आप यह कैसे सुनिश्चित कर सकते हैं कि आपके द्वारा आवश्यक उपचार आपके स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर किया गया है? अपनी बीमा पॉलिसी को जानें, अपने विकल्पों को समझें और अपने डॉक्टर से बात करें। इंश्योरेंस इंडस्ट्री लॉबीइंग ग्रुप काउंसिल ऑफ अफोर्डेबल हेल्थ कवरेज के जेपी विसेक कहते हैं, "अगर लोग डॉक्टर को आदेश देते हैं, तो यह तय है कि इसे कवर किया जाएगा।"
Westend61 / गेटी इमेजेज़डॉक्टर आपकी स्थिति को एक चिकित्सा दृष्टिकोण के माध्यम से देखते हैं, हालांकि, बीमा दृष्टिकोण से नहीं। चूंकि वे ऐसे रोगियों को देखते हैं जिनके पास कई प्रकार के बीमा प्रदाता हैं, वे अक्सर किसी विशेष कंपनी द्वारा प्रदान किए गए कवरेज के बारे में नहीं जानते हैं या रोगियों के रूप में योजना बनाते हैं - या होना चाहिए।
बीमा पॉलिसियों को एक व्यापक जनसंख्या की ओर बढ़ाया जाता है, इसलिए कवर की गई वस्तुएँ औसत रोगी के लिए मानक चिकित्सा प्रक्रियाओं पर आधारित होती हैं। रोगियों, हालांकि, अधिक विकल्प हैं - और अधिक सफलताओं - स्वास्थ्य देखभाल लागत और लाभ में बातचीत में कई एहसास से।
कवरेज पर सस्ती देखभाल अधिनियम का प्रभाव
अफोर्डेबल केयर एक्ट, 2010 में लागू (लेकिन ज्यादातर 2014 में लागू हुआ) ने स्वास्थ्य बीमा कवरेज से संबंधित नियमों में व्यापक बदलाव किए, विशेषकर व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में।
नए नियमों के तहत, स्वास्थ्य योजनाएँ पूर्व-मौजूदा स्थितियों को शामिल नहीं कर सकती हैं या पूर्व-मौजूदा स्थिति प्रतीक्षा अवधि लागू कर सकती हैं (ध्यान दें कि यह नियम दादी या दादा पर लागू नहीं होता है)व्यक्तिगत बाजार योजनाएं - एक नियोक्ता से प्राप्त करने के विपरीत, आप जिस तरह से खुद को खरीदते हैं - लेकिन कोई भी मार्च 2010 के बाद से या 2013 के अंत से एक दादी व्यक्तिगत बाजार योजना में दादा व्यक्तिगत बाजार योजना में नामांकन करने में सक्षम नहीं हुआ है)। उन्होंने कहा कि इस तरह की घटनाओं को रोकने के लिए सरकार की ओर से कोई ठोस कदम नहीं उठाया गया है।
इसलिए यदि आप अपने नियोक्ता की योजना में नामांकन कर रहे हैं या अलग-अलग बाजार में एक नई योजना खरीद रहे हैं, तो आपको अब चिंता करने की आवश्यकता नहीं है कि आपकी पूर्व-मौजूदा स्थिति के लिए आपके पास प्रतीक्षा अवधि या अपवर्जन होगा।
इसके अलावा, सभी गैर-दादा योजनाओं को बिना किसी लागत-बंटवारे के साथ निवारक देखभाल की एक व्यापक (लेकिन विशिष्ट) सूची को कवर करना होगा (यानी, आपको अपने प्रीमियम के अलावा कुछ भी भुगतान नहीं करना होगा), और सभी गैर-दादा, गैर- दादी व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजना को कवरेज पर कोई डॉलर सीमा नहीं होने के साथ एसीए के आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को भी कवर करना होगा।
सभी योजनाएं - जिनमें दादागिरी वाली योजनाएं शामिल हैं - को आवश्यक स्वास्थ्य लाभों पर आजीवन लाभ अधिकतम करने से प्रतिबंधित किया गया है। बड़े समूह की योजनाओं में आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को शामिल नहीं करना पड़ता है, और न ही व्यक्तिगत या छोटे समूह की दादागिरी या दादी की योजना बनाई जाती है।करनाआवश्यक स्वास्थ्य लाभ को कवर करते हैं, वे आजीवन लाभ सीमा के परिणामस्वरूप एक विशेष बिंदु पर आपके कवरेज को काट नहीं सकते हैं (दादा की योजना अभी भी हो सकती हैवार्षिकलाभ स्वास्थ्य लाभ पर टोपियां)।
हालांकि, कोई भी नीति सब कुछ शामिल नहीं करती है। बीमाकर्ता अभी भी पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को अस्वीकार करते हैं और दावे अभी भी अस्वीकृत हैं। अंततः, हममें से प्रत्येक यह सुनिश्चित करने के लिए है कि हम यह समझें कि हमारी नीति क्या है, यह क्या कवर नहीं करता है, और कैसे अपील करता है जब कोई बीमाकर्ता कुछ कवर नहीं करता है।
क्या करें जब कोई प्रक्रिया या टेस्ट कवर न हो
- विकल्पों के बारे में पूछें: क्या एक समान परीक्षण या उपचार जो आपके बीमा द्वारा कवर किया गया है, वह उतना ही प्रभावी होगा जितना कि नहीं?
- अपने डॉक्टर के कार्यालय के साथ बात करें: यदि आपको जेब से भुगतान करना पड़ रहा है क्योंकि प्रक्रिया आपके बीमाकर्ता द्वारा कवर नहीं की गई है, तो अपने डॉक्टर के कार्यालय से बात करें कि क्या आपको छूट मिल सकती है। आप आमतौर पर चिकित्सा प्रदाता की तुलना में कार्यालय प्रबंधक या सामाजिक कार्यकर्ता के साथ बात करना बेहतर समझते हैं। फोन पर बजाय किसी व्यक्ति के साथ बोलने की कोशिश करें, और पहले दौर में जवाब के लिए नहीं।
- बीमा प्रदाता से अपील: अनुशंसित प्रक्रियाओं के चिकित्सा कोड के लिए अपने डॉक्टर से पूछें, और अपनी बीमा कंपनी की अपील प्रक्रिया की जांच करें। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना अप्रभावित है (अर्थात, 23 मार्च, 2010 के बाद प्रभावी हुई), तो वहन योग्य देखभाल अधिनियम के लिए आंतरिक और बाह्य समीक्षा प्रक्रिया के नए नियमों का पालन करना आवश्यक है।
- नैदानिक परीक्षणों की जांच करें: यदि आप नैदानिक परीक्षण के लिए एक उम्मीदवार हैं, तो इसके प्रायोजक कई परीक्षणों, प्रक्रियाओं, नुस्खे और डॉक्टर के दौरे की लागत को कवर कर सकते हैं। आपकी बीमा कंपनी नैदानिक परीक्षण के कवरेज से इनकार कर सकती है, लेकिन नैदानिक परीक्षण में भाग लेने के लिए आपके साथ भेदभाव नहीं कर सकती है, और जब आप नैदानिक में भाग ले रहे हों, तब नेटवर्क में नियमित देखभाल (यानी गैर-प्रयोगात्मक देखभाल) को कवर करना जारी रखना चाहिए। परीक्षण। ये आवश्यकताएं वहन योग्य देखभाल अधिनियम का हिस्सा हैं। 2014 से पहले, जब एसीए ने नियमों को बदल दिया, तो कई राज्यों में बीमाकर्ता सभी कवरेज से इनकार कर सकते थे, जबकि एक मरीज एक नैदानिक परीक्षण में भाग ले रहा था। एसीए की बदौलत अब इसकी अनुमति नहीं है।
- दूसरी राय प्राप्त करें: कोई अन्य चिकित्सक वैकल्पिक उपचार सुझा सकता है, या वह आपके प्राथमिक चिकित्सक की सलाह की पुष्टि कर सकता है। कई बीमा प्रदाता दूसरी राय के लिए भुगतान करते हैं लेकिन यह देखने के लिए कि क्या कोई विशेष प्रक्रिया का पालन किया जाना चाहिए। आपका डॉक्टर, भरोसेमंद दोस्त या रिश्तेदार, विश्वविद्यालय शिक्षण अस्पताल और चिकित्सा समाज आपको चिकित्सा पेशेवरों के नाम प्रदान कर सकते हैं।
- भुगतान योजना का सुझाव दें: यदि उपचार आवश्यक है और बीमा द्वारा कवर नहीं किया गया है, तो समय के साथ बिल का भुगतान करने के लिए अपने डॉक्टर के कार्यालय से काम करने के लिए कहें।
