स्वास्थ्य बीमा में पूर्व-स्वीकृति की परिभाषा

पूर्व-अनुमोदन तब होता है जब आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी इस बात से सहमत होती है कि आपके पास जो चिकित्सा सेवा होने जा रही है वह चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है और आपकी पॉलिसी की शर्तों के तहत कवर की गई है।

लेकिन पूर्व-अनुमोदन, जिसे पूर्व प्राधिकरण, प्रचार, या प्रसार भी कहा जा सकता है, का अर्थ यह नहीं है कि आपका बीमाकर्ता गारंटी दे रहा है कि वे सेवा के लिए भुगतान करेंगे - सेवा प्रदान किए जाने के बाद भी दावा प्रस्तुत करना होगा, और दावे भुगतान करने की गारंटी नहीं है।

यदि आपके बीमाकर्ता को कुछ सेवाओं के लिए पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता होती है और आपके पास पूर्व-अनुमोदन प्राप्त किए बिना उन सेवाओं में से एक है, तो आपके बीमाकर्ता पूर्व-अनुमोदन की कमी के कारण दावे को अस्वीकार कर सकते हैं - भले ही वे अन्यथा लागत को कवर कर चुके हों।

इसका मतलब है कि आपको या आपके डॉक्टर को अपनी स्वीकृति प्राप्त करने के लिए अपने बीमाकर्ता से संपर्क करना होगापूर्व देखभाल करने के लिए। पूर्व-अनुमोदन नियम एक स्वास्थ्य बीमाकर्ता से दूसरे में भिन्न होते हैं, लेकिन सामान्य तौर पर, सेवा जितनी महंगी होती है, उतनी ही अधिक संभावना है कि बीमाकर्ता को पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता होगी। इसलिए सर्जरी या अस्पताल के दौरे जैसी चीजों को एक साधारण कार्यालय यात्रा की तुलना में पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता होती है। लेकिन अगर आपको संदेह है, तो किसी भी प्रकार की स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त करने से पहले अपनी बीमा कंपनी से संपर्क करना सबसे अच्छा है।

यदि आप इन-नेटवर्क चिकित्सक या सुविधा से देखभाल प्राप्त कर रहे हैं, तो वे आमतौर पर आपकी ओर से पूर्व-अनुमोदन प्रक्रिया को पूरा करने में सक्षम होंगे। लेकिन यदि आप अपनी योजना के नेटवर्क से बाहर जा रहे हैं (और यह मानकर कि आपकी योजना आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल की कुछ लागत को कवर करती है), तो आपको पूर्व-अनुमोदन प्रक्रिया को स्वयं व्यवस्थित करना पड़ सकता है। किसी भी स्थिति में, देखभाल प्राप्त करने से पहले अपनी बीमा योजना के साथ डबल-चेक करना सबसे अच्छा है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि आपकी पूर्व-स्वीकृति से संबंधित सब कुछ आवश्यक के रूप में पूरा हो गया है, क्योंकि आप एक हैं जो अंततः बिल के साथ फंस जाएंगे। यदि पूर्व-अनुमोदन के आधार पर किसी दावे को खारिज कर दिया जाता है तो प्राप्त नहीं किया गया है।

इसके अलावा जाना जाता है: Precertification या पूर्व प्राधिकरण।

कई कारण हैं कि एक स्वास्थ्य बीमा प्रदाता को पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता होगी। वे यह सुनिश्चित करना चाहते हैं:

1. आप जिस सेवा या दवा का अनुरोध कर रहे हैं, वह वास्तव में चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है (उदाहरण के लिए, आमतौर पर कॉस्मेटिक स्थितियों का इलाज करने के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं पूर्व प्राधिकरण आवश्यकताओं की उच्च दर हो सकती हैं, बीमाकर्ता को यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता होती है कि दवा की जा रही है कॉस्मेटिक, स्थिति के बजाय एक चिकित्सा का इलाज करने के लिए निर्धारित)।

2. आप जिस चिकित्सा समस्या से जूझ रहे हैं, उसके लिए सेवा या दवा अप-टू-डेट सिफारिशों का पालन करता है, और आपके द्वारा प्राप्त किसी अन्य उपचार या दवा के साथ नकारात्मक बातचीत नहीं करेगा।

3. प्रक्रिया या दवा आपकी स्थिति के लिए सबसे किफायती उपचार विकल्प है। उदाहरण के लिए, ड्रग सी (सस्ता) और ड्रग ई (महंगा) दोनों ही आपकी स्थिति का इलाज करते हैं। यदि आपका डॉक्टर ड्रग ई को निर्धारित करता है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना यह जानना चाह सकती है कि ड्रग सी केवल काम क्यों नहीं करता है। यदि आप और आपका डॉक्टर यह दिखा सकते हैं कि ड्रग ई एक बेहतर विकल्प है, या तो सामान्य रूप से या आपकी विशिष्ट परिस्थितियों के लिए, यह पूर्व-अधिकृत हो सकता है। यदि कोई चिकित्सा कारण नहीं है कि ड्रग ई को सस्ती ड्रग सी पर क्यों चुना गया, तो आपकी स्वास्थ्य योजना ड्रग ई को अधिकृत करने से इंकार कर सकती है, या इसके लिए आवश्यक हो सकता है कि आप ड्रग सी को पहले आज़माएं और देखें कि क्या यह काम करता है। यदि ऐसा नहीं होता है, तो वे ड्रग ई को मंजूरी देने पर विचार करेंगे। यह कोशिश सस्ता-ड्रग-पहला दृष्टिकोण है जिसे स्टेप थेरेपी के रूप में जाना जाता है।

4. सेवा को डुप्लिकेट नहीं किया जा रहा है यह एक चिंता का विषय है जब कई विशेषज्ञ आपकी देखभाल में शामिल होते हैं। उदाहरण के लिए, आपके फेफड़े के डॉक्टर छाती सीटी स्कैन का आदेश दे सकते हैं, इस बात का अहसास नहीं कि सिर्फ दो हफ्ते पहले, आपके सीने में सीटी का कैंसर चिकित्सक द्वारा आदेश दिया गया था। इस मामले में, आपका बीमाकर्ता दूसरा स्कैन पूर्व-अधिकृत नहीं करता है जब तक कि यह सुनिश्चित नहीं करता है कि आपके फेफड़ों के डॉक्टर ने आपके दो सप्ताह पहले स्कैन को देखा है और मानते हैं कि एक अतिरिक्त स्कैन आवश्यक है।

5. एक निरंतर या आवर्तक सेवा वास्तव में आपकी मदद कर रही है। उदाहरण के लिए, यदि आप तीन महीने से भौतिक चिकित्सा कर रहे हैं और आप एक और तीन महीने के लिए प्राधिकरण से अनुरोध कर रहे हैं, तो क्या भौतिक चिकित्सा वास्तव में मदद कर रही है? यदि आप धीमी, औसत दर्जे की प्रगति कर रहे हैं, तो अतिरिक्त तीन महीने पूर्व-अधिकृत हो सकते हैं। यदि आप बिल्कुल भी प्रगति नहीं कर रहे हैं, या यदि पीटी वास्तव में आपको बदतर महसूस कर रहा है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना किसी भी आगे पीटी सत्र को अधिकृत नहीं कर सकती है जब तक कि यह आपके चिकित्सक के साथ बेहतर समझने के लिए क्यों नहीं बोलता है कि वह तीन महीने का है या नहीं। पीटी आपकी मदद करेगा।

पूर्व अनुमोदन और उपभोक्ता संरक्षण

पूर्व-अनुमोदन लागत नियंत्रण का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है, और इसका उपयोग अधिकांश स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं द्वारा किया जाता है, जिसमें मेडिकाइड और मेडिकेयर जैसे सार्वजनिक कार्यक्रम शामिल हैं। लेकिन यह सुनिश्चित करने के लिए नियम हैं कि स्वास्थ्य योजनाएं पूर्व-अनुमोदन अनुरोधों को समयबद्ध तरीके से संबोधित करती हैं। संघीय नियमों के तहत (जो सभी गैर-दादा योजनाओं पर लागू होते हैं), स्वास्थ्य योजनाओं को गैर-जरूरी देखभाल के लिए 15 दिनों के भीतर पूर्व-अनुमोदन के निर्णय लेने चाहिए, और प्रक्रियाओं या सेवाओं के लिए 72 घंटों के भीतर जिन्हें तत्काल माना जाता है।

और कई राज्यों में स्वास्थ्य योजनाओं के लिए पूर्व-अनुमोदन नियमों के बारे में उपभोक्ता संरक्षण भी मजबूत है। एक उदाहरण के रूप में, केंटकी ने 2019 में कानून बनाया, जिसमें जरूरी चिकित्सा जरूरतों के लिए 24 घंटे के भीतर और गैर-जरूरी स्थितियों के लिए पांच दिनों के भीतर पूर्व-अनुमोदन के अनुरोधों का जवाब देने के लिए बीमा कंपनियों की आवश्यकता होती है।

लेकिन अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन ने लंबे समय से ध्यान दिया है कि पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकताएं "आवश्यक रोगी देखभाल के वितरण के लिए बोझ और बाधाएं हैं।" 2018 में, एएमए अमेरिका के स्वास्थ्य बीमा योजनाओं (एएचआईपी) सहित कई अन्य संगठनों के साथ जुड़ गया, पूर्व प्राधिकरण प्रणाली में सुधारों के बारे में आम सहमति बयान प्रकाशित करने के लिए। लेकिन 2018 के अंत में किए गए चिकित्सकों के एक सर्वेक्षण में पाया गया कि सर्वसम्मति के बयान में अधिकांश प्रावधान अभी तक व्यापक स्तर पर लागू नहीं किए गए थे।

और एक और हालिया एएमए बयान के अनुसार, यह मामला 2020 के मध्य तक जारी रहा। एएमए के बयान ने कांग्रेस को पूर्व प्राधिकरण पारदर्शिता और मानकीकरण में सुधार करने के लिए कार्रवाई करने के लिए कहा, लेकिन एएमए में उल्लिखित कानून, एच। आर .3107, 2020 के विधायी सत्र में समिति से बाहर नहीं निकले।

पूर्व प्राधिकरण प्रक्रिया में सुधार एक मुद्दा है जिसे एएमए और इसके चिकित्सक सदस्य संबोधित करने के लिए काम कर रहे हैं। ऐसी चिंताएं हैं कि पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकताएं रोगियों और चिकित्सकों के लिए बोझ हैं, रोगी की देखभाल में व्यवधान पैदा करती हैं, और हमेशा स्पष्ट-कट नहीं होती हैं (चिकित्सकों के बहुमत ने बताया कि यह "निर्धारित करना मुश्किल था" कि क्या किसी दिए गए उपचार के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है ) का है।

लेकिन दूसरी ओर, स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं के पास खर्चों को नियंत्रित रखने के लिए तंत्र होना चाहिए, और पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकताओं को पूरी तरह से समाप्त करने से संभावित रूप से रन-वे लागतों में परिणाम हो सकता है, खासकर इमेजिंग और विशेष दवाओं जैसी सेवाओं के लिए। हितधारक एक ठोस मध्यम आधार खोजने के लिए काम कर रहे हैं जो पहले रोगी की देखभाल करता है, लेकिन समय के लिए, पूर्व-अनुमोदन अमेरिकी स्वास्थ्य बीमा प्रणाली का एक हिस्सा है।