्र विकास को बढ़ाता है।
मूल चिकित्सा लाभार्थियों के बीच भी, लाखों मेडिगैप योजनाओं और / या मेडिकेयर पार्ट डी योजनाओं में नामांकित हैं, जो दोनों निजी बीमा कंपनियों द्वारा प्रदान किए जाते हैं। और 39 राज्यों में मेडिकेड निजी बीमा कंपनियों के साथ कुछ या सभी मेडिकेड एनरोल को कवर करने के लिए प्रबंधित अनुबंध हैं।
जब हम सभी को एक साथ रखते हैं, तो यह स्पष्ट है कि एक महत्वपूर्ण संख्या में अमेरिकियों के पास स्वास्थ्य कवरेज है जो एक निजी स्वास्थ्य बीमा कंपनी द्वारा प्रदान या प्रबंधित किया जाता है। और जब स्वास्थ्य सेवा की लागत की बात आती है तो निजी स्वास्थ्य बीमा कंपनियों का बुरा हाल हो जाता है।
क्या बीमाकर्ता अनुचित नहीं हैं?
जब हम स्वास्थ्य बीमा लाभ के बारे में बात करते हैं, तो आम लोगों को मुनाफे के साथ राजस्व को देखना आम है जो इस विषय के बारे में भ्रम को जोड़ता है।
बेशक, प्रमुख स्वास्थ्य बीमा वाहक के पास महत्वपूर्ण राजस्व है, यह देखते हुए कि वे इतने सारे बीमा से प्रीमियम एकत्र कर रहे हैं। लेकिन प्रीमियम में कितना राजस्व वाहक इकट्ठा होता है, इसकी परवाह किए बिना, उन्हें चिकित्सा दावों और स्वास्थ्य देखभाल की गुणवत्ता में सुधार के लिए इसका अधिकांश खर्च करना पड़ता है।
एक आम आलोचना यह है कि स्वास्थ्य बीमा कंपनियां अपने सीईओ को बहुत अधिक भुगतान करती हैं, लेकिन यह इस तथ्य से अधिक प्रतिबिंबित होता है कि लगभग सभी उद्योगों में सीईओ वेतन वृद्धि - पिछले कई दशकों में समग्र वेतन वृद्धि से बहुत आगे निकल गई है।
उच्चतम-भुगतान वाले सीईओ के साथ 40 फर्मों के बीच कोई स्वास्थ्य बीमा वाहक नहीं हैं, हालांकि कई फार्मास्युटिकल और जैव प्रौद्योगिकी कंपनियां हैं।
जबकि एक सात या आठ-आंकड़ा सीईओ वेतन औसत कार्यकर्ता के लिए बेतुका लगता है, यह निश्चित रूप से कॉर्पोरेट मानदंड के अनुरूप है। और स्वास्थ्य बीमा कंपनी के सीईओ बड़ी कंपनियों के सबसे ज्यादा वेतन पाने वाले सीईओ में से नहीं हैं।
तथ्य यह है कि वेतन प्रशासनिक लागतों का एक हिस्सा है जो स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को किफायती देखभाल अधिनियम के चिकित्सा हानि अनुपात (एमएलआर) नियमों के तहत सीमित करने के लिए आवश्यक हैं। और इसलिए मुनाफे में हैं।
व्यक्तिगत और छोटे समूह के स्वास्थ्य कवरेज बेचने वाले बीमा कंपनियों को सदस्यों के लिए चिकित्सा दावों और गुणवत्ता में सुधार पर कम से कम 80% प्रीमियम खर्च करना होगा। मुनाफे और वेतन सहित कुल प्रशासनिक लागतों पर 20% से अधिक प्रीमियम राजस्व खर्च नहीं किया जा सकता है। बड़े समूह कवरेज बेचने वाले बीमाकर्ताओं के लिए, न्यूनतम एमएलआर सीमा 85% है।
बीमाकर्ता जो इन दिशानिर्देशों को पूरा करने में विफल रहते हैं (यानी, वे प्रशासनिक लागतों पर अनुमत प्रतिशत से अधिक खर्च करते हैं, जो भी कारण हो) उन व्यक्तियों और नियोक्ता समूहों को छूट भेजना आवश्यक है जिनके पास उन नीतियों के तहत कवरेज था। 2012 से 2019 तक, एमएलआर नियम के तहत, बीमा कंपनियों ने उपभोक्ताओं को 5.3 बिलियन डॉलर की छूट दी।
एसीए का चिकित्सा हानि अनुपात नियम मेडिकेयर एडवांटेज प्लान और मेडिकेयर पार्ट डी योजनाओं पर भी लागू होता है, जो कि चिकित्सा दावों और गुणवत्ता में सुधार (यानी बड़े समूह स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के समान) पर 85% राजस्व खर्च करने के लिए आवश्यक हैं। बीमाकर्ता जो लगातार इस आवश्यकता को पूरा करने में विफल रहते हैं, उन्हें नए सदस्यों के नामांकन से रोक दिया जाता है।
स्वास्थ्य बीमाकर्ता कितना लाभ देते हैं?
यदि हम उद्योग द्वारा औसत लाभ मार्जिन देखते हैं, तो स्वास्थ्य बीमा कंपनियां एकल अंकों में हैं। स्वास्थ्य बीमाकर्ता ACA कार्यान्वयन के शुरुआती वर्षों में लाभ की कमी से जूझते हैं, लेकिन 2018 तक फिर से लाभदायक हो गए हैं और उत्पन्न करना जारी रखा है। तब से मुनाफा।
परिप्रेक्ष्य के लिए, हालांकि, बैंकिंग, निजी इक्विटी और वाणिज्यिक पट्टे पर देने वाले उद्योगों के स्वास्थ्य बीमा उद्योग की तुलना में लाभ मार्जिन दस गुना अधिक है।
जहां तक स्वास्थ्य देखभाल की बात है, तो निश्चित रूप से कुछ बहुत ही लाभदायक क्षेत्र हैं, जिनमें चिकित्सा और नैदानिक प्रयोगशालाएं, जैव प्रौद्योगिकी कंपनियां और दवा उद्योग शामिल हैं, जो स्वास्थ्य देखभाल क्षेत्र में अधिकांश लाभ उत्पन्न करते हैं।
लेकिन स्वास्थ्य बीमा में उन प्रकार की लाभप्रदता नहीं होती है जो उद्योग खंड आंशिक रूप से उत्पन्न करने में सक्षम होते हैं क्योंकि स्वास्थ्य बीमा बहुत अधिक विनियमित होता है।
जैसा कि ऊपर वर्णित है, एसीए राजस्व के प्रतिशत के रूप में कुल प्रशासनिक लागतों (लाभ सहित) को कैप करके, लाभ बीमाकर्ताओं को प्रभावी ढंग से उत्पन्न कर सकता है। लेकिन अस्पतालों, उपकरण निर्माताओं, या दवा निर्माताओं के लिए समान आवश्यकता नहीं है।
उचित या अनुचित लाभ?
स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम के पीछे स्वास्थ्य देखभाल की लागत ड्राइविंग कारक है। यह सच है कि निजी स्वास्थ्य बीमा कंपनियां अपने सीईओ को प्रतिस्पर्धी वेतन का भुगतान करती हैं और उन्हें व्यवसाय में बने रहने के लिए लाभदायक रहना चाहिए। लेकिन स्वास्थ्य देखभाल क्षेत्र के भीतर भी कई अन्य उद्योगों की तुलना में उनका मुनाफा मामूली है।
स्वास्थ्य देखभाल से लाभ के उद्देश्य को पूरी तरह से हटाने के पक्ष में निश्चित रूप से एक वैध तर्क है, जो यू.एस. में एकल भुगतानकर्ता के समर्थन में उछाल को बढ़ा रहा है।
एकल-भुगतानकर्ता प्रणाली के समर्थकों का आमतौर पर तर्क है कि स्वास्थ्य देखभाल स्वाभाविक रूप से अन्य उद्योगों से अलग है, और लाभ-चालित नहीं होना चाहिए। दूसरी ओर, लाभ-आधारित स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के समर्थकों का मानना है कि नवाचार और गुणवत्ता में सुधार को प्रोत्साहित करने के लिए लाभ आवश्यक है।
वर्तमान में, स्वास्थ्य बीमाकर्ता स्वास्थ्य देखभाल उद्योग का एकमात्र खंड है जिसमें एसीए के एमएलआर नियमों के माध्यम से मुनाफे को सीधे बंद कर दिया जाता है। बाकी उद्योग (यानी, अस्पतालों, उपकरण निर्माताओं, फार्मास्यूटिकल्स, आदि) में, एक अधिक मुक्त बाजार दृष्टिकोण लिया जाता है।
स्वास्थ्य बीमा उद्योग में उत्पन्न मुनाफे को समाप्त करने या आगे बढ़ाने के लिए निश्चित रूप से एक तर्क दिया जा रहा है, लेकिन सामान्य रूप से स्वास्थ्य देखभाल में लाभ को कम करने या समाप्त करने के लिए एक समान तर्क है।
