फ्रैंक और हेलेना / गेटी इमेजेज़
मेडिकेयर और कई स्वास्थ्य बीमा कंपनियां डीआरजी, या नैदानिक संबंधित समूहों का उपयोग करके अस्पतालों का भुगतान करती हैं। इसका मतलब यह है कि अस्पताल को भर्ती मरीज के निदान और रोग का पता लगाने के बजाय भुगतान किया जाता है, न कि इस बात पर आधारित कि वास्तव में अस्पताल के रोगी की देखभाल करने में क्या खर्च होता है।
फ्रैंक और हेलेना / गेटी इमेजेज़यदि कोई अस्पताल उस बीमारी के लिए डीआरजी भुगतान से कम पैसा खर्च करते हुए किसी मरीज का इलाज कर सकता है, तो अस्पताल लाभ कमाता है। यदि, अस्पताल में भर्ती मरीज का इलाज करते समय, अस्पताल DRG भुगतान से अधिक पैसा खर्च करता है, तो अस्पताल उस रोगी के अस्पताल में भर्ती होने पर पैसे खो देगा। इसका मतलब अस्पताल में भर्ती मरीजों की कुशल देखभाल को प्रोत्साहित करके स्वास्थ्य देखभाल की लागत को नियंत्रित करना है।
क्यों आपको परवाह करनी चाहिए कि डीआरजी कैसे निर्धारित किया जाता है
यदि आप एक मरीज हैं, तो आपके डीआरजी असाइनमेंट को प्रभावित करने वाले कारकों की मूल बातें समझने से आपको अपने अस्पताल के बिल को समझने में मदद मिल सकती है कि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी या मेडिकेयर किसके लिए भुगतान कर रही है, या आपको एक विशेष डीआरजी क्यों सौंपा गया है।
यदि आप एक रोगी के बजाय एक चिकित्सक हैं, तो DRG असाइन करने की प्रक्रिया को समझने से आपको यह समझने में मदद मिल सकती है कि मेडिकल रिकॉर्ड में आपके दस्तावेज़ DRG पर क्या प्रभाव डालते हैं और मेडिकेयर किसी दिए गए मरीज के अस्पताल में भर्ती होने पर प्रतिपूर्ति करेगा। यह आपको यह समझने में भी मदद करेगा कि कोडर्स और अनुपालन कर्मी आपसे वे प्रश्न क्यों पूछते हैं।
DRG के निर्धारण के लिए कदम
यह अस्पताल में भर्ती मरीज के डीआरजी को निर्धारित करने के लिए अस्पताल के कोडर उपयोगों के आधारभूत चरणों का एक सरलीकृत रन-डाउन है। यह नहीं हैठीक ठीककोडर यह कैसे करता है; वास्तविक दुनिया में, कोडर्स को सॉफ्टवेयर से बहुत मदद मिलती है।
- रोगी के प्रवेश के लिए मुख्य निदान का निर्धारण करें।
- निर्धारित करें कि क्या कोई सर्जिकल प्रक्रिया थी या नहीं।
- निर्धारित करें कि क्या कोई माध्यमिक निदान था जिसे कोमोरिडिटी माना जाएगा या जटिलताओं का कारण बन सकता है। एक कोमोरिड स्थिति एक अतिरिक्त चिकित्सा समस्या है जो मुख्य चिकित्सा समस्या के रूप में एक ही समय में हो रही है। यह एक संबंधित समस्या हो सकती है, या पूरी तरह से असंबंधित हो सकती है।
डीआरजी रोगी की स्वास्थ्य देखभाल की जरूरतों से जुड़ी विभिन्न बारीकियों को भी प्रतिबिंबित करेगा, जिसमें स्थिति की गंभीरता, रोग का निदान, उपचार कितना कठिन या गहन है, और रोगी के इलाज के लिए आवश्यक संसाधन भी शामिल हैं।
एक उदाहरण
बता दें कि बुजुर्ग गोमेज़ अस्पताल में एक टूटी हुई महिला की गर्दन के साथ आती हैं, जिन्हें आमतौर पर टूटे हुए कूल्हे के रूप में जाना जाता है। उसे सर्जरी की आवश्यकता है और कुल हिप प्रतिस्थापन से गुजरना पड़ता है। जब वह अपने कूल्हे की सर्जरी से उबरने लगी, तो उसकी पुरानी दिल की समस्या भड़क गई और उसने तीव्र सिस्टोलिक कंजेस्टिव दिल की विफलता विकसित की। आखिरकार, उसके चिकित्सकों को श्रीमती गोमेज़ की दिल की विफलता नियंत्रण में है, वह अच्छी तरह से ठीक हो रही है, और उसे घर वापस जाने से पहले गहन शारीरिक चिकित्सा के लिए एक इन-पेशेंट पुनर्वसन सुविधा का निर्वहन किया जाता है।
श्रीमती गोमेज़ का प्रमुख निदान फीमर की गर्दन का फ्रैक्चर होगा। उसकी शल्य प्रक्रिया उसके प्रमुख निदान से संबंधित है और कुल हिप रिप्लेसमेंट है। इसके अतिरिक्त, उसकी एक प्रमुख कोमॉबिड स्थिति है: तीव्र सिस्टोलिक कंजेस्टिव दिल की विफलता।
जब कोडर इस सारी जानकारी को सॉफ्टवेयर में प्लग करता है, तो सॉफ्टवेयर 469 के DRG को थूक देगा, जिसका शीर्षक है "मेजर जॉइंट रिप्लेसमेंट या MCC के साथ लोअर एक्स्ट्रीमिटी का रीटैचमेंट।" "एमसीसी" का अर्थ "प्रमुख जटिलता या हास्यबोध" है और यह इस मामले में लागू होता है क्योंकि श्रीमती गोमेज़ ने अपने अस्पताल में रहने के दौरान हृदय संबंधी समस्याओं का अनुभव किया था।
चरण 1 के बारे में अधिक जानकारी: प्रधान निदान
DRG असाइन करने का सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा सही प्रिंसिपल डायग्नोसिस है। यह सरल लगता है, लेकिन कठिन हो सकता है, खासकर जब एक मरीज को एक ही समय में कई अलग-अलग चिकित्सा समस्याएं होती हैं। मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज सेंटर (CMS) के अनुसार, "मुख्य निदान प्रवेश के लिए मुख्य रूप से जिम्मेदार होने के लिए अध्ययन के बाद स्थापित की गई स्थिति है।"
प्रिंसिपल डायग्नोसिस एक ऐसी समस्या होनी चाहिए जो उस समय मौजूद थी जब आप अस्पताल में भर्ती थे; यह ऐसा कुछ नहीं हो सकता जो आपके प्रवेश के बाद विकसित हुआ हो। यह कभी कभी अपने चिकित्सक से मुश्किल हो सकता हैवास्तव में क्या गलत है पता नहीं हैआपके साथ जब आप अस्पताल में भर्ती हैं। उदाहरण के लिए, हो सकता है कि आप पेट दर्द के साथ अस्पताल में भर्ती हुए हों, लेकिन डॉक्टर यह नहीं जानते कि दर्द किस कारण से होता है। यह निर्धारित करने में उसे थोड़ा समय लगता है कि आपको पेट का कैंसर है और पेट का कैंसर आपके दर्द का कारण है। चूंकि बृहदान्त्र कैंसर प्रवेश पर मौजूद था, भले ही चिकित्सक को यह नहीं पता था कि जब आपको भर्ती कराया गया था तो दर्द क्या था, तो बृहदान्त्र कैंसर को आपके प्रमुख निदान के रूप में सौंपा जा सकता है।
चरण 2 के बारे में अधिक जानकारी: सर्जिकल प्रक्रिया
हालांकि यह कटौती और सूखा लगता है, जैसे स्वास्थ्य बीमा और मेडिकेयर के बारे में अधिकांश बातें, यह नहीं है। ऐसे कुछ नियम हैं जो निर्धारित करते हैं कि क्या और कैसे एक सर्जिकल प्रक्रिया DRG को प्रभावित करती है।
सबसे पहले, मेडिकेयर डीआरजी को निर्दिष्ट करने के प्रयोजनों के लिए एक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के रूप में गिना जाता है, और एक शल्य प्रक्रिया के रूप में क्या मायने नहीं रखता है। मरीज को सर्जिकल प्रक्रियाओं की तरह लगने वाली कुछ चीजें वास्तव में आपके डीआरजी को असाइन करते समय एक सर्जिकल प्रक्रिया के रूप में गिनी जाती हैं।
दूसरा, यह जानना महत्वपूर्ण है कि प्रश्न में सर्जिकल प्रक्रिया मुख्य निदान श्रेणी में प्रमुख निदान के रूप में है या नहीं। प्रत्येक प्रमुख निदान एक प्रमुख नैदानिक श्रेणी का हिस्सा है, जो मोटे तौर पर शरीर प्रणालियों पर आधारित है। यदि मेडिकेयर आपकी सर्जिकल प्रक्रिया को आपके प्रमुख निदान के रूप में उसी प्रमुख नैदानिक श्रेणी में मानता है, तो आपका डीआरजी इससे भिन्न होगा यदि मेडिकेयर आपकी सर्जिकल प्रक्रिया को आपके प्रमुख निदान से असंबंधित मानता है। श्रीमती गोमेज़ के साथ उपरोक्त उदाहरण में, मेडिकेयर हिप रिप्लेसमेंट सर्जरी और खंडित कूल्हे को एक ही प्रमुख निदान श्रेणी में मानता है।
चरण 3 के बारे में अधिक जानकारी: कोमॉर्बिड स्थितियां और जटिलताएं
चूंकि यह श्रीमती गोमेज़ जैसे रोगी की देखभाल के लिए अधिक संसाधनों और संभावित लागतों का उपयोग करता है, जिनके पास एक टूटे हुए कूल्हे और किसी अन्य समस्या के साथ रोगी की देखभाल करने की तुलना में एक टूटी हुई कूल्हे और तीव्र कंजेस्टिव हार्ट विफलता है, कई डीआरजी इसे लेते हैं खाते में।
कॉमरेडिटी एक ऐसी स्थिति है जो प्रवेश से पहले अस्तित्व में है, और एक जटिलता किसी भी स्थिति है जो प्रवेश के बाद हुई है, जरूरी नहीं कि देखभाल की जटिलता हो। मेडिकेयर यहां तक कि तीव्र कॉंजेस्टिव दिल की विफलता या सेप्सिस जैसी प्रमुख कोमोरिड स्थितियों के बीच अंतर करता है, और ऐसा नहीं है। -मेजर कोमॉर्बिड स्थिति जैसे क्रोनिक सीओपीडी की तीव्र भड़क। इसका कारण यह है कि प्रमुख कोमॉर्बिड स्थितियों को इलाज के लिए अधिक संसाधनों की आवश्यकता होती है, न कि प्रमुख-प्रमुख कोमॉबिड स्थितियों से। इस तरह के मामलों में, तीन अलग-अलग DRG हो सकते हैं, जिन्हें DRG triplet के रूप में जाना जाता है:
- किसी भी comorbid शर्तों या जटिलताओं के बिना प्रमुख निदान के लिए एक कम भुगतान करने वाला DRG।
- एक प्रमुख-भुगतान निदान के लिए एक मध्यम-भुगतान वाली डीआरजी, जो एक प्रमुख-तथाकथित कॉमरॉबिड स्थिति के साथ है। यह एक CC या एक comorbid स्थिति के साथ DRG के रूप में जाना जाता है।
- एक प्रमुख comorbid स्थिति के साथ प्रमुख निदान के लिए एक उच्च-भुगतान करने वाला DRG, जिसे MCC या MCC की मुख्य comorbid स्थिति के साथ DRG के रूप में जाना जाता है।
यदि आप एक चिकित्सक को कोडर या अनुपालन विभाग से प्रश्न प्राप्त कर रहे हैं, तो इनमें से कई प्रश्न यह निर्धारित करने के उद्देश्य से होंगे कि क्या मरीज को उसके इलाज के अलावा उसके सीसी या एमसीसी के लिए इलाज किया जा रहा है या नहीं। निदान।
यदि आप अपने बिल को देख रहे हैं या लाभों की व्याख्या कर रहे हैं और आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी DRG भुगतान प्रणाली के आधार पर अस्पताल में भर्ती होने के लिए भुगतान करती है, तो आप इसे उस DRG के शीर्षक में परिलक्षित देखेंगे जो आपको सौंपा गया था। डीआरजी शीर्षक जिसमें "एमसीसी के साथ" या "सीसी के साथ" शामिल है, का अर्थ है कि आपके द्वारा भर्ती किए गए प्रमुख निदान के उपचार के अलावा, अस्पताल ने आपके संसाधनों का उपयोग आपके अस्पताल में भर्ती होने के दौरान एक हास्यप्रद स्थिति का इलाज करने के लिए भी किया था। कोमॉर्बिड स्थिति की संभावना बढ़ जाती है कि अस्पताल को आपके इलाज के लिए संसाधनों का उपयोग करना पड़ता है, यही कारण है कि अस्पताल को भुगतान किया गया था जितना कि वे केवल एक ही निदान और कोई कोमोरिड स्थिति नहीं होने पर प्राप्त करेंगे।
