क्या कॉस्मेटिक सर्जरी मेडिकेयर द्वारा कवर की जाती है?

अधिकांश बीमा कंपनियां कॉस्मेटिक सर्जरी के लिए भुगतान नहीं करती हैं और मेडिकेयर कोई अपवाद नहीं है। बेशक, यह अधिक जटिल हो जाता है जब एक प्रक्रिया जिसे कॉस्मेटिक माना जाता है वह चिकित्सा कारणों से किया जाता है। मेडिकेयर लाइन कहाँ खींचता है?

सर्जरी के लिए मेडिकेयर कवरेज

मेडिकेयर सर्जिकल प्रक्रियाओं को इनपेशेंट या आउट पेशेंट के रूप में वर्गीकृत करता है। मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज (CMS) केंद्र हर साल केवल इनपटिएंट (IPO) प्रक्रियाओं की एक सूची जारी करता है। ये प्रक्रिया जटिलताओं के लिए उच्च जोखिम में अधिक जटिल रूप से जटिल होती हैं, और इन्हें निकट संचालन के बाद निगरानी की आवश्यकता होती है। वे मेडिकेयर पार्ट ए द्वारा कवर किए गए हैं।

कोई भी प्रक्रिया जो आईपीओ सूची में नहीं है, एक आउट पेशेंट प्रक्रिया है और मेडिकेयर पार्ट बी के लिए बिल भेजा जाता है। एक रोगी के रहने के लिए एक आउट पेशेंट प्रक्रिया पर विचार किया जा सकता है यदि रोगी में अंतर्निहित चिकित्सा स्थितियां हैं जो जटिलताओं के लिए उनके जोखिम को बढ़ाती हैं, तो सर्जिकल जटिलताएं हैं। या पोस्ट ऑपरेटिव समस्याएं हैं।

प्रक्रिया के बावजूद, मेडिकेयर इसे कवर नहीं करेगा यदि इसे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं माना जाता है। यही वह जगह है जहाँ कॉस्मेटिक प्रक्रियाएं खेल में आती हैं। आप सौंदर्य कारणों से की गई प्रक्रिया के लिए जेब से भुगतान करने की संभावना रखते हैं। हालांकि, मेडिकेयर निम्नलिखित स्थितियों में प्लास्टिक सर्जरी को कवर कर सकता है:

• एक स्तन कैंसर के लिए एक mastectomy के बाद पुनर्निर्माण करने के लिए
• एक विकृत शरीर के अंग (जैसे, फटे होंठ या तालु की सर्जरी) के कार्य को बेहतर बनाने के लिए
• आघात या आकस्मिक चोट के बाद क्षति की मरम्मत करने के लिए (जैसे, आंसू के बाद इयरलोब सर्जरी)

पांच प्रकार की सर्जरी में परिवर्तन

सीएमएस ने चिंता जताई है कि मेडिकेयर बढ़ती दरों पर कॉस्मेटिक प्रक्रियाओं के लिए भुगतान कर रहा है, चिकित्सा लाभार्थियों की बढ़ती संख्या के आधार पर अपेक्षा से अधिक (10,000 लोगों को 2030 के माध्यम से प्रत्येक दिन मेडिकेयर के लिए पात्र बनने की उम्मीद है) या चिकित्सा उपचार में प्रगति पर ।

यह माना जाता है कि चिकित्सा प्रदाता प्रक्रियाओं का दावा कर सकते हैं जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं जब वे नहीं हो सकते हैं। मेडिकेयर की लागत को कम करने और मेडिकेयर ट्रस्ट फंड को संरक्षित करने के लिए, उन्होंने विशेष रूप से आउट पेशेंट प्रक्रियाओं की पांच श्रेणियों को लक्षित किया है।

blepharoplasty

यह क्या है: यह सर्जरी ऊपरी और / या निचली पलकों से ढीली त्वचा, मांसपेशियों और / या अतिरिक्त वसा को हटाती है।

मेडिकेयर इसके लिए कितनी बार भुगतान करता है: ऊपरी पलक सर्जरी के लिए मेडिकेयर का दावा 2011 से 2012 तक बढ़कर 49% हो गया।

प्रक्रिया के लिए अनिवार्य रूप से आवश्यक कारण: हालांकि ब्लेफेरोप्लास्टी का उपयोग अक्सर आंखों की उपस्थिति में सुधार करने के लिए किया जाता है, इसका उपयोग आंख के चारों ओर दर्दनाक ऐंठन (ब्लेफेरोस्पाज्म) के लिए भी किया जा सकता है, तंत्रिका पक्षाघात का इलाज करने के लिए, दृष्टि में सुधार करने के लिए जब ऊपरी ढक्कन बाधित होता है। आंख, एक अन्य चिकित्सा स्थिति (जैसे, थायरॉयड रोग) से जटिलताओं का इलाज करने के लिए, या एक कृत्रिम आंख की नियुक्ति के लिए तैयार करने के लिए।

बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन चेहरे और गर्दन के लिए

यह क्या है: बोटुलिनम विष का इंजेक्शन, बैक्टीरिया से न्यूरोटॉक्सिन का व्युत्पन्नक्लोस्ट्रीडियम बोटुलिनम, अस्थायी रूप से आराम करने और / या लकवाग्रस्त मांसपेशियों के लिए उपयोग किया जाता है।

मेडिकेयर इसके लिए कितनी बार भुगतान करता है: 2007 से 2017 तक चेहरे पर बोटुलिनम इंजेक्शन के लिए मेडिकेयर का दावा 19.3% बढ़ गया।

प्रक्रिया के लिए अनिवार्य रूप से आवश्यक कारण: हालांकि बोटुलिनम इंजेक्शन का उपयोग अक्सर ठीक लाइनों और झुर्रियों की उपस्थिति को कम करने के लिए किया जाता है, इसका उपयोग गर्दन में ग्रीवा की ऐंठन (ग्रीवा डिस्टोनिया) या अन्य उपचारों के दौरान क्रोनिक माइग्रेन की आवृत्ति को कम करने के लिए भी किया जा सकता है। असफल रहा।

पाणिनुलेक्टोमी

यह क्या है: यह सर्जरी पेट की पैंस को निकालती है - अतिरिक्त त्वचा और वसा जो निचले पेट से लटकती है।

मेडिकेयर इसके लिए कितनी बार भुगतान करता है: 2007 से 2017 तक panniculectomy के लिए मेडिकेयर के दावे में 9.2% की वृद्धि हुई है।

प्रक्रिया के लिए चिकित्सकीय रूप से आवश्यक कारण: हालांकि एक पैनिक्यूलेक्टोमी पेट की उपस्थिति और समोच्च में सुधार करता है, ऊतक को हटाने से आवर्तक त्वचा संक्रमण (सेल्युलिटिस) को संबोधित करने की आवश्यकता हो सकती है और अन्य उपचारों के साथ प्रभावी ढंग से इलाज नहीं किया गया है।

रिनोप्लास्टी

यह क्या है: राइनोप्लास्टी एक पुनर्निर्माण प्रक्रिया है जो नाक के आकार और समोच्च को बदलती है।

मेडिकेयर इसके लिए कितनी बार भुगतान करता है: 2016 से 2017 तक नाक के मार्ग को चौड़ा करने के लिए मेडिकेयर का दावा 34.8% तक बढ़ गया।

प्रक्रिया के लिए चिकित्सकीय रूप से आवश्यक कारण: हालांकि एक राइनोप्लास्टी, जिसे नाक की नौकरी के रूप में भी जाना जाता है, अक्सर नाक की उपस्थिति में सुधार करने के लिए उपयोग किया जाता है, यह एक जन्मजात दोष या दर्दनाक चोट को ठीक करने के लिए भी इस्तेमाल किया जा सकता है जो एक कार्यात्मक हानि या इलाज का कारण बनता है एक पुरानी नाक की बाधा जिसे प्रभावी रूप से कम आक्रामक प्रक्रिया (जैसे, सेप्टोप्लास्टी) के साथ इलाज नहीं किया जा सकता है।

शिरा वशीकरण

यह क्या है: यह प्रक्रिया बढ़े हुए नसों को हटाने के लिए लक्षित रासायनिक, लेजर, या रेडियोफ्रीक्वेंसी उपचारों का उपयोग करती है और रक्त को पास के स्वस्थ नसों में मोड़ती है।

मेडिकेयर इसके लिए कितनी बार भुगतान करता है: 2007 से 2017 तक नस बंद होने के लिए मेडिकेयर के दावों में 11.1% की वृद्धि हुई है।

प्रक्रिया के लिए चिकित्सकीय रूप से आवश्यक कारण: हालांकि शिरापरक स्खलन अक्सर वैरिकाज़ और मकड़ी नसों की उपस्थिति में सुधार करने के लिए उपयोग किया जाता है, इसका उपयोग उन नसों के उपचार के लिए भी किया जा सकता है जो त्वचा के अल्सर का कारण बनते हैं, आवर्तक लक्षणों वाले किसी व्यक्ति में सतही थ्रोबोफ्लेबिटिस की आवृत्ति कम करने के लिए, और गंभीर दर्द और सूजन को दूर करने के लिए जो दवा के बावजूद बनी रहती है।

पूर्व प्राधिकरण प्रक्रिया

सीएमएस ने ऊपर सूचीबद्ध आउट पेशेंट प्रक्रियाओं की पांच श्रेणियों के लिए एक पूर्व प्राधिकरण प्रोटोकॉल रखा है। प्रोटोकॉल 1 जुलाई, 2020 से शुरू हुआ और इसके लिए प्रक्रिया पूरी होने से पहले अस्पताल की मंजूरी लेनी होगी। इसमें समीक्षा के लिए मेडिकेयर को चिकित्सा रिकॉर्ड प्रदान करना शामिल होगा।

उन चिकित्सा रिकॉर्डों के आधार पर, एक चिकित्सा प्रशासनिक ठेकेदार (मैक) यह निर्धारित करेगा कि क्या प्रक्रिया चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है। मैक एक निजी ठेकेदार है जिसे देश के निर्दिष्ट क्षेत्र में मेडिकेयर दावों को संसाधित करने के लिए सौंपा गया है।

विशेष संगठनों से देखभाल और दिशानिर्देशों के स्थापित मानकों का जिक्र करते हुए, प्रत्येक मैक एक विशिष्ट प्रक्रिया को चिकित्सकीय रूप से आवश्यक बनाने के लिए अपनी परिभाषा स्थापित करेगा। पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को एमएसीएस द्वारा 10 दिनों के भीतर संसाधित किया जाएगा, हालांकि उच्च जोखिम वाली स्थितियों के लिए एक अनुरोध में तेजी लाई जा सकती है।

मैक द्वारा चिकित्सकीय रूप से आवश्यक प्रक्रिया को एक प्रतिज्ञान दिया जाता है और उसे मेडिकेयर द्वारा कवर किया जाना चाहिए। यदि एक पूर्व प्राधिकरण से अनुरोध किया जाता है, लेकिन गैर-पुष्टि की जाती है, तो मेडिकेयर प्रक्रिया के लिए भुगतान से इनकार करेगा लेकिन अस्पताल और कोई भी प्रदाता प्रक्रिया के प्रदर्शन के बाद कवरेज के लिए अपील कर सकता है।

यदि अग्रिम में एक पूर्व प्राधिकरण का अनुरोध नहीं किया जाता है, तो मेडिकेयर इसके लिए भुगतान नहीं करेगा और यह अपील के लिए योग्य नहीं है।

इस पूर्व प्राधिकरण प्रोटोकॉल के बारे में पता होना महत्वपूर्ण है क्योंकि यह आपको खर्च कर सकता है। यदि अस्पताल ने इनमें से किसी एक प्रक्रिया के लिए पूर्व प्राधिकरण के माध्यम से पुष्टि नहीं की है, तो आपको एडवांस बेनेफिशरी नोटिस (एबीएन) पर हस्ताक्षर करने के लिए कहा जा सकता है।

यह स्वीकार किया जाएगा कि मेडिकेयर प्रक्रिया को कवर नहीं कर सकता है और आप सभी सेवाओं के लिए जेब से भुगतान करने के लिए सहमत हैं। अपने हस्ताक्षर करने से पहले, अपने अधिकारों को जाना। पूछें कि क्या एक पूर्व प्राधिकरण से अनुरोध किया गया है, यदि यह पुष्टि की गई है, और यदि यह मेडिकेयर अपील के लिए योग्य है।

संभावित लागतों का पूरा खुलासा किए बिना संभावित महंगी प्रक्रिया के बारे में निर्णय लेने के लिए न केवल अनुचित है, यह अनैतिक है।

बहुत से एक शब्द

मेडिकेयर कॉस्मेटिक कारणों से सर्जरी को कवर नहीं करता है। यदि एक प्रक्रिया में एक चिकित्सा संकेत है, हालांकि, वे इसके लिए भुगतान कर सकते हैं। यदि आप एक ब्लेफेरोप्लास्टी करने के लिए जा रहे हैं, तो चेहरे या गर्दन, पैनिक्यूलेक्टोमी, राइनोप्लास्टी, या नसों के झुकाव के लिए बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन, अपने डॉक्टर से पूछें कि क्या प्रक्रिया से पहले एक पूर्व प्राधिकरण से अनुरोध किया गया है। इससे आपको पता चल जाएगा कि मेडिकेयर इसे कवर करेगा और आपको जेब से कितना भुगतान करने की उम्मीद की जा सकती है।