अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा लाभ समझाया

अनिवार्य लाभ (जिसे "अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा लाभ" और "अधिदेश" भी कहा जाता है) ऐसे लाभ हैं जो विशिष्ट स्वास्थ्य स्थितियों, कुछ प्रकार के स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं और आश्रितों की कुछ श्रेणियों जैसे कि गोद लेने के लिए रखे गए बच्चों के उपचार को कवर करने के लिए आवश्यक हैं। राज्य के कानून, संघीय कानून या कुछ मामलों में दोनों के द्वारा कई स्वास्थ्य देखभाल लाभ अनिवार्य हैं। संघीय सरकार और राज्यों के बीच, हजारों स्वास्थ्य बीमा जनादेश हैं।

हालांकि स्वास्थ्य बीमा आवश्यकताओं के रूप में जनादेश जारी है, वे विवादास्पद हैं। रोगी अधिवक्ताओं का दावा है कि जनादेश पर्याप्त स्वास्थ्य बीमा सुरक्षा सुनिश्चित करने में मदद करता है, जबकि अन्य शिकायत करते हैं कि जनादेश स्वास्थ्य देखभाल और स्वास्थ्य बीमा की लागत बढ़ाता है।

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा लाभ कानून

अनिवार्य रूप से संघीय या राज्य स्तर पर पारित स्वास्थ्य बीमा कानून आमतौर पर तीन श्रेणियों में से एक में आते हैं:

• एक आवश्यकता जो स्वास्थ्य योजनाएं विभिन्न स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं या उपचारों को कवर करती हैं, जैसे कि मादक द्रव्यों के सेवन के उपचार, गर्भनिरोधक, इन विट्रो निषेचन, मातृत्व सेवाएं, दवाओं के सेवन और धूम्रपान बंद करने के लिए।
• एक आवश्यकता है कि स्वास्थ्य योजनाओं में चिकित्सकों के अलावा अन्य प्रदाताओं द्वारा इलाज के लिए कवरेज शामिल है, जैसे कि एक्यूपंक्चर चिकित्सक, कायरोप्रैक्टर्स, नर्स दाइयों, व्यावसायिक चिकित्सक और सामाजिक कार्यकर्ता।
• एक आवश्यकता जो स्वास्थ्य योजना आश्रितों और अन्य संबंधित व्यक्तियों, जैसे कि गोद लिए गए बच्चों, आश्रित छात्रों, पोते और घरेलू सहयोगियों को कवर करती है।

जनादेश लाभ कानून सबसे अधिक बार स्वास्थ्य बीमा कवरेज पर लागू होता है, जो नियोक्ताओं द्वारा और व्यक्तियों द्वारा खरीदे गए निजी स्वास्थ्य बीमा पर या तो स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंज या ऑफ-एक्सचेंज के माध्यम से लागू होता है। लेकिन ऐसे भी नियम हैं जो मेडिकेयर और मेडिकेड / सीएचआईपी पर लागू होते हैं।

राज्य के शासनादेश उस राज्य में स्व-बीमित समूह स्वास्थ्य योजनाओं पर लागू नहीं होते हैं, क्योंकि स्व-बीमित योजनाओं को राज्य कानून के बजाय संघीय कानून (ईआरआईएसए) के तहत विनियमित किया जाता है। उदाहरण के लिए, यदि किसी राज्य को महिला कानून (कुछ है) को कवर करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है, तो संघीय कानून के तहत आवश्यक महिला गर्भनिरोधक कवरेज के अलावा, यह जनादेश व्यक्तिगत बाजार योजनाओं और नियोक्ता-प्रायोजित योजनाओं पर लागू होगा जिसमें नियोक्ता खरीदता है बीमा कंपनी से कवरेज। लेकिन यह नियोक्ता-प्रायोजित योजनाओं पर लागू नहीं होगा, जिसमें नियोक्ता स्वयं बीमा करता है, जो कि बहुत बड़े नियोक्ता करते हैं (वे आम तौर पर लाभ का प्रशासन करने के लिए एक बीमा कंपनी के साथ अनुबंध करते हैं, इसलिए कर्मचारियों के पास आईडी कार्ड होंगे उन पर एक बीमा कंपनी का नाम)। नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य कवरेज वाले श्रमिकों में, 61% को 2019 में स्व-बीमित योजनाओं द्वारा कवर किया गया था। इसलिए राज्य-शासित लाभ वास्तव में अधिकांश लोगों पर लागू नहीं होते हैं जो नियोक्ता-प्रायोजित योजना से अपना बीमा प्राप्त करते हैं।

अनिवार्य बीमा लाभ और स्वास्थ्य बीमा की लागत

अधिकांश लोग- चाहे या जनादेश के खिलाफ हों - सहमत हैं कि अनिवार्य स्वास्थ्य लाभ से स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम बढ़ता है। अनिवार्य लाभ के आधार पर और उस लाभ को कैसे परिभाषित किया जाता है, मासिक प्रीमियम की बढ़ी हुई लागत 1% से कम 5% से अधिक हो सकती है।

यह जानने की कोशिश करना कि इंश्योरेंस का प्रीमियम पर क्या असर पड़ेगा, यह बहुत जटिल है। जनादेश के कानून अलग-अलग होते हैं और यहां तक ​​कि एक ही जनादेश के लिए, नियम और कानून भिन्न हो सकते हैं।

उदाहरण के लिए, अधिकांश राज्य काइरोप्रैक्टर्स के लिए कवरेज को अनिवार्य करते हैं, लेकिन अनुमत यात्राओं की संख्या अलग-अलग हो सकती है। एक राज्य प्रत्येक वर्ष चार हाड वैद्य की यात्राओं की संख्या को सीमित कर सकता है, जबकि दूसरे राज्य को प्रत्येक वर्ष 12 कायरोप्रैक्टर के दौरे तक बीमाकर्ताओं की आवश्यकता हो सकती है। चूंकि हाड वैद्य सेवाएं महंगी हो सकती हैं, इसलिए अधिक उदार लाभ के साथ स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम पर प्रभाव राज्य में अधिक हो सकता है।

एक अन्य उदाहरण बांझपन कवरेज है, जो संघीय कानून के तहत आवश्यक नहीं है, लेकिन कई राज्यों द्वारा आवश्यक है। उन राज्यों के पार, बांझपन उपचार के संदर्भ में जो कुछ भी कवर किया जाना है, उसके संदर्भ में व्यापक भिन्नता है, जिसका अर्थ है कि प्रीमियम पर प्रभाव राज्य से राज्य में काफी भिन्न होता है।

इसके अतिरिक्त, जनादेश की कमी भी हो सकती हैबढ़नास्वास्थ्य देखभाल और स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम की लागत। यदि किसी को मेडिकल समस्या है, तो वह आवश्यक स्वास्थ्य देखभाल के बिना चला जाता है क्योंकि यह उसके बीमा द्वारा कवर नहीं किया जाता है, तो वह बीमार हो सकता है और भविष्य में अधिक महंगी सेवाओं की आवश्यकता हो सकती है। इसका एक उदाहरण यह तथ्य है कि वयस्क दंत चिकित्सा देखभाल ACA के तहत अनिवार्य स्वास्थ्य लाभ में से एक नहीं है, और न ही वयस्क दंत चिकित्सा देखभाल मेडिकेड के तहत कवर करने के लिए आवश्यक है (कुछ राज्य अपने मेडिकेड कार्यक्रमों में दंत कवरेज शामिल करते हैं, जबकि अन्य डॉन 'टी)। सस्ती दंत चिकित्सा देखभाल तक पहुंच की कमी के परिणामस्वरूप गंभीर दीर्घकालिक जटिलताएं हो सकती हैं।

संघीय अनिवार्य स्वास्थ्य लाभ

संघीय कानून में बीमा से संबंधित जनादेश शामिल हैं:

ACA आवश्यक स्वास्थ्य लाभ (EHBs)
सस्ती देखभाल अधिनियम अनिवार्य स्वास्थ्य लाभों के संदर्भ में एक महत्वपूर्ण बदलाव था, जो आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के संदर्भ में एक सार्वभौमिक मंजिल बनाता है जिसे हर राज्य में हर नए व्यक्तिगत और छोटे समूह स्वास्थ्य योजना में शामिल किया जाना चाहिए। ईएचबी को शामिल करने की आवश्यकता 1 जनवरी, 2014 या बाद की प्रभावी तारीखों के साथ सभी व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजनाओं पर लागू होती है। EHBs की सूची में शामिल हैं:

• एम्बुलेटरी सेवाएं (आउट पेशेंट देखभाल)
• आपातकालीन सेवाएं
• अस्पताल में भर्ती (रोगी की देखभाल)
• मातृत्व और नवजात देखभाल
• मानसिक स्वास्थ्य और पदार्थ विकार सेवाओं का उपयोग करते हैं
• पर्ची वाली दवाओं के उपयोग से
• पुनर्वास और आवास सेवाओं और उपकरणों
• प्रयोगशाला सेवाएं
• निवारक देखभाल और पुरानी बीमारी प्रबंधन (कुछ विशिष्ट निवारक देखभाल सभी नई योजनाओं पर नि: शुल्क है, चाहे योजना के सदस्य कटौती योग्य मिले हों)।
• बाल चिकित्सा सेवाएं, जिनमें मौखिक और दृष्टि देखभाल शामिल हैं (वयस्कदंत और दृष्टि कवरेज को कवर करने की आवश्यकता नहीं है, और बाल चिकित्सा दंत के लिए जनादेश के संदर्भ में कुछ लचीलापन है)।

उन सामान्य ईएचबी श्रेणियों के मापदंडों के भीतर, प्रत्येक राज्य अपनी स्वयं की बेंचमार्क योजना को परिभाषित करता है, बीमाकर्ताओं के साथ तब राज्य की ईएचबी बेंचमार्क योजना पर अपने व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजनाओं को मॉडलिंग करता है। EHBs की, कवरेज की बारीकियां एक राज्य से दूसरे राज्य में भिन्न होंगी, और प्रत्येक राज्य द्वारा लगाए जाने वाले विभिन्न कवरेज जनादेशों पर निर्भर करेगा।

निवारक देखभाल और अस्पताल में भर्ती सेवाओं के अपवाद के साथ, EHBs करते हैंनहींबड़े समूह की योजनाओं ("बड़े समूह" का अर्थ है आमतौर पर नियोक्ताओं द्वारा 50 से अधिक कर्मचारियों के साथ पेश की जाने वाली योजनाएं, हालांकि चार राज्य हैं जहां "छोटे समूह" में 100 कर्मचारियों वाले नियोक्ता शामिल हैं)।

हालांकि बड़े समूह की योजनाएं काफी मजबूत होती हैं। और कुछ अन्य जनादेश (उदाहरण के लिए, आवश्यकता-नीचे वर्णित है- कि 15 या अधिक कर्मचारियों वाले मातृत्व देखभाल वाले नियोक्ताओं द्वारा दी जाने वाली सभी योजनाएं) बड़े समूह के बाजार में लागू होती हैं।

कोबरा निरंतरता कवरेज
COBRA एक संघीय कानून है जो कुछ पूर्व कर्मचारियों और उनके आश्रितों को अधिकतम 18 से 36 महीने तक कवरेज जारी रखने का अधिकार प्रदान करता है। (COBRA केवल 20 या अधिक कर्मचारियों वाले नियोक्ताओं पर लागू होता है, लेकिन कई राज्यों में राज्य निरंतरता कानून हैं जो कर्मचारियों को एक छोटे नियोक्ता की योजना तक पहुंच खोने के बाद अपने कवरेज को जारी रखने की अनुमति देते हैं)।

दत्तक बच्चों की कवरेज
कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में गोद लेने के लिए परिवारों के साथ रखे गए बच्चों को उन्हीं शर्तों के तहत कवरेज प्रदान करना चाहिए जो प्राकृतिक बच्चों पर लागू होती हैं, चाहे गोद लेना अंतिम हो गया हो या नहीं।

मानसिक स्वास्थ्य लाभ
यदि कोई स्वास्थ्य योजना मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं को कवर करती है, तो वार्षिक या आजीवन डॉलर की सीमा नियमित चिकित्सा लाभों के लिए सीमा से अधिक या समान होनी चाहिए। यह मानसिक स्वास्थ्य समता के रूप में जाना जाता है, और 1996 में लागू किए गए एक संघीय कानून से उपजा है।

न्यूनतम अस्पताल नवजात शिशुओं और माताओं के लिए रहता है
1996 के नवजात शिशुओं और माताओं के स्वास्थ्य संरक्षण अधिनियम के तहत, स्वास्थ्य योजनाएं माता या नवजात बच्चे के लिए प्रसव से संबंधित किसी भी अस्पताल की लंबाई के लाभों को सीमित नहीं कर सकती हैं।

मास्टेक्टॉमी के बाद पुनर्निर्माण सर्जरी
एक स्वास्थ्य योजना किसी ऐसे व्यक्ति को प्रदान करनी चाहिए, जिसे स्तन के पुनर्निर्माण के लिए कवरेज के साथ एक मस्तक-संबंधी से संबंधित लाभ मिल रहा है, जिस पर मस्तूल-मज्जा का प्रदर्शन किया गया है।

अमेरिकी विकलांग अधिनियम (एडीए)
विकलांग और गैर-विकलांग व्यक्तियों को प्रीमियम, डिडक्टिबल्स, कवरेज की सीमा और पूर्व-मौजूदा स्थिति प्रतीक्षा अवधि के संबंध में समान लाभ प्रदान किए जाने चाहिए।

परिवार और चिकित्सा अवकाश अधिनियम (FMLA)
FMLA अवकाश की अवधि के लिए स्वास्थ्य कवरेज बनाए रखने के लिए नियोक्ता की आवश्यकता होती है।

वर्दीधारी सेवा रोजगार और बेरोजगारी अधिकार अधिनियम (USERRA)
एक कर्मचारी को वर्दीधारी सेवाओं में सेवा के कारण काम से अनुपस्थित रहते हुए नियोक्ता की स्वास्थ्य योजनाओं के तहत स्वास्थ्य कवरेज की निरंतरता का अधिकार देता है।

गर्भावस्था भेदभाव अधिनियम
15 या अधिक कर्मचारियों के साथ नियोक्ताओं द्वारा बनाए गए स्वास्थ्य योजनाओं को गर्भावस्था के लिए अन्य स्तरों के समान कवरेज प्रदान करना चाहिए। 1970 के दशक के उत्तरार्ध से यह संघीय कानून है। लेकिन व्यक्तिगत बाजार में स्वास्थ्य बीमा खरीदने वाले लोगों के लिए, खरीद के लिए उपलब्ध अधिकांश योजनाओं में 2014 तक मातृत्व लाभ शामिल नहीं थे। कुछ राज्यों ने अपने व्यक्तिगत बाजारों के लिए मातृत्व कवरेज को अनिवार्य कर दिया था। 2014 से पहले, लेकिन तब तक कोई संघीय आवश्यकता नहीं थी जब तक कि एसीए में आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के रूप में मातृत्व कवरेज शामिल नहीं था।

राज्य अनिवार्य स्वास्थ्य लाभ

शासित लाभों की संख्या और प्रकार में राज्य बहुत भिन्न होते हैं, लेकिन सभी 50 राज्यों में लगभग 2,000 लाभ मंडल हैं जो पिछले 30 वर्षों में लागू किए गए हैं।

आप कई स्रोतों से व्यक्तिगत स्थिति के बारे में जानकारी प्राप्त कर सकते हैं:

• आपके राज्य का बीमा विभाग, जिसे आप नेशनल एसोसिएशन ऑफ़ इंश्योरेंस कमिश्नरों की वेबसाइट से एक्सेस कर सकते हैं
• राज्य विधानसभाओं का राष्ट्रीय सम्मेलन (NCSL)
• कैसर फैमिली फाउंडेशन के राज्य स्वास्थ्य तथ्यों का संकलन

ACA के तहत, सभी नए (2014 के बाद से प्रभावी) सभी राज्यों में व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजनाओं में EHBs के लिए कवरेज शामिल होना चाहिए, पर्याप्त प्रदाता नेटवर्क होना चाहिए, और पहले से मौजूद शर्तों को कवर करना चाहिए और चिकित्सा इतिहास की परवाह किए बिना जारी किया जाना चाहिए।

यह न्यूनतम मानक है जिसके लिए योजनाओं का पालन करना चाहिए, लेकिन राज्य एसीए की आवश्यकताओं से परे जा सकते हैं। अतिरिक्त राज्य-विशिष्ट लाभ जनादेश के कुछ उदाहरण हैं बांझपन कवरेज, आत्मकेंद्रित कवरेज, और नुस्खे के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट लागत को सीमित करना।

लेकिन ऐसे नियम हैं जिनके लिए राज्यों की आवश्यकता होती है - बजाय बीमाकर्ताओं के - एसीए की आवश्यकताओं से परे जाने वाले नए लाभ जनादेश की लागत को कवर करने के लिए। इस वजह से, कुछ राज्यों ने केवल बड़े समूह की योजनाओं के लिए नए जनादेश लागू करने का विकल्प चुना है, जो एसीए के आवश्यक स्वास्थ्य लाभ आवश्यकताओं के अधीन नहीं हैं। लेकिन जैसा कि ऊपर वर्णित है, स्व-बीमित योजनाओं को राज्य के बजाय संघीय नियमों के तहत विनियमित किया जाता है। ओवरसाइट, इसलिए वे नई आवश्यकताओं के अधीन नहीं हैं जो राज्यों को लगाते हैं; बहुत बड़ी समूह योजनाओं में अधिकांश स्व-बीमित हैं।