नेटवर्क गैप अपवाद

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एक नेटवर्क गैप अपवाद एक उपकरण स्वास्थ्य बीमा कंपनियां है जो अनुबंधित स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के अपने नेटवर्क में अंतराल की भरपाई करने के लिए उपयोग करती हैं। जब आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता आपको नेटवर्क गैप अपवाद देता है, जिसे क्लिनिकल गैप अपवाद के रूप में भी जाना जाता है, तो यह आपको कम-नेटवर्क लागत-साझाकरण शुल्क का भुगतान करते हुए एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करने की अनुमति देता है।

एक नेटवर्क गैप अपवाद क्या करता है

एक नेटवर्क गैप अपवाद के बिना, जब आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता देखते हैं, तो यदि आपने एक इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग किया था, तो आप उससे अधिक भुगतान करेंगे। यदि आपके पास एचएमओ या ईपीओ है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना में आपके गैर-आपातकालीन आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल की लागत का एक पैसा भी भुगतान नहीं किया जाता है जब तक कि आपको नेटवर्क अंतराल अपवाद नहीं मिलता है। यदि आपके पास एक PPO या POS योजना है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना आपको नेटवर्क अंतराल अपवाद के बिना भी, आपको उस देखभाल के लिए भुगतान करने में मदद करेगी, जो नेटवर्क से बाहर हो। जब आप किसी नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं तो आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं।

अपने स्वास्थ्य बीमाकर्ता से नेटवर्क गैप अपवाद का अनुरोध करना औपचारिक रूप से बीमाकर्ता को इन-नेटवर्क दर पर एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से प्राप्त देखभाल को कवर करने के लिए कह रहा है। यदि आपका बीमाकर्ता नेटवर्क गैप अपवाद को छोड़ देता है, तो आप उस विशेष आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए नेटवर्क में कटौती योग्य, कॉप या सिक्के को कम भुगतान करेंगे।

क्यों एक नेटवर्क गैप अपवाद मदद कर सकता है

सबसे पहले, ध्यान रखें कि आपकी स्वास्थ्य योजना नेटवर्क अंतराल अपवाद देने के लिए उत्सुक नहीं है। यह उनके लिए अतिरिक्त काम है, और यह उनके लिए भी महंगा हो सकता है। हालाँकि, यदि स्वास्थ्य योजना में आपके क्षेत्र में कोई नेटवर्क प्रदाता नहीं है या यदि वह प्रदाता स्वास्थ्य सेवा प्रदान करने में सक्षम नहीं है जिसकी आपको आवश्यकता है, तो यह उचित नहीं है कि आप उच्च लागत साझा करने का भुगतान करें क्योंकि स्वास्थ्य योजना में पर्याप्त रूप से मजबूत प्रदाता नेटवर्क नहीं है। इसलिए, बीमाकर्ता एक नेटवर्क गैप अपवाद प्रदान कर सकते हैं, जिससे आपको उस देखभाल प्रदाता को प्राप्त करने की अनुमति मिल सके, जिसके लिए आपको अधिक भुगतान किए बिना नेटवर्क प्रदाता से भुगतान करना पड़े।

बीमा योजना नेटवर्क एक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी से दूसरे में काफी भिन्न होता है। कुछ बीमाकर्ता एक पीपीओ डिजाइन के साथ बहुत मजबूत नेटवर्क प्रदान करते हैं जो सदस्यों को नेटवर्क के बाहर देखभाल करने की अनुमति देता है, जबकि अन्य बहुत अधिक सीमित नेटवर्क और एक एचएमओ या ईपीओ डिजाइन के साथ योजना की पेशकश करते हैं, जिसके लिए सदस्यों को इन-नेटवर्क प्रदाता (या नेटवर्क प्राप्त करना) की आवश्यकता होती है। अंतर अपवाद)।

नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य योजनाओं पर अधिक मजबूत नेटवर्क अधिक आम हैं, जबकि अधिक सीमित नेटवर्क उन योजनाओं पर अधिक सामान्य हैं जो लोग व्यक्तिगत / पारिवारिक बाजार (ऑन-एक्सचेंज या ऑफ-एक्सचेंज) में खुद को खरीदते हैं। लेकिन ऐसे नियम हैं जो बीमा कंपनियों को अपने सदस्यों के लिए पर्याप्त नेटवर्क प्रदान करने के संदर्भ में हैं। यदि आपको लगता है कि आपका बीमाकर्ता नियमों का पालन नहीं कर रहा है, तो आप अपने राज्य के बीमा विभाग से संपर्क कर सकते हैं, जो सभी व्यक्तिगत / पारिवारिक स्वास्थ्य योजनाओं को नियंत्रित करता है। राज्य में बेचा जाता है (और नियोक्ता-प्रायोजित योजनाएं, यदि वे स्व-बीमित नहीं हैं)।

कारण आप एक नेटवर्क गैप अपवाद प्राप्त कर सकते हैं

जब तक निम्नलिखित सत्य न हों, आपको नेटवर्क अंतर अपवाद दिए जाने की संभावना नहीं है:

1. आपके द्वारा अनुरोधित देखभाल एक कवर किया गया लाभ है और चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है।
2. उचित दूरी के भीतर आपकी सेवा प्रदान करने में सक्षम कोई नेटवर्क प्रदाता नहीं है। प्रत्येक स्वास्थ्य योजना अपने लिए परिभाषित करती है कि उचित दूरी क्या है। कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में, यह 50 मील की दूरी पर हो सकता है। दूसरों में, यह एक बड़ी या छोटी दूरी हो सकती है।

यदि आपकी स्थिति उपरोक्त आवश्यकताओं के अनुकूल है और आपने एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता स्थित किया है, जो आपकी सभी आवश्यकताओं को पूरा करता है, तो आप नेटवर्क अंतराल अपवाद के लिए अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी से अनुरोध प्रस्तुत कर सकते हैं। कुछ मामलों में, बाहर। -ऑफ़-नेटवर्क प्रदाता आपके लिए ऐसा करने को तैयार हो सकता है; अन्य मामलों में, आपको इसे स्वयं करना होगा।

आपको नेटवर्क गैप अपवाद के लिए पूछना चाहिएदेखभाल प्राप्त करने से पहले। यदि आप देखभाल प्राप्त करने के बाद तक प्रतीक्षा करते हैं, तो आपकी स्वास्थ्य योजना दावे को आउट-ऑफ-नेटवर्क के रूप में संसाधित करेगी और आप अधिक भुगतान करेंगे।

गैप अपवाद अस्थायी और केवल कवर एक विशिष्ट सेवा है

एक नेटवर्क गैप अपवाद आपको किसी भी समय, जिस भी सेवा में आप चाहते हैं, के लिए एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता देखने के लिए कार्टे ब्लैंच नहीं देगा। इसके बजाय, जब एक बीमाकर्ता एक नेटवर्क गैप अपवाद को देता है, तो अपवाद आमतौर पर सीमित समय के दौरान एक विशेष आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता द्वारा प्रदान की गई एक विशिष्ट सेवा को कवर करता है।

आपको अपने अपवाद अनुरोध के लिए क्या चाहिए

नेटवर्क गैप अपवाद का अनुरोध करते समय आपको जिस जानकारी की आवश्यकता होगी, उसमें शामिल हैं:

• सीपीटी या एचसीपीसीएस कोड आपको आवश्यक स्वास्थ्य सेवा या प्रक्रिया का वर्णन करता है।
• ICD-10 कोड आपके निदान का वर्णन करता है।
• नेटवर्क प्रदाता की संपर्क जानकारी बाहर
• एक तिथि सीमा जिसके दौरान आप अनुरोधित सेवा प्राप्त करने की उम्मीद करते हैं। उदाहरण के लिए, 1 फरवरी 2021 से 31 जुलाई 2021 तक।
• आपके भौगोलिक क्षेत्र के भीतर एक ही विशेषता के किसी भी इन-नेटवर्क प्रदाताओं के नाम स्पष्टीकरण के साथ-साथ कि क्यों विशेष रूप से नेटवर्क प्रदाता सेवा प्रदर्शन करने में सक्षम नहीं है।

यह सुनिश्चित करने के लिए कि नेटवर्क गैप अपवाद में आपकी ज़रूरत की सेवाएँ शामिल हैं, अपने बाहरी नेटवर्क प्रदाता से CPT कोड, HCPCS कोड और ICD-10 कोड प्राप्त करें। यदि यह मुश्किल है क्योंकि आपके पास वास्तव में उस प्रदाता के साथ नियुक्ति नहीं है, तो जिस चिकित्सक ने आपको संदर्भित किया है, वह आपको आवश्यक चिकित्सा कोड प्रदान करने में सक्षम हो सकता है।

यह बताते हुए कि आपका नेटवर्क प्रदाता इसे क्यों नहीं काटेगा

यदि आपके द्वारा नेटवर्क अंतर अपवाद का अनुरोध करने वाले नेटवर्क प्रदाता के रूप में एक ही विशेषता के कोई भी इन-नेटवर्क प्रदाता हैं, तो आपको अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को यह समझाने की आवश्यकता होगी कि आप इन-नेटवर्क का उपयोग क्यों नहीं कर सकते? प्रदाता।

यहाँ एक उदाहरण है। मान लीजिए कि आपको कान की सर्जरी की आवश्यकता है और एक नेटवर्क अंतराल अपवाद का अनुरोध कर रहे हैं जो सर्जरी कर रहे एक आउट-ऑफ-नेटवर्क ओटोलरीन्गोलॉजिस्ट को कवर करने के लिए है। हालाँकि, आपके भौगोलिक क्षेत्र के भीतर एक नेटवर्क ओटोलरींगोलॉजिस्ट है।

इन-नेटवर्क ओटोलरींगोलॉजिस्ट बुजुर्ग है, एक हाथ कांपता है, और इस तरह अब सर्जरी नहीं करता है। यदि आप अपने स्वास्थ्य योजना की व्याख्या करने में सक्रिय नहीं हैं तो इन-नेटवर्क ओटोलरींगोलॉजिस्ट आपकी ज़रूरत की सेवा क्यों नहीं दे सकता है, तो आपके अनुरोध को अस्वीकार कर दिया जाएगा।

यदि आपका अनुरोध अस्वीकृत हो जाए तो क्या करें

यहां तक ​​कि अगर आपके अनुरोध से इनकार किया जाता है तो हार मत मानो। क्यों पता लगाने के लिए अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को कॉल करें। कभी-कभी, अनुरोधों को एक साधारण कारण से इनकार कर दिया जाता है जैसे:

• बीमाकर्ता नेटवर्क प्रदाता के कार्यालय से संपर्क करने में असमर्थ था।
• बीमाकर्ता को लगता है कि एक ही सेवा प्रदान करने में सक्षम नेटवर्क प्रदाता हैं।
• बीमाकर्ता के पास आपका सही पता नहीं होता है और इस प्रकार आपको लगता है कि आप नेटवर्क प्रदाताओं के करीब रहते हैं।

इन सभी गलतियों को साफ किया जा सकता है। एक बार जब आप समझ जाते हैं कि अनुरोध को अस्वीकार क्यों किया गया है, तो आप या तो उस निर्णय को अपील कर सकते हैं या एक नया अनुरोध सबमिट कर सकते हैं जिसमें आपके अनुरोध को बढ़ाने के लिए अतिरिक्त जानकारी शामिल है।