UB-04 फॉर्म का उपयोग बिल बीमा कंपनियों के लिए कैसे किया जाता है

UB-04 एकसमान बिलिंग फॉर्म मानक दावा प्रपत्र है जिसे कोई भी संस्थागत प्रदाता चिकित्सा और मानसिक स्वास्थ्य दावों की बिलिंग के लिए उपयोग कर सकता है। यह सफेद मानक कागज पर लाल स्याही से मुद्रित होता है। यद्यपि मेडिकेयर एंड मेडिकेड (CMS) केंद्र द्वारा विकसित किया गया है, लेकिन यह फॉर्म सभी बीमा वाहक द्वारा उपयोग किया जाने वाला मानक रूप बन गया है।

अमेरिकन हॉस्पिटल एसोसिएशन कॉपीराइट को आधिकारिक यूबी -04 डेटा विनिर्देशों मैनुअल में रखता है, जिसमें राष्ट्रीय वर्दी बिलिंग समिति द्वारा अपनाई गई जानकारी शामिल है।

UB-04 का उपयोग कर बिल का दावा कौन कर सकता है?

कोई भी संस्थागत प्रदाता बिलिंग चिकित्सा दावों के लिए UB-04 का उपयोग कर सकता है। यह भी शामिल है:

• सामुदायिक मानसिक स्वास्थ्य केंद्र
• व्यापक आउट पेशेंट पुनर्वास सुविधाएं
• गंभीर पहुंच वाले अस्पताल
• अंत चरण गुर्दे की बीमारी की सुविधा
• संघीय रूप से योग्य स्वास्थ्य केंद्र
• हिस्टोकंपैटिबिलिटी लेबोरेटरीज
• घरेलू स्वास्थ्य एजेंसियां
• आश्रम
• अस्पताल
• भारतीय स्वास्थ्य सेवा सुविधाएं
• संगठन खरीद संगठन
• आउट पेशेंट भौतिक चिकित्सा सेवाएं
• व्यावसायिक चिकित्सा सेवाएं
• भाषण विकृति सेवाएं
• धार्मिक गैर-चिकित्सा स्वास्थ्य देखभाल संस्थान
• ग्रामीण स्वास्थ्य क्लीनिक
• कुशल नर्सिंग सुविधाएं

यूबी -04 तैयार करने के लिए टिप्स

फ़ॉर्म को सही और पूरी तरह से भरने के लिए, निम्नलिखित करना सुनिश्चित करें:

• यह निर्धारित करने के लिए कि डेटा की आवश्यकता है, प्रत्येक बीमा दाता के साथ जांचें।
• सुनिश्चित करें कि सभी डेटा सही तरीके से और सही फ़ील्ड में दर्ज किए गए हैं।
• इंश्योरेंस कार्ड में दिखाई देने वाले रोगी के नाम सहित बीमा जानकारी दर्ज करें।
• आवश्यकता पड़ने पर संशोधक का उपयोग करके सही निदान कोड (ICD-10) और प्रक्रिया कोड (CPT / HCPCS) का उपयोग करें।
• सेवा सुविधा स्थान फ़ील्ड के लिए केवल भौतिक पते का उपयोग करें।
• राष्ट्रीय प्रदाता पहचानकर्ता (एनपीआई) जानकारी शामिल करें जहां संकेत दिया गया है।

अधिक विस्तृत निर्देश www.cms.gov या www.nubc.org पर देखे जा सकते हैं।

UB-04 के क्षेत्र

UB-04 पर 81 क्षेत्र या रेखाएं हैं। उन्हें फॉर्म लोकेटर या "FL" कहा जाता है। प्रत्येक फॉर्म लोकेटर का एक अनूठा उद्देश्य होता है:

• फॉर्म लोकेटर 1: बिलिंग प्रदाता का नाम, सड़क का पता, शहर, राज्य, ज़िप, टेलीफोन, फैक्स और देश कोड
• फॉर्म लोकेटर 2: बिलिंग प्रदाता का पे-टू नाम, पता, शहर, राज्य, ज़िप और आईडी
• फॉर्म लोकेटर 3: रोगी नियंत्रण नंबर और आपकी सुविधा के लिए मेडिकल रिकॉर्ड नंबर
• फॉर्म लोकेटर 4: बिल का प्रकार (TOB)। यह राष्ट्रीय यूनिफ़ॉर्म बिलिंग समिति के दिशानिर्देशों के अनुसार, शून्य से शुरू होने वाला चार अंकों का कोड है।
• फॉर्म लोकेटर 5: आपकी सुविधा के लिए संघीय कर संख्या
• फॉर्म लोकेटर 6: एमएमडीडीवाईवाई (माह, तिथि, वर्ष) प्रारूप में दावे के आधार पर कवर की गई सेवा के लिए विवरण।
• फॉर्म लोकेटर 7: प्रशासनिक रूप से आवश्यक दिनों की संख्या
• फॉर्म लोकेटर 8: लास्ट, फर्स्ट, एमआई फॉर्मेट में रोगी का नाम
• फॉर्म लोकेटर 9: रोगी सड़क का पता, शहर, राज्य, ज़िप और देश कोड
• फॉर्म लोकेटर 10: MMDDCCYY (महीने, दिन, शताब्दी, वर्ष) प्रारूप में रोगी की जन्मतिथि
• प्रपत्र लोकेटर 11: रोगी सेक्स (एम, एफ, या यू)
• फॉर्म लोकेटर 12: MMDDCCYY प्रारूप में प्रवेश तिथि
• फॉर्म लोकेटर 13: एडमिशन ऑवर दो अंकों के कोड का उपयोग करते हुए 00 से आधी रात के लिए 23 बजे रात 11 बजे तक।
• फॉर्म लोकेटर 14: यात्रा का प्रकार: आपातकाल के लिए 1, अत्यावश्यक के लिए 2, ऐच्छिक के लिए 3, नवजात शिशु के लिए 4, आघात के लिए 5, उपलब्ध जानकारी के लिए 9।
• फॉर्म लोकेटर 15: मूल बिंदु (प्रवेश का स्रोत)
• फॉर्म लोकेटर 16: लाइन 13 के समान प्रारूप में घंटे का निर्वहन।
• फॉर्म लोकेटर 17: NUBC मैनुअल से दो अंकों के कोड का उपयोग करके स्थिति का निर्वहन करें।
• प्रपत्र लोकेटर 18-28: एनयूबीसी मैनुअल से 11 घटनाओं के लिए दो अंकों के कोड का उपयोग करते हुए शर्त कोड।
• फॉर्म लोकेटर 29: दो अंकों के राज्य कोड का उपयोग करके दुर्घटना की स्थिति (यदि लागू हो)
• फॉर्म लोकेटर 30: दुर्घटना की तारीख
• फॉर्म लोकेटर 31-34: कोड के लिए NUBC मैनुअल का उपयोग करके कोड और तारीखें
• फॉर्म लोकेटर 35-36: एमएमडीवाईवाई प्रारूप में कोड और तिथियों की अवधि
• फॉर्म लोकेटर 37:उपयोग में नहीं है
• फॉर्म लोकेटर 38: जिम्मेदार पार्टी का नाम और पता
• फॉर्म लोकेटर 39-41: एनयूबीसी मैनुअल से विशेष परिस्थितियों के लिए मूल्य कोड और मात्रा
• फॉर्म लोकेटर 42: एनयूबीसी मैनुअल से राजस्व कोड
• प्रपत्र लोकेटर 43: राजस्व कोड विवरण, जांच उपकरण छूट (आईडीई) संख्या, या मेडिकाइड दवा छूट एनडीसी (राष्ट्रीय दवा कोड)
• फॉर्म लोकेटर 44: एचसीपीसीएस (हेल्थकेयर कॉमन प्रोसीजर कोडिंग सिस्टम), आवास दर, एचआईपीपीएस (स्वास्थ्य बीमा भावी भुगतान प्रणाली) दर कोड
• फॉर्म लोकेटर 45: सेवा की तारीखें
• फॉर्म लोकेटर 46: सेवा इकाइयाँ
• फॉर्म लोकेटर 47: कुल शुल्क
• फॉर्म लोकेटर 48: गैर-कवर किए गए शुल्क
• फॉर्म लोकेटर 49: Page_of_ और निर्माण तिथि
• प्रपत्र लोकेटर 50: भुगतानकर्ता पहचान (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• प्रपत्र लोकेटर 51: स्वास्थ्य योजना आईडी (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 52: सूचना जारी करना (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• प्रपत्र लोकेटर 53: लाभों का असाइनमेंट (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• प्रपत्र लोकेटर 54: पूर्व भुगतान (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• प्रपत्र लोकेटर 55: देय राशि (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 56: बिलिंग प्रदाता राष्ट्रीय प्रदाता पहचानकर्ता (NPI)
• प्रपत्र लोकेटर 57: अन्य प्रदाता आईडी (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• प्रपत्र लोकेटर 58: बीमित व्यक्ति का नाम (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• प्रपत्र लोकेटर 59: रोगी का रिश्ता (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 60: बीमित व्यक्ति की विशिष्ट आईडी (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 61: बीमा समूह का नाम (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 62: बीमा समूह संख्या (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• प्रपत्र लोकेटर 63: उपचार प्राधिकरण कोड (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• प्रपत्र लोकेटर 64: दस्तावेज़ नियंत्रण संख्या को आंतरिक नियंत्रण संख्या (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक और (सी) तृतीयक के रूप में भी जाना जाता है।
• फॉर्म लोकेटर 65: बीमित व्यक्ति के नियोक्ता का नाम (ए) प्राथमिक, (बी) माध्यमिक, और (सी) तृतीयक
• फॉर्म लोकेटर 66: डायग्नोसिस कोड (ICD)
• फॉर्म लोकेटर 67: सिद्धांत निदान कोड, अन्य निदान, और प्रवेश (पीओए) संकेतकों पर मौजूद है
• फॉर्म लोकेटर 68:उपयोग में नहीं है
• प्रपत्र लोकेटर 69: निदान कोड स्वीकार करना
• फॉर्म लोकेटर 70: विज़िट कोड के लिए रोगी का कारण
• फॉर्म लोकेटर 71: संभावित भुगतान प्रणाली (PPS) कोड
• फॉर्म लोकेटर 72: चोट कोड और पीओए संकेतक का बाहरी कारण
• फॉर्म लोकेटर 73:उपयोग में नहीं है
• फॉर्म लोकेटर 74: अन्य प्रक्रिया कोड और तारीख
• फॉर्म लोकेटर 75:उपयोग में नहीं है
• फॉर्म लोकेटर 76: उपस्थित प्रदाता एनपीआई, आईडी, क्वालिफायर और अंतिम और पहला नाम
• फॉर्म लोकेटर 77: ऑपरेटिंग चिकित्सक एनपीआई, आईडी, क्वालिफायर, और अंतिम और पहला नाम
• फॉर्म लोकेटर 78: अन्य प्रदाता एनपीआई, आईडी, क्वालिफायर और अंतिम और पहला नाम
• फॉर्म लोकेटर 79: अन्य प्रदाता एनपीआई, आईडी, क्वालिफायर और अंतिम और पहला नाम
• फॉर्म लोकेटर 80: रिमार्क्स
• फॉर्म लोकेटर 81: टैक्सोनॉमी कोड और क्वालिफायर