सस्ती देखभाल अधिनियम से पहले, अधिकांश राज्यों में संचालित उच्च-जोखिम वाले पूल, ऐसे लोगों को कवरेज प्रदान करते थे जो अपने चिकित्सा इतिहास के कारण स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करने में असमर्थ थे। एसीए के तहत, व्यक्तिगत बाजार के बीमाकर्ताओं को अब चिकित्सा हामीदारी का उपयोग करने की अनुमति नहीं है, इसलिए लोगों को उनकी पूर्व-मौजूदा स्थितियों के कारण अस्वीकार नहीं किया जा सकता है। नतीजतन, उच्च-जोखिम वाले पूलों की आवश्यकता एक बार की तुलना में बहुत कम दबाव वाली थी, हालांकि कई राज्य हैं जहां उच्च-जोखिम वाले पूल अभी भी कुछ मेडिकेयर लाभार्थियों के लिए महत्वपूर्ण पूरक कवरेज प्रदान करते हैं।
फर्टिग / गेटी इमेजेजपूर्व-मौजूदा स्थितियां: एक नज़र वापस
अधिकांश अमेरिकियों को अपने नियोक्ता या मेडिकिड, मेडिकेयर और सीआईपी जैसे सरकारी कार्यक्रम के माध्यम से अपना स्वास्थ्य बीमा मिलता है।
लेकिन 2019 तक, लगभग 12 मिलियन लोगों ने व्यक्तिगत बीमा बाजार में अपने स्वयं के स्वास्थ्य बीमा को खरीदा, जिसमें स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंजों में खरीदी गई योजनाओं के साथ-साथ उन योजनाओं की भी योजना है, जो लोग सीधे बीमा कंपनियों से खरीदते हैं। कई कारणों से अपने स्वयं के कवरेज खरीदने की जरूरत है। कुछ स्व-नियोजित हैं, कुछ मेडिकेयर पात्रता से पहले सेवानिवृत्त हुए हैं, कुछ एक छोटे व्यवसाय द्वारा नियोजित हैं जो नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा की पेशकश नहीं करते हैं।
अफोर्डेबल केयर एक्ट से पहले, अपने स्वास्थ्य बीमा खरीदने वाले लोगों को वही गारंटीड-इश्यू प्रावधान नहीं मिलते थे, जो किसी नियोक्ता या सरकार द्वारा संचालित कार्यक्रम से प्राप्त होते हैं। HIPAA नियम, 1980 के दशक में लागू किए गए, यह सुनिश्चित किया कि एक व्यक्ति चिकित्सा इतिहास की परवाह किए बिना एक नियोक्ता-प्रायोजित योजना से दूसरे में स्विच कर सकता है। जब लोगों ने अपने दम पर कवरेज खरीदा, तो सभी पांच राज्यों में बीमाकर्ता यह निर्धारित करने के लिए चिकित्सा हामीदारी का उपयोग कर सकते थे कि क्या आवेदक कवरेज के लिए योग्य था - और यदि हां, तो किस कीमत पर।
इसलिए यदि कोई आवेदक स्वस्थ था, तो व्यक्तिगत बाजार कवरेज प्राप्त करना एक सीधे-आगे की प्रक्रिया थी। लेकिन महत्वपूर्ण पूर्व-मौजूदा स्थितियों वाले आवेदकों के लिए, यह बहुत अधिक जटिल था। कुछ शर्तों, जैसे कि एमएस, आक्रामक कैंसर, हेमोफिलिया, क्रोहन रोग, और यहां तक कि महत्वपूर्ण मोटापा के परिणामस्वरूप प्रत्येक व्यक्तिगत बाजार बीमाकर्ता द्वारा अस्वीकार कर दिया जाएगा। इसलिए पहले से मौजूद परिस्थितियों वाले लोग अक्सर खुद को एक नौकरी से बंधे पाते हैं। स्वास्थ्य बीमा की पेशकश की, और एक छोटे नियोक्ता के लिए उद्यमशीलता का रास्ता या काम करने में असमर्थ है जो स्वास्थ्य बीमा की पेशकश नहीं करता था।
उच्च जोखिम वाले पूल
राज्यों ने इस समस्या के समाधान के रूप में, ज्यादातर 1980 और 90 के दशक में उच्च-जोखिम वाले पूल बनाए। वे परिपूर्ण से बहुत दूर थे, लेकिन निश्चित रूप से कुछ भी नहीं से बेहतर था। जब ACA पर बहस हो रही थी, तब तक 35 राज्यों ने स्वास्थ्य से संबंधित मुद्दों के कारण निजी बीमाकर्ताओं द्वारा कवरेज से वंचित रह गए (या अधिक कीमत पर या विशिष्ट पूर्व-मौजूदा हालत बहिष्करण सवारों के साथ एक योजना की पेशकश) निवासियों के लिए विशेष कार्यक्रम बनाए थे। ये उच्च जोखिम वाले पूल यह सुनिश्चित करने के लिए बनाए गए थे कि व्यक्ति अपनी स्वास्थ्य स्थिति की परवाह किए बिना स्वास्थ्य योजना में नामांकन कर पाएंगे।
लेकिन मूल्य निर्धारण और योजना की उपलब्धता के संदर्भ में विशिष्टता एक राज्य से दूसरे राज्य में भिन्न होती है।
उच्च जोखिम वाली स्वास्थ्य योजनाएं किसी राज्य के संचालन के लिए बहुत महंगी थीं। उस वजह से, उच्च-जोखिम वाले पूलों ने आमतौर पर प्रीमियम का भुगतान किया जो निजी व्यक्तिगत बाजार में बेची जाने वाली तुलनीय नीति की औसत लागत से काफी ऊपर थे (आमतौर पर एक निजी योजना की लागत का 125% से 200%)। राज्य को राज्य राजस्व के माध्यम से लागत का एक महत्वपूर्ण हिस्सा भी कवर करना होगा और राज्य के भीतर निजी योजनाओं की पेशकश करने वाली स्वास्थ्य बीमा कंपनियों पर आकलन करना होगा।
आमतौर पर, उच्च जोखिम वाले पूल ने राज्य और एक या अधिक निजी स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के बीच अनुबंध के माध्यम से दो से आठ स्वास्थ्य योजनाओं की पेशकश की। तो सदस्य आईडी कार्ड और योजना नेटवर्क में एक प्रसिद्ध निजी बीमा कंपनी का नाम शामिल हो सकता है, भले ही यह योजना राज्य द्वारा चलाई जा रही थी और इसमें ऐसे नियम थे जो निजी बीमा बाजार के समान नहीं थे।
मासिक प्रीमियम के अलावा, उच्च-जोखिम वाले पूल को आउट-ऑफ-पॉकेट खर्चों, जैसे कि वार्षिक कटौती, कॉपीराइट, और सह-बीमा शामिल करने के लिए डिज़ाइन किया गया था। कुछ राज्यों में, उच्च-जोखिम वाले पूल के तहत डिडक्टिबल्स और आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च विशेष रूप से उच्च थे।
हाई-रिस्क पूल और ए.सी.ए.
चिकित्सा इतिहास की परवाह किए बिना, सभी आवेदकों (खुले नामांकन या एक विशेष नामांकन अवधि के दौरान) को स्वीकार करने के लिए व्यक्तिगत रूप से बाजार के स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं की आवश्यकता के द्वारा एसीए ने उच्च जोखिम वाले पूल की आवश्यकता को समाप्त कर दिया।
ACA को 2010 में लागू किया गया था, लेकिन बीमाकर्ताओं को मेडिकल अंडरराइटिंग का उपयोग बंद करने के लिए आवश्यक प्रावधानों का 2014 तक कोई असर नहीं हुआ। इसलिए अंतरिम के लिए, ACA ने अपना उच्च-जोखिम वाला पूल बनाया, जिसे पहले से मौजूद शर्त बीमा योजना के रूप में जाना जाता था ( पीसीआईपी), जिसने 2014 से पहले कवरेज प्राप्त करने के लिए पूर्व-मौजूदा स्थितियों वाले लोगों को अनुमति दी थी। हर राज्य में निजी स्वास्थ्य योजनाओं के माध्यम से गारंटी-इश्यू व्यक्तिगत कवरेज उपलब्ध होने के बाद, 2014 की शुरुआत में पीसीआईपी कवरेज समाप्त हो गया।
अफोर्डेबल केयर एक्ट से पहले संचालित होने वाले अधिकांश राज्य के उच्च जोखिम वाले पूलों का संचालन अब बंद हो गया है, ताकि निवासी निजी योजनाओं के तहत कवरेज प्राप्त कर सकें। लेकिन कुछ उच्च जोखिम वाले पूल चालू रहे।
इसका एक महत्वपूर्ण कारण? मेडिगैप प्लान (मेडिकेयर सप्लीमेंट प्लान) ज्यादातर राज्यों में किसी व्यक्ति की शुरुआती छह महीने की नामांकन विंडो बंद होने के बाद गारंटी-इश्यू नहीं होते हैं। इसलिए यदि कोई व्यक्ति मेडिकेयर में दाखिला लेता है, लेकिन मेडिगैप नहीं, और फिर कुछ साल बाद मेडिगैप प्लान प्राप्त करना चाहता है, तो ज्यादातर राज्यों में बीमाकर्ता पात्रता और मूल्य निर्धारण निर्धारित करने के लिए मेडिकल अंडरराइटिंग का उपयोग कर सकते हैं।
इसके अलावा, संघीय कानून को मेडिगाप बीमाकर्ताओं की पेशकश करने की आवश्यकता नहीं हैकोईमेडिकेयर लाभार्थियों के लिए गारंटीकृत-जारी कवरेज, जो 65 वर्ष से कम आयु के हैं और एक विकलांगता के कारण मेडिकेयर के लिए पात्र हैं (मेडिकेयर के साथ 60 मिलियन से अधिक लोगों के लिए यह लगभग 16% है)। अधिकांश राज्यों ने मेडिगैप बीमाकर्ताओं की आवश्यकता वाले नियमों को लागू किया है। मेडिकेयर लाभार्थियों के लिए गारंटी-जारी आधार पर कम से कम कुछ योजनाओं की पेशकश करने के लिए जो 65 वर्ष से कम आयु के हैं। लेकिन कई राज्य अपने प्री-एसीए उच्च जोखिम वाले पूलों पर भरोसा करते हैं जो उन लोगों को मेडिकेयर अनुपूरक कवरेज की पेशकश करते हैं जो योग्य नहीं हैं। पहले से मौजूद परिस्थितियों के कारण निजी बाजार में मेडिगैप योजना। उनमें अलास्का, आयोवा, नेब्रास्का, न्यू मैक्सिको, नॉर्थ डकोटा, साउथ कैरोलिना, वाशिंगटन और व्योमिंग शामिल हैं। इनमें से प्रत्येक राज्य में, कम से कम एक निजी मेडिगैप बीमाकर्ता विकलांग मेडिकेयर लाभार्थियों को मेडिगैप योजनाओं में भर्ती करने की अनुमति देता है, लेकिन राज्य का उच्च जोखिम वाला पूल एक अतिरिक्त विकल्प प्रदान करता है। चिकित्सा कवरेज के पूरक के लिए उच्च जोखिम वाले पूल कवरेज के लिए मासिक प्रीमियम उन आठ राज्यों में काफी भिन्न होता है।