लाभों की व्याख्या (ईओबी) एक ऐसा प्रपत्र या दस्तावेज है जो आपके स्वास्थ्य सेवा होने के बाद आपकी बीमा कंपनी द्वारा आपको भेजा जा सकता है और आपके बीमाकर्ता को दावा प्रस्तुत किया गया था। [यदि आप मूल मेडिकेयर में नामांकित हैं, तो आपको इसके बजाय मेडिकेयर सारांश नोटिस प्राप्त होगा, जो एक ईओबी के समान नहीं बल्कि समान है। हालाँकि, यदि आपके पास मेडिकेयर पार्ट डी प्लान या मेडिकेयर एडवांटेज कवरेज है, तो वे ईओबी भेज देंगे।]
परिस्थितियों के आधार पर, आपके बीमाकर्ता ने कुछ या सभी शुल्कों (नेटवर्क-बातचीत छूट के बाद) का भुगतान किया हो सकता है या नहीं किया हो सकता है, और आप आरोपों के एक हिस्से के लिए बिल प्राप्त कर सकते हैं या नहीं भी कर सकते हैं। आपके ईओबी को स्पष्ट रूप से इस सब को संप्रेषित करना चाहिए, लेकिन कभी-कभी यह जानकारी भारी लग सकती है और यह ईओबी को केवल एक ड्रॉअर में देखे बिना लुभाना है, खासकर यदि आप एक जटिल चिकित्सा स्थिति से निपट रहे हैं जिसमें आप कई ईओबी प्राप्त कर रहे हैं ।
लेकिन आपका ईओबी आपके मेडिकल बिलिंग इतिहास में एक खिड़की है। यह सुनिश्चित करने के लिए सावधानीपूर्वक समीक्षा करें कि आपको वास्तव में ऐसी सेवाएँ प्राप्त हुई हैं जिनके लिए दावा प्रस्तुत किया गया था, आपके डॉक्टर को प्राप्त राशि और बिल का आपका हिस्सा सही है, और यह कि आपका निदान और प्रक्रिया सही ढंग से सूचीबद्ध और कोडित है।
डॉक्टरों के कार्यालय, अस्पताल और चिकित्सा बिलिंग कंपनियां कभी-कभी बिलिंग त्रुटियां करती हैं। ऐसी गलतियों से कष्टप्रद और संभावित रूप से गंभीर, दीर्घकालिक वित्तीय परिणाम हो सकते हैं। एक ईओबी भी मेडिकल बिलिंग धोखाधड़ी का सुराग हो सकता है। आपकी बीमा कंपनी आपकी ओर से बिल की गई सेवाओं के लिए भुगतान कर सकती है जो आपको नहीं मिली थी।
टेरी वाइन / गेटी इमेजेज़उदाहरण
डबल बिलिंग
मैरी जे ने अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) का दौरा किया और पुरानी खांसी के कारण छाती का एक्स-रे किया। उसके पीसीपी ने एक रेडियोलॉजिस्ट को पढ़ने के लिए एक्स-रे भेजा। अगले महीने मैरी ने अपने ईओबी और रेडियोलॉजिस्ट से एक बिल प्राप्त किया। जब उसने अपने ईओबी को देखा तो उसने देखा कि उसके पीसीपी और रेडियोलॉजिस्ट दोनों ने एक्स-रे पढ़ने के लिए अपनी बीमा कंपनी को बिल दिया। बीमा कंपनी ने पीसीपी के इस दावे को खारिज कर दिया- हालाँकि उन्होंने कार्यालय की यात्रा के लिए पीसीपी का भुगतान किया है और केवल एक्स-रे पढ़ने के लिए रेडियोलॉजिस्ट को भुगतान किया है।
अपनी सिक्के की राशि को जपना
रॉबर्ट एम। के हाथ में आउट पेशेंट सर्जरी थी। वह एक पीपीओ में है और वह आउट पेशेंट प्रक्रियाओं के लिए 20% का सिक्का देता है (हम मान लेंगे कि वह पहले से ही वर्ष के लिए कटौती योग्य है)। सर्जरी के बाद, उन्हें सर्जन की बिलिंग कंपनी से $ 1000 के लिए सर्जन के $ 5000 बिल का 20% बिल भेजा गया। हालांकि, जब रॉबर्ट ने अपना ईओबी प्राप्त किया, तो उन्होंने नोट किया कि हालांकि सर्जन ने $ 5000 का बिल दिया था, रॉबर्ट की स्वास्थ्य योजना में इस सर्जरी के लिए $ 3,000 की बातचीत दर थी, और ईओबी ने प्रतिबिंबित किया कि अन्य $ 2,000 को सर्जन के नेटवर्क समझौते के हिस्से के रूप में लिखा जाना था। रॉबर्ट के बीमाकर्ता के साथ।
रॉबर्ट ने गणित किया और लगा कि उसे $ 3000 का 20% भुगतान किया जाना चाहिए, न कि 5000 डॉलर का 20%। उनकी स्वास्थ्य योजना सही थी और रॉबर्ट $ 1000 के बजाय $ 600 का भुगतान करने में सक्षम थे।
जब तक रोगी नेटवर्क की सुविधाओं और डॉक्टरों का उपयोग करते हैं, तब तक उनके सिक्के की राशि की गणना हमेशा उस लागत के आधार पर की जाती है जो प्रदाता के साथ स्वास्थ्य योजना के समझौते के तहत होती है, न कि वह राशि जो प्रदाता शुरू में बिल करता है।
गलत निदान या प्रक्रिया
बेट्सी डी गले में खराश के लिए अपने पीसीपी में गए। जब उसने अपनी EOB प्राप्त की तो उसने देखा कि गले की संस्कृति के लिए बिलिंग के बजाय, उसके डॉक्टर के कार्यालय ने गलती से मधुमेह के रक्त परीक्षण के लिए बिल भेजा था। उसके डॉक्टर की बिलिंग कंपनी द्वारा उपयोग किए जाने वाले कंप्यूटर प्रोग्राम में डायबिटीज का निदान स्वतः हो जाता है, जो कि बेट्सी के पास नहीं है।
बेट्सी ने बहुत ही समझदारी से अपनी स्वास्थ्य योजना और डॉक्टर के कार्यालय को निदान त्रुटि को ठीक करने के लिए बुलाया ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि उसके चिकित्सा इतिहास के सभी भाग सही दर्ज किए गए थे। उसके डॉक्टर ने सही कोड के साथ दावे को फिर से जमा कर दिया और बीमाकर्ता ने उसे पुन: भेज दिया। चूंकि एक गले की संस्कृति और एक मधुमेह परीक्षण में बहुत अलग मूल्य निर्धारण हो सकता है, बेट्सी ने तब तक इंतजार किया जब तक कि उसके सिक्के के लिए अपने डॉक्टर के कार्यालय में कोई भी पैसा भेजने से पहले दूसरे दावे पर कार्रवाई नहीं की गई।
बीमा धोखाधड़ी और चिकित्सा पहचान की चोरी
उच्च रक्तचाप को नियंत्रित करने के अलावा, जेरी आर उत्कृष्ट स्वास्थ्य में है और अपने फ्लोरिडा सेवानिवृत्ति समुदाय में गोल्फ खेलने का आनंद लेता है। वह मूल मेडिकेयर में नामांकित हैं और अपने चिकित्सक से वर्ष में दो से तीन बार मिलते हैं। जेरी को एक मेडिकेयर सारांश नोटिस मिला, जिसमें संकेत दिया गया था कि उन्हें सांस लेने में मदद करने के लिए व्हीलचेयर, अस्पताल के बिस्तर और घर में उपयोग के लिए एक पोर्टेबल मशीन मिली थी।
जेरी ने अपने डॉक्टर के कार्यालय को यह पुष्टि करने के लिए बुलाया कि उनके डॉक्टर ने किसी अन्य रोगी के लिए गलत बिल नहीं दिया है। अपने डॉक्टर के कार्यालय में नर्स ने जेरी को बताया कि यह सबसे अधिक संभावना है, मेडिकेयर धोखाधड़ी हुई थी और उसने उसे कॉल करने के लिए धोखाधड़ी चेतावनी नंबर दिया था। जेरी ने स्थानीय चिकित्सा कार्यालय के साथ अपनी कागजी कार्रवाई को साझा किया।
स्वास्थ्य योजनाओं को बदलना
मार्था एस ने हाल ही में नौकरियां बदलीं और स्वास्थ्य योजनाओं को बदलना पड़ा। उसकी नई स्वास्थ्य योजना के प्रभावी होने के एक सप्ताह बाद, उसे अपने उच्च कोलेस्ट्रॉल के अनुवर्ती के लिए एक डॉक्टर का दौरा पड़ा। अपनी ऑफिस यात्रा के साथ, मार्था के कुछ रक्त परीक्षण भी हुए। जब उन्हें एक ईओबी मिला, तो उन्हें आश्चर्य हुआ कि डॉक्टर और उनकी सेवाओं के लिए लैब के दावों से इनकार कर दिया गया था। मार्था ने देखा कि ईओबी उनकी नई स्वास्थ्य योजना से नहीं था।
मार्था ने अपने डॉक्टर के कार्यालय को फोन किया और पाया कि बिलिंग कार्यालय ने उसकी जानकारी को अपडेट नहीं किया है और उसकी पिछली स्वास्थ्य योजना को बिल कर दिया है। एक बार जब उन्होंने विवरण निकाला, तो चिकित्सा कार्यालय मार्था के नए बीमाकर्ता के दावे को फिर से स्वीकार करने में सक्षम था।
हर EOB और मेडिकल बिल को देखें
पहले, सुनिश्चित करें कि आप अपने डॉक्टर या किसी अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाता के पास हर यात्रा के बाद ईओबी प्राप्त करते हैं। जब भी कोई प्रदाता आपकी ओर से दावा प्रस्तुत करता है, आपकी बीमा कंपनी को आपको EOB भेजना चाहिए। यदि आपको स्वास्थ्य से संबंधित सेवा के छह से आठ सप्ताह के भीतर ईओबी नहीं मिलता है, तो अपनी स्वास्थ्य योजना को कॉल करें। [मूल मेडिकेयर हर तीन महीने में मेडिकेयर सारांश नोटिस भेजता है, उन तीन महीने की अवधि के दौरान दावा करने वाले भक्तों के लिए। निजी बीमाकर्ताओं के ईओबी के विपरीत, एमएसएन को हर दावे के बाद नहीं भेजा जाता है।]
जब आप अपने ईओबी प्राप्त करते हैं
यह सुनिश्चित करने के लिए जांचें कि आपके द्वारा प्राप्त दिनांक और सेवाएँ सही हैं। यदि आपको कोई गलती मिलती है या आप किसी कोड के बारे में सुनिश्चित नहीं हैं, तो अपने डॉक्टर के कार्यालय को कॉल करें और बिलिंग क्लर्क से उन चीजों की व्याख्या करने के लिए कहें जिन्हें आप समझ नहीं पाएंगे।
संभव बिलिंग धोखाधड़ी या चिकित्सा पहचान की चोरी के लिए बाहर देखो। यदि आपको ईओबी पर सूचीबद्ध सेवाएं या उपकरण प्राप्त नहीं हुए हैं, तो अपनी स्वास्थ्य योजना (एकमुश्त धोखाधड़ी - गलतियों के विपरीत - दुर्लभ है, पर संपर्क करें) लेकिन ऐसा कभी-कभी होता है।
अपने ईओबी के नीचे या पीछे टिप्पणी या कोड विवरण पढ़ें। ये टिप्पणियां बताएंगी कि आपकी स्वास्थ्य योजना किसी निश्चित सेवा या प्रक्रिया के लिए भुगतान क्यों नहीं कर रही है या कम भुगतान कर रही है। कुछ सामान्य टिप्पणियां हैं:
- आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता - आपने एक प्रदाता का उपयोग किया है जो आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में नहीं है और सेवा को कवर नहीं किया जा सकता है या उच्च कटौती योग्य और / या सिक्के के अधीन हो सकता है
- सेवा एक कवर लाभ नहीं है - आपका बीमा इस सेवा को कवर नहीं करता है, जैसे कॉस्मेटिक प्रक्रिया
- सेवा चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है - आपके डॉक्टर ने यह दस्तावेज नहीं किया है कि आपके स्वास्थ्य या कल्याण के लिए एक सेवा या प्रक्रिया आवश्यक थी
- अमान्य कोड — यह दर्शाता है कि आपके स्वास्थ्य सेवा प्रदाता ने आपके निदान या प्रक्रिया में एक कोडिंग त्रुटि की है
यदि इनमें से किसी भी कारण से आपके दावे का खंडन किया जा रहा है, तो समझें कि आप अपील प्रस्तुत कर सकते हैं यदि आपको नहीं लगता कि इनकार उचित है। जब तक आपकी स्वास्थ्य योजना दादा नहीं होती है, तब तक सस्ती देखभाल अधिनियम एक आंतरिक अपील के आपके अधिकार की गारंटी देता है, और यदि वह असफल है, तो एक बाहरी अपील। इसका मतलब यह नहीं है कि आप अपनी अपील जीत लेंगे, लेकिन इसका मतलब यह है कि बीमाकर्ता को आपकी अपील पर विचार करना होगा और बाहरी समीक्षा के लिए भी अनुमति देनी होगी।
बहुत से एक शब्द
चिकित्सा दावा भरने और जमा करने की प्रक्रिया में कई चरण हैं। जिस तरह से, इस प्रक्रिया में शामिल मानव और कंप्यूटर गलती कर सकते हैं। यदि आपके दावे का खंडन किया गया है, तो अपने डॉक्टर के कार्यालय और अपनी स्वास्थ्य योजना दोनों को कॉल करने में शर्म न करें।
