कैइमेज / पॉल ब्रैडबरी / ओजेओ + / गेटी इमेजेज
एक स्वास्थ्य बीमा प्रदाता नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं का एक समूह है जो एक स्वास्थ्य बीमा वाहक (एक एचएमओ, ईपीओ, पीपीओ, या पीओएस योजना के माध्यम से) एक छूट पर देखभाल प्रदान करने और पूर्ण में भुगतान के रूप में रियायती मूल्य को स्वीकार करने के लिए अनुबंधित है।
कैइमेज / पॉल ब्रैडबरी / ओजेओ + / गेटी इमेजेजएक स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों, विशेष चिकित्सकों, अस्पतालों, तत्काल देखभाल क्लीनिकों, प्रयोगशालाओं, एक्स-रे सुविधाओं, होम हेल्थकेयर कंपनियों, धर्मशाला, चिकित्सा उपकरण प्रदाताओं, जलसेक केंद्रों, कायरोप्रैक्टर्स, पोडियाट्रिस्ट, और उसी दिन स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता शामिल हैं सर्जरी केंद्र।
स्वास्थ्य बीमा कंपनियां चाहती हैं कि आप अपने नेटवर्क में प्रदाताओं का उपयोग दो मुख्य कारणों से करें:
- इन प्रदाताओं ने स्वास्थ्य योजना के गुणवत्ता मानकों को पूरा किया है।
- वे योजना के नेटवर्क का हिस्सा होने के द्वारा प्राप्त रोगी की मात्रा के लिए व्यापार में, अपनी सेवाओं के लिए एक बातचीत की छूट दर को स्वीकार करने के लिए सहमत हो गए हैं।
क्यों आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क मामले
जब आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से अपनी देखभाल प्राप्त करते हैं, तो आपकी तुलना में इन-नेटवर्क प्रदाता से अपनी देखभाल प्राप्त करने पर आप कम कॉप्स और सिक्के का भुगतान करेंगे। निचला स्तर।
वास्तव में, एचएमओ और ईपीओ आमतौर पर किसी भी देखभाल के लिए भुगतान नहीं करते हैं जो आपको एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से प्राप्त होता है जब तक कि यह एक आपातकालीन स्थिति नहीं है। और यहां तक कि कम प्रतिबंधात्मक पीपीओ- जो आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए भुगतान करते हैं - आमतौर पर आपको नेटवर्क प्रदाताओं के लिए 50% या 30% के लिए 30% के लिए अनुकूलता देने की आवश्यकता होती है, जो कि आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं के लिए 50% या 60% के लिए होती है। और जब वे नेटवर्क से बाहर जाते हैं तो उनके पास अधिक डिडक्टिबल्स और आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम होते हैं। कुछ मामलों में, यदि आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता देखते हैं, तो वे आउट-ऑफ-पॉकेट लागत को सीमित नहीं करते हैं (एसीए को आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों को सीमित करने के लिए गैर-दादा स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है , लेकिन केवल इन-नेटवर्क; इस पर कोई प्रतिबंध नहीं है कि यदि आप नेटवर्क से बाहर जाते हैं, तो उच्च-आउट-पॉकेट लागत कितनी हो सकती है।
इन-नेटवर्क प्रदाता सीधे आपकी स्वास्थ्य योजना का बिल देगा, सेवाओं के समय आपसे केवल कोपे या कटौती योग्य राशि का संग्रह करेगा (सिक्के के लिए, जो कुल राशि का एक प्रतिशत है - बल्कि एक फ्लैट दर जैसे कि कोपे और घटाया - आमतौर पर प्रदाता से बीमा को बिल देने के लिए कहना बेहतर होता है, और फिर आपका बिल निर्धारित दर के आधार पर निर्धारित किया जाएगा कि वाहक प्रदाता के पास है)।
हालाँकि, एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपके लिए बीमा दावा दायर नहीं कर सकता है। वास्तव में, कई लोगों को यह आवश्यकता होती है कि आप पूरे बिल का भुगतान स्वयं करें और फिर अपनी बीमा कंपनी के साथ दावा प्रस्तुत करें ताकि बीमा कंपनी आपको भुगतान कर सके। वह आपसे बहुत अधिक धन है, और यदि दावे के साथ कोई समस्या है, तो आप वही हैं, जिसने पैसे खो दिए हैं।
एक नेटवर्क प्रदाता को आपको बिल-बैलेंस करने की अनुमति नहीं है। उन्हें अनुबंधित दर को स्वीकार करना चाहिए - जिसमें आपके कटौती योग्य, कोप और / या सिक्के के साथ-साथ दावे का हिस्सा भी शामिल होगा, यदि कोई हो, जिसे आपका बीमाकर्ता भुगतान करता है - पूर्ण रूप से भुगतान के रूप में या वे अपने अनुबंध के उल्लंघन में होंगे आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के साथ।
लेकिन चूंकि नेटवर्क प्रदाताओं का आपकी बीमा कंपनी के साथ कोई अनुबंध नहीं है, इसलिए वे नियम उन पर लागू नहीं होते हैं। सामान्य तौर पर, एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपसे अपनी बिल की दर जो भी हो, चाहे आपके स्वास्थ्य बीमा कंपनी का कहना है कि उस सेवा के लिए एक उचित और प्रथागत शुल्क है। चूंकि आपकी बीमा कंपनी केवल उचित और प्रथागत शुल्क का एक प्रतिशत का भुगतान करेगी (यह मानते हुए कि आपकी योजना में नेटवर्क की देखभाल शामिल है - कई नहीं), आप बिल के बाकी हिस्सों के लिए हुक पर होंगे नेटवर्क प्रदाता इस प्रकार, एक इन-नेटवर्क प्रदाता आमतौर पर सबसे अच्छा विकल्प होता है।
प्रदाता नेटवर्क एसीए के तहत परिवर्तन
अफोर्डेबल केयर एक्ट के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है कि वे एक ही कॉस्ट-शेयरिंग के साथ आउट-ऑफ-नेटवर्क आपातकालीन सेवाओं को कवर करें, जो प्रदाता प्रदाता नेटवर्क में होते थे। वैसा ही होगा जैसा कि यदि आप नेटवर्क में आपातकालीन देखभाल प्राप्त करते हैं तो वे करते हैं।
लेकिन कोई संघीय आवश्यकता नहीं है कि आउट-ऑफ-द-नेटवर्क आपातकालीन कक्ष आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क-स्तर के भुगतान को पूर्ण-भुगतान के रूप में स्वीकार करता है। इसका मतलब है कि अस्पताल और आपातकालीन कक्ष के डॉक्टरों को आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क-स्तरीय भुगतान द्वारा भुगतान नहीं की गई आपातकालीन देखभाल के हिस्से के लिए अभी भी आपको बिल को संतुलित करने की अनुमति है (आप देख सकते हैं कि यह कैसे हो सकता है, जब आप उस पर विचार करते हैं स्वास्थ्य योजनाएँ अपने इन-नेटवर्क अस्पतालों के साथ कम शुल्क पर बातचीत करती हैं, और एक आउट-ऑफ-नेटवर्क अस्पताल उन निचले शुल्कों को पर्याप्त नहीं मान सकता है)। इसे "सरप्राइज बैलेंस बिलिंग" के रूप में जाना जाता है, क्योंकि चिकित्सा उपचार की आपातकालीन प्रकृति ने रोगी को पहले से सक्रिय रूप से निर्धारित करने से रोक दिया था कि क्या उनकी देखभाल में सभी प्रतिभागी नेटवर्क में थे।
कई राज्यों ने कानूनों और नियमों के साथ आश्चर्यचकित शेष बिलिंग को संबोधित करने के लिए कदम उठाए हैं, जो विभिन्न प्रावधानों के लिए विकल्प हैं जो रोगी को इस तरह की स्थितियों में हानिरहित रखते हैं। ये राज्य-आधारित नियम यह सुनिश्चित करने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं कि मरीजों को केवल आपातकालीन स्थितियों में अपने नियमित रूप से नेटवर्क-कॉस्ट-शेयरिंग राशि का भुगतान करना होगा, भले ही उनकी देखभाल नेटवर्क के बाहर प्रदान की गई हो। भुगतान राशि कैसे निर्धारित की जानी चाहिए, इस बारे में नियम अलग-अलग हैं, लेकिन यह बीमाकर्ता और चिकित्सा प्रदाताओं के बीच काम किया जाता है, बिना मरीज को बीच में पकड़े हुए।
लेकिन राष्ट्रव्यापी स्तर पर समान उपभोक्ता संरक्षण बनाने के संघीय प्रयास इस प्रकार सफल नहीं हुए हैं। इसलिए जिन राज्यों में रहने वाले लोगों ने इस मुद्दे को संबोधित नहीं किया है, उनके स्वास्थ्य योजना प्रदाता के नेटवर्क के बाहर आपातकालीन देखभाल प्राप्त करने पर अभी भी आश्चर्यचकित शेष बिलिंग का खतरा है।
व्यक्तिगत बाजार में (स्वास्थ्य बीमा जो आप अपने लिए खरीदते हैं, नियोक्ता या मेडिकेयर या मेडिकेड जैसे सरकारी कार्यक्रम से प्राप्त करने के बजाय), प्रदाता नेटवर्क पिछले कुछ वर्षों में संकुचित हो गए हैं। इसके कई कारण हैं, जिनमें शामिल हैं:
- स्वास्थ्य बीमा वाहक ने उन प्रदाताओं की तलाश करने पर ध्यान केंद्रित किया है जो सर्वोत्तम मूल्य प्रदान करते हैं।
- छोटे नेटवर्क वाहक को मूल्य निर्धारण के मामले में अधिक सौदेबाजी की शक्ति देते हैं।
- ब्रॉड-नेटवर्क पीपीओ योजनाएं बीमार रोगियों को आकर्षित करने के लिए होती हैं, और परिणामस्वरूप दावों की लागत अधिक होती है।
- गेटकीपर आवश्यकताओं के साथ HMOs बीमा कंपनियों को लागत कम रखने में मदद करते हैं, PPOs के विपरीत जहां मरीज सीधे उच्च लागत वाले विशेषज्ञ के पास जाने का विकल्प चुन सकते हैं।
व्यक्तिगत बाजार में बीमा वाहक अब पहले से मौजूद स्थितियों वाले लोगों को कवरेज से इनकार करने के लिए चिकित्सा हामीदारी का उपयोग नहीं कर सकते हैं। और एसीए के आवश्यक स्वास्थ्य लाभ की आवश्यकताओं के लिए उन्हें जो कवरेज प्रदान करना चाहिए, वह काफी समान और व्यापक है। एसीए की चिकित्सा हानि अनुपात आवश्यकताओं के लिए धन्यवाद, वे प्रशासनिक लागतों पर खर्च किए जा सकने वाले प्रीमियम डॉलर के प्रतिशत के संदर्भ में भी सीमित हैं।
यह सब उन्हें कीमत पर प्रतिस्पर्धा के लिए कम विकल्पों के साथ छोड़ दिया है। एक एवेन्यू जो उनके पास अभी भी है वह अधिक महंगा व्यापक नेटवर्क पीपीओ योजनाओं से संकीर्ण नेटवर्क एचएमओ और ईपीओ पर स्विच कर रहा है। यह पिछले कुछ वर्षों में कई राज्यों में एक प्रवृत्ति रही है, और कुछ राज्यों में व्यक्तिगत बाजार में पीपीओ योजनाओं की पेशकश करने वाले कोई भी प्रमुख वाहक नहीं हैं। स्वस्थ एनरोलियों के लिए, यह आमतौर पर एक समस्या नहीं है, क्योंकि वे मौजूदा प्रदाताओं की एक व्यापक सूची नहीं रखते हैं, जिनका वे उपयोग करते रहना चाहते हैं। लेकिन व्यापक नेटवर्क पीपीओ उच्च प्रीमियम के बावजूद, बीमार एनरोलियों के लिए अपील करते हैं - क्योंकि वे विशेषज्ञों और चिकित्सा सुविधाओं की एक विस्तृत श्रृंखला तक पहुंच की अनुमति देते हैं। चूंकि स्वास्थ्य योजनाएं अब तक कवरेज से इनकार करके बीमार एनरॉलियों के खिलाफ भेदभाव नहीं कर सकती हैं, इसलिए कई वाहकों ने इसके बजाय अपने नेटवर्क को सीमित करने का विकल्प चुना है।
कुछ राज्यों में, मरीजों के लिए कम लागत-शेयरिंग के साथ टियर नेटवर्क उपलब्ध हैं, जो वाहक के पसंदीदा टियर में प्रदाताओं का उपयोग करते हैं।
इस सबका मतलब है कि अपने स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क के विवरण की समीक्षा करना पहले से कहीं अधिक महत्वपूर्ण है, अधिमानतः इससे पहले कि आपको अपने कवरेज का उपयोग करने की आवश्यकता हो। सुनिश्चित करें कि आप समझते हैं कि आपकी योजना आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल को कवर करेगी (कई नहीं) और यदि वे करेंगे, तो यह आपको कितना खर्च करेगा। इसमें चिकित्सा प्रदाता के साथ-साथ आपके बीमाकर्ता के साथ बात करना शामिल है, क्योंकि आपका बीमाकर्ता केवल अपनी उचित और प्रथागत मात्रा प्रदान करने में सक्षम होगा और उस हिस्से को वे आपकी योजना की शर्तों के तहत भुगतान करेंगे, लेकिन बैलेंस बिलिंग आपके आउट को धक्का दे सकती है- जेब अधिक खर्च होती है सुनिश्चित करें कि आप जानते हैं कि किसी विशेषज्ञ को देखने से पहले आपकी योजना के लिए आपको अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल प्राप्त करना होगा या किन सेवाओं के लिए पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता है। जितना अधिक आप अपनी योजना के नेटवर्क के बारे में जानते हैं, उतना कम तनावपूर्ण होगा जब आपको अंततः एक महत्वपूर्ण चिकित्सा दावे के लिए अपने कवरेज का उपयोग करने की आवश्यकता होगी।