क्षेत्र में रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया

संयुक्त राज्य अमेरिका के आस-पास के अधिकांश प्रीहोगर्स आपातकालीन चिकित्सा सेवा प्रणालियों में, पैरामेडिक्स, ट्रांसक्यूटेनस पेसिंग (टीसीपी) या एट्रोपिन सल्फेट के अंतःशिरा प्रशासन के लिए रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया के प्रत्यक्ष उपचार के लिए दो विकल्प हैं। कई प्रणालियों में, इस बात पर बहस होती है कि कौन सी उपचार पद्धति पसंद की जाती है। यह एक बड़ा उदाहरण है कि डेटा के ढेर के आधार पर कुछ शर्तों के लिए उपचार के बीच सबूत-आधारित दवा का टीकाकरण होता है जो बहस के एक तरफ या दूसरे पर बनता है।

रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया

ब्रैडीकार्डिया (धीमी हृदय गति) को आमतौर पर 60 बीट प्रति मिनट (बीपीएम) से कम पल्स दर के रूप में परिभाषित किया गया है।हम चिंतित हो जाते हैं जब ब्रैडीकार्डिया के साथ एक रोगी के लक्षण होते हैं जो धीमी नाड़ी दर के कारण हो सकते हैं, या, रोगी में लक्षण हैं जो उसी चीज के कारण होते हैं जो ब्रैडीकार्डिया का कारण बन रहा है। किसी भी तरह से, रोगी को रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया कहा जाता है। लक्षण जो ब्रैडीकार्डिया के साथ होते हैं और महत्वपूर्ण माने जाते हैं उनमें शामिल हैं:

• हाइपोटेंशन (निम्न रक्तचाप)
• छाती में दर्द
• साँसों की कमी
• सिर चकराना
• बेहोशी
• भ्रम की स्थिति

कुछ लोग, विशेष रूप से धीरज एथलीटों, हृदय की दर को आराम कर सकते हैं जो 60 बीपीएम से धीमी हैं और जबकि तकनीकी रूप से ब्रेडीकार्डिया है, यह लक्षणों (स्पर्शोन्मुख) के बिना आता है।

अस्थिर या स्थिर रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया

इन लक्षणों को दो श्रेणियों में विभाजित किया जा सकता है: हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर बनाम हेमोडायनामिक रूप से स्थिर। हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर ब्रैडीकार्डिया उन लोगों को संदर्भित करता है जो छिड़काव के नुकसान की ओर ले जाते हैं और हाइपोटेंशन या लक्षणों के साथ होते हैं जो मस्तिष्क छिड़काव (चक्कर आना, सिंकोप और भ्रम) की कमी दिखाते हैं। आमतौर पर, ये लक्षण ब्राडीकार्डिया के परिणामस्वरूप होते हैं, इसलिए ब्रैडीकार्डिया को ठीक करना लक्षणों को हल कर सकता है।

सीने में दर्द और सांस की तकलीफ हेमोडायनामिक रूप से स्थिर या अस्थिर ब्रेडीकार्डिया के साथ हो सकती है। अस्थिर ब्रैडीकार्डिया में, छिड़काव की कमी छाती में दर्द या डिस्पेनिया का कारण हो सकती है। स्थिर ब्रैडीकार्डिया में, अन्य हृदय की स्थिति लक्षणों और ब्रैडीकार्डिया दोनों के लिए अग्रणी हो सकती है। कुछ आपातकालीन चिकित्सा सेवा प्रणालियाँ ब्रेडीकार्डिया को स्थिर मानती हैं यदि केवल साथ में लक्षण सीने में दर्द या सांस की तकलीफ हो। अन्य प्रणालियाँ इसे अस्थिर मानती हैं। पैरामेडिक्स को हमेशा अपने स्थानीय प्रोटोकॉल का पालन करना चाहिए।

एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक (AVB)

कुछ ब्रैडीकार्डिया एट्रियोवेंट्रिकुलर (एवी) नोड के माध्यम से खराब चालन का परिणाम हो सकता है, जो हृदय को अटरिया (शीर्ष दो कक्षों) से निलय (निचले दो कक्षों) तक अनुबंधित करने वाले आवेग को स्थानांतरित करता है। एवी नोड रक्त के लिए समय देने के लिए आवेग के चालन में एक ऋणात्मक ठहराव प्रदान करता है और एट्रिआ से निचोड़ा जाता है और पूरी तरह से निलय को भरता है। ठहराव के बाद, आवेग को बंडल ऑफ हर्ट और पुर्किंज फाइबर पर भेजा जाता है, जहां यह निलय को अनुबंधित करता है और रक्त को धमनियों (नाड़ी) में धकेलता है। हार्ट ब्लॉक (एवीबी के लिए एक और शब्द) तीन डिग्री में आते हैं।

प्रथम-डिग्री AVB केवल प्राकृतिक ठहराव को बढ़ाता है जो AV नोड बनाने वाला है। एवीबी की पहली डिग्री बहुत अधिक नहीं होती है, तो हृदय गति पर प्रभाव पड़ता है। इस मामले में, दर अभी भी बाएं आलिंद में स्थित साइनस नोड द्वारा निर्धारित की जाती है। अधिकांश प्रथम डिग्री ब्लॉक हानिरहित माने जाते हैं।

दो प्रकार की दूसरी डिग्री AVB हैं:

1. दूसरी डिग्री टाइप I (जिसे भी जाना जाता हैWenckebach) एवी नोड के माध्यम से चालन का एक प्रगतिशील धीमा है जब तक कि एक आवेग अटरिया से निलय तक नहीं बनाता है। एक बार ऐसा होने पर, चालन तेजी से शुरू होता है और फिर उत्तरोत्तर धीमा हो जाता है। अगर गिरा हुआ आवेग अक्सर पर्याप्त होता है, तो यह बीपीएम को 60 से कम कर सकता है। उदाहरण के लिए, यदि किसी मरीज में टाइप 1 सेकंड की डिग्री एवीबी है और हर तीसरे दिल की धड़कन नहीं होती है, लेकिन साइनस नोड प्रति मिनट 70 आवेग भेज रहा है, परिणामस्वरूप पल्स दर 46 प्रति मिनट होगी।
2. दूसरी डिग्री टाइप II टाइप I की तरह प्रगतिशील नहीं है, लेकिन यह अभी भी एवी नोड और मिस्ड बीट के माध्यम से कुछ आवेगों का संचालन नहीं कर रहा है। मिस्ड बीट एक पैटर्न में या यादृच्छिक तरीके से हो सकता है। किसी भी तरह से, प्रति मिनट पर्याप्त बीट का नुकसान 60 बीपीएम से कम हो सकता है और ब्रैडीकार्डिया माना जाएगा।

थर्ड-डिग्री एवीबी (जिसे पूर्ण एवीबी या पूर्ण हार्ट ब्लॉक भी कहा जाता है) तब होता है जब आवेग एवी नोड के माध्यम से इसे बनाने के लिए प्रकट नहीं होते हैं। इस मामले में, अटरिया साइनस नोड के ड्रम को हरा देगा लेकिन निलय अपनी बात करेंगे। वेंट्रिकल, किसी भी तेज पेसमेकर का पालन नहीं करने पर, 20-40 बीपीएम के बीच कहीं भी हरा देगा, काफी धीमी गति से पर्याप्त होगा जिसे ब्रैडीकार्डिया माना जाता है। एक पूर्ण ब्लॉक कहे जाने के बावजूद, थर्ड-डिग्री एवीबी के दौरान एवी नोड के माध्यम से अभी भी कुछ चालन हो सकते हैं। यदि चालन बहुत धीमा है, तो वेंट्रिकल यह देखने के लिए इंतजार नहीं करेंगे कि क्या कुछ के माध्यम से आ रहा है और उसी तरह से व्यवहार करेंगे जैसे कि प्रवाहकत्त्व पूरी तरह से अवरुद्ध था। बहस करते समय यह अति महत्वपूर्ण है कि क्या पूरे दिल के ब्लॉक के लिए एट्रोफिन की कोशिश करना है या नहीं।

रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया का उपचार

स्थिर मंदनाड़ी को मंदनाड़ी के अंतर्निहित कारण का इलाज करके संबोधित किया जाता है। यदि यह एक तीव्र रोधगलन (एएमआई) से संबंधित है, तो एएमआई का इलाज करने से ब्रेडीकार्डिया पर सकारात्मक प्रभाव पड़ता है। यदि यह दवा से संबंधित है, तो दवा को हटाने या समायोजित करने में मदद करनी चाहिए।

अस्थिर ब्रैडीकार्डिया को सीधे इलाज किया जाना चाहिए। अनुपचारित छोड़ दिया, हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर ब्रैडीकार्डिया नियंत्रण से बाहर सर्पिल हो सकता है - छिड़काव की कमी हृदय रक्त प्रवाह को और प्रभावित कर सकती है। मस्तिष्क में घटे हुए छिड़काव से स्ट्रोक, चक्कर आना या भ्रम हो सकता है।

अस्थिर रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया के इलाज के तीन तरीके हैं: कार्डियोवास्कुलर सिस्टम में द्रव की मात्रा में वृद्धि, और महत्वपूर्ण अंगों की ओर रक्त को धक्का देने के लिए परिधीय रक्त वाहिकाओं को बढ़ाकर, या हृदय गति में वृद्धि से रक्तचाप (और इसलिए छिड़काव) को बढ़ाएं। सबसे सफल उपचार तीनों के संयोजन का उपयोग करता है।

IV तरल पदार्थ का एक बोल्ट रक्तचाप को बढ़ाने और छिड़काव में सुधार करने में मदद कर सकता है। डोपामाइन जैसे सिम्पैथोमिमेटिक ड्रग्स परिधि से दूर रक्त को अलग करने और कोर, विशेष रूप से मस्तिष्क और हृदय पर दबाव को केंद्रित करने में मदद कर सकते हैं। सिम्पैथोमिमैटिक ड्रग्स भी हृदय गति को बढ़ाने में मदद कर सकती हैं, जो कि सबसे सीधा इलाज संभव है। ज्यादातर मामलों में, हृदय गति में महत्वपूर्ण वृद्धि केवल एट्रोपिन सल्फेट या चिकित्सीय पेसिंग को प्रशासित करने से होगी।

और अब, बहस।

एट्रोपीन या ट्रांसक्यूटेनस पेसिंग

अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन ने एट्रिबिन सल्फाइड के उपचार की पहली पंक्ति के रूप में रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया के इलाज की सिफारिश की है, भले ही यह एवीबी के कारण हो या न हो। यह वह जगह है जहाँ पूर्ण हृदय ब्लॉकों की बारी आती है। आम तौर पर यह सोचा जाता है कि जबकि एट्रोपिन एवी नोड के माध्यम से चालन में सुधार करता है, यह एक सच्चे पूर्ण हृदय ब्लॉक के लिए कुछ भी नहीं करता है।

इस समय के बारे में कि ट्रांसक्यूटेनस पेसिंग (छाती और / या पीठ पर चिपकने वाले पैच का उपयोग करके बाहरी रूप से एक इलेक्ट्रिक पेसमेकर को अस्थायी रूप से लागू करने की क्षमता) क्षेत्र में पैरामेडिक्स के लिए उपलब्ध हो गई, एट्रोपिन के उपयोग को चुनौती दी जाने लगी। कई कारण दिए गए हैं। सबसे आम कारण यह है कि एट्रोपिन हृदय की मांसपेशियों में ऑक्सीजन के उपयोग को बढ़ाता है, जिससे एएमआई खराब हो सकता है। दूसरा सबसे आम कारण यह है कि एट्रोपिन संपूर्ण हृदय ब्लॉकों को प्रभावित नहीं करता है।

हालांकि, उन कारणों में से कोई भी जांच करने के लिए नहीं है। इस बात का कोई प्रकाशित प्रमाण नहीं है कि रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया के लिए प्रशासित होने पर एट्रोपिन, मायोकार्डियल रोधगलन को खराब करता है। इसके अलावा, पूर्ण AVB एक अत्यंत दुर्लभ स्थिति है जिसे ECG के माध्यम से पहचानना अपेक्षाकृत आसान है। भले ही एक तिहाई डिग्री एवीबी गलत है या अस्पष्ट और एट्रोपिन प्रशासित है, सबसे खराब स्थिति में हृदय गति में कोई बदलाव नहीं होगा और सबसे अच्छा होगा, कुछ सुधार होगा।

एट्रोपिन का उपयोग करने की अनिच्छा इस धारणा से बदतर हो जाती है कि ट्रांसक्यूटेनस पेसिंग प्रीहोगर्स सेटिंग में लागू करना आसान है और यह कुछ साइड इफेक्ट के साथ सौम्य उपचार है। व्यवहार में, टीसीपी को अक्सर पैरामेडिक्स द्वारा गलत तरीके से लागू किया जाता है और मरीजों को हमेशा सकारात्मक परिणाम नहीं होते हैं जब पैरामेडिक का मानना ​​है कि पेसमेकर अक्सर "कैप्चरिंग" (जिसके परिणामस्वरूप वेंट्रिकुलर संकुचन होता है और प्रत्येक आवेग आवेग के लिए एक नाड़ी)। टीसीपी का उपयोग करना एक उच्च-तीक्ष्णता है, अनुचित अनुप्रयोग के लिए महत्वपूर्ण क्षमता के साथ कम आवृत्ति कौशल।

जमीनी स्तर

आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं के भारी भारी क्षेत्र में, इस बहस को अक्सर कहा जाता है कि अस्थिर ब्रैडीकार्डिया के उपचार में एडिसन (बिजली) या दवा (एट्रोपिन) का उपयोग करना है या नहीं। एक समान चर्चा, बहस के भाग के बिना, अस्थिर टैचीकार्डिया के लिए एडिसन या दवा का उपयोग करने के लिए मौजूद है।

सबसे अच्छी बात यह है कि अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन का अनुसरण करें और एट्रोपिन को आज़माएं। सबूत बताते हैं कि इससे मरीज को नुकसान नहीं होगा। यदि एट्रोपिन काम करने जा रहा है, तो यह आमतौर पर प्रशासन के एक मिनट के भीतर काम करता है। यदि दो खुराक और दो मिनट बाद, एट्रोपीन ने चाल नहीं की है, तो यह टीसीपी पर आगे बढ़ने का समय है।