2010 में राष्ट्रपति बराक ओबामा द्वारा कानून में हस्ताक्षर किए गए, रोगी संरक्षण और सस्ती देखभाल अधिनियम - जिसे आमतौर पर सस्ती देखभाल अधिनियम या एसीए के रूप में जाना जाता है - मेडिकेयर और मेडिकाइड के 1965 के पारित होने के बाद से संयुक्त राज्य अमेरिका की स्वास्थ्य प्रणाली के सबसे व्यापक सुधारों के लिए जिम्मेदार है। ।
एडम बेरी / गेटी इमेजेज़पृष्ठभूमि
पार्टी लाइनों के साथ गर्मजोशी से चुनाव लड़ा, रिपब्लिकन ने अफोर्डेबल केयर एक्ट का विरोध किया, इस अधिनियम का वर्णन करने के लिए ओबेसमेयर शब्द का इस्तेमाल किया। लेकिन यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हालांकि किसी भी रिपब्लिकन ने अंतिम बिल के लिए मतदान नहीं किया, लेकिन एसीए बनाने की प्रक्रिया बहुत द्विदलीय थी। 2012 तक, राष्ट्रपति ओबामा ने ओबामाकेयर शब्द को अपनाया था, और अब यह कानून के समर्थकों और विरोधियों दोनों द्वारा व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। लेकिन एसीए के बारे में विवाद इसके पारित होने के बाद जारी रहा, जिसमें कानून के लिए कई अदालती चुनौतियां थीं।
क्याकर रहे हैंसुधार?
एसीए ने कई सुधारों को लागू किया। कुछ और पीछे के दृश्य हैं, जिनमें भुगतान सुधार, मेडिकेयर प्रणाली में दक्षता और मूल्य-आधारित देखभाल पर ध्यान देना शामिल है। लेकिन कई सुधारों ने अमेरिका में स्वास्थ्य बीमा के परिदृश्य को महत्वपूर्ण रूप से बदल दिया है, जिसमें कवरेज, पहुंच और सामर्थ्य शामिल हैं। इन उपभोक्ता-संबंधी सुधारों के थोक ने व्यक्तिगत बाजार और कुछ हद तक, छोटे समूह के बाजार पर लागू किया है। लेकिन बड़े समूह के बाजार में और मेडिकेयर और मेडिकेड के लिए भी बदलाव हुए हैं। यहां सबसे महत्वपूर्ण परिवर्तनों में से कुछ का एक सारांश है (ध्यान दें कि दादी और दादा योजनाओं को कई से छूट दी गई है - लेकिन एसीए की आवश्यकताओं के सभी नहीं):
व्यक्तिगत बाजार में गारंटी-जारी कवरेज
2014 के बाद से खरीदे गए सभी व्यक्तिगत प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य योजनाओं की गारंटी दी गई है। ACA बीमाकर्ताओं को पहले से मौजूद शर्त के साथ लोगों को कवर करने से मना करने से रोकता है, या पहले से मौजूद शर्त के कारण उन्हें उच्च प्रीमियम चार्ज करने से रोकता है। यह एक्सचेंजों पर और बंद दोनों पर सच है और लगभग हर राज्य में 2014 से पहले व्यक्तिगत बाजार कैसे काम करता है, से एक महत्वपूर्ण बदलाव का प्रतिनिधित्व करता है। [ध्यान दें कि जब अल्पकालिक स्वास्थ्य योजनाओं को कभी-कभी प्रमुख चिकित्सा योजनाओं के रूप में संदर्भित किया जाता है, तो उन्हें एसीए द्वारा विनियमित नहीं किया जाता है और वे अभी भी चिकित्सा हामीदारी का उपयोग करते हैं।]
स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंज
स्वास्थ्य बीमा आदान-प्रदान, या बाज़ार, जहाँ व्यक्ति और परिवार - और कुछ राज्यों में, छोटे व्यवसाय - गारंटीशुदा मुद्दे पर योग्य स्वास्थ्य बीमा योजना खरीद सकते हैं। ध्यान दें कि प्रत्येक राज्य में सिर्फ एक आधिकारिक एक्सचेंज है। अधिकांश राज्यों में, यह HealthCare.gov है, लेकिन डीसी और 12 राज्यों में पूरी तरह से राज्य द्वारा संचालित एक्सचेंज हैं और नामांकन के लिए अपनी स्वयं की वेबसाइटों का उपयोग करते हैं। व्यक्तिगत प्रमुख चिकित्सा योजनाएं सीधे बीमा कंपनियों (डीसी के अपवाद के साथ, जहां सभी योजनाओं को एक्सचेंज के माध्यम से बेचा जाता है) से खरीदा जा सकता है, और कवरेज अभी भी गारंटी-जारी है।
सीमित नामांकन विंडोज
भले ही व्यक्तिगत प्रमुख चिकित्सा कवरेज एक्सचेंज के माध्यम से या सीधे बीमाकर्ता से खरीदी गई हो, यह केवल खुले नामांकन या एक विशेष नामांकन अवधि के दौरान उपलब्ध है (नेवादा के अपवाद के साथ, जहां इसे वर्ष भर खरीदा जा सकता है लेकिन प्रतीक्षा अवधि से पहले इसका असर होता है)। एसीए से पहले, व्यक्तिगत प्रमुख चिकित्सा कवरेज किसी भी समय खरीदा जा सकता था, लेकिन आवेदकों को लगभग हर राज्य में चिकित्सा हामीदारी के अधीन किया गया था।
प्रीमियम सब्सिडी
एसीए स्वास्थ्य बीमा को और अधिक किफायती बनाने के लिए सब्सिडी (प्रीमियम टैक्स क्रेडिट) के साथ कम और मध्यम आय वाले खरीदार प्रदान करता है। इन प्रीमियम सब्सिडी के लिए पात्र होने के लिए, Enrollees में गरीबी स्तर के 400% या 2020 में चार के एक परिवार के लिए $ 103,000 से ऊपर की आय नहीं हो सकती है। गरीबी स्तर के 400% से ऊपर कोई वित्तीय सहायता उपलब्ध नहीं है (जब तक आप कैलिफोर्निया में नहीं हैं , जहां एक राज्य कार्यक्रम संघीय सब्सिडी को पूरक करता है), इसलिए स्वास्थ्य बीमा की सामर्थ्य उस स्तर से ऊपर की आय वाले लोगों के लिए बहुत अधिक व्यक्तिपरक है।
लागत-साझाकरण में कटौती
विनिमय में चांदी की योजनाओं का चयन करने वाले पात्र व्यक्तियों के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट लागत को कम करने के लिए सब्सिडी भी हैं (आय 2019 में चार परिवार के लिए गरीबी स्तर के 250 प्रतिशत या 64,375 डॉलर से अधिक नहीं हो सकती)। इन सब्सिडी से चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के दौरान, जिन धनराशि का भुगतान करना होता है, उन्हें कम करके स्वास्थ्य देखभाल तक पहुंच को बेहतर बनाने में मदद मिलती है।
व्यक्तिगत जनादेश
2018 के माध्यम से कर वर्ष 2014 के लिए, एसीए ने उन लोगों पर कर जुर्माना भी लगाया जो अप्रभावित रहे; जुर्माना 2014 में प्रभावी हुआ, और धीरे-धीरे 2016 तक अपने अधिकतम स्तर तक बढ़ गया। हालांकि, अभी भी एक कानून है, जिसमें अधिकांश अमेरिकियों को न्यूनतम आवश्यक स्वास्थ्य बीमा कवरेज बनाए रखने की आवश्यकता होती है, गैर-अनुपालन के लिए जुर्माना जनवरी 2019 तक $ 0 हो गया था। , 2017 के अंत में लागू किए गए टैक्स कट्स एंड जॉब्स एक्ट (HR1) की शर्तों के तहत। लोग अब तक किसी राज्य में रहने वाले अलग-अलग शासनादेश (और दंड) में से एक में रहने तक दंड के अधीन नहीं हैं। लागू किया गया है।
जीवनकाल और वार्षिक सीमाओं का उन्मूलन
बीमा कंपनी द्वारा बीमाकृत कवर्ड हेल्थ केयर (आवश्यक स्वास्थ्य लाभ) के लिए कितना भुगतान किया जाएगा, इस पर वार्षिक और आजीवन डॉलर के कैप को समाप्त कर दिया गया है और इसकी अधिकतम सीमा तय की गई है। बड़े समूह की स्वास्थ्य योजनाओं के लिए सभी आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को कवर करने की आवश्यकता नहीं होती है (ज्यादातर करते हैं, हालांकि), लेकिन किसी भी आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए जो वे कवर करते हैं, वे उन सेवाओं के लिए कितना भुगतान करेंगे, इस पर कोई डॉलर की सीमा नहीं लगा सकते हैं।
आवश्यक स्वास्थ्य लाभ
ACA को दस आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को कवर करने के लिए व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में स्वास्थ्य बीमा योजनाओं की आवश्यकता होती है। आवश्यक स्वास्थ्य लाभ श्रेणियों में से एक निवारक देखभाल है, और निवारक देखभाल सेवाओं की एक विस्तृत श्रृंखला को बिना किसी लागत-साझाकरण के साथ कवर करना आवश्यक है। यद्यपि आवश्यक स्वास्थ्य लाभ की पूरी सूची को कवर करने के लिए बड़ी समूह योजनाओं की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन गैर-दादा बड़ी समूह योजनाओं के लिए निवारक देखभाल को कवर करने की आवश्यकता होती है, जिसमें कोई लागत-साझाकरण न हो।
एक्चुरियल वैल्यू आवश्यकताएँ
व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में, 2014 के बाद से जारी किए गए सभी योजनाओं (व्यक्तिगत बाजार में भयावह योजनाओं के अपवाद के साथ) को चार "धातु" स्तरों में से एक में फिट होना है जो बीमांकिक मूल्य के आधार पर निर्धारित किया जाता है।
नियोक्ता शासनादेश
ACA के लिए बड़े नियोक्ताओं की आवश्यकता होती है - जिनके पास 50 या अधिक पूर्णकालिक समकक्ष कर्मचारी होते हैं - सभी पूर्णकालिक (प्रति सप्ताह 30+ घंटे) कर्मचारियों को सस्ती, न्यूनतम मूल्य स्वास्थ्य बीमा की पेशकश करते हैं, या नियोक्ता द्वारा साझा किए गए जिम्मेदारी प्रावधान के तहत जुर्माना का जोखिम उठाते हैं। नियोक्ता को यह सुनिश्चित करना होगा कि कवरेज को कर्मचारी के लिए सस्ती माना जाए, लेकिन योजना के तहत परिवार के सदस्यों को कवर करने की लागत के लिए कोई सामर्थ्य परीक्षण नहीं है। एक्सचेंजों में यह कैसे काम करता है और सब्सिडी की उपलब्धता कैसे निर्धारित होती है, इस वजह से कुछ लोगों को "पारिवारिक गड़बड़" के रूप में संदर्भित करने के कारण सस्ती कवरेज प्राप्त करने में असमर्थ हैं।
मेडिकिड का विस्तार और मैगी-आधारित योग्यता के लिए संक्रमण
मेडिकेड ने ऐतिहासिक रूप से कम आय वाले, कम-संपत्ति वाले अमेरिकियों को कवर किया है जो गर्भवती भी थे, बच्चे, नाबालिग बच्चों के माता-पिता, विकलांग या बुजुर्ग। एसीए ने मेडिकिड के विस्तार के लिए 19-64 आयु वर्ग के लोगों को शामिल किया (जिनमें वे बच्चे नहीं हैं, जो गर्भवती नहीं हैं और गर्भवती नहीं हैं) गरीबी के स्तर के 138% (133% से अधिक) के साथ आय के साथ 5% आय की अवहेलना ) का है। कानून ने कुछ मेडिकाइड आबादी को एक पात्रता प्रणाली में भी बदल दिया, जो केवल आय पर विचार करती है, संपत्ति को ध्यान में रखे बिना। लेकिन 2012 में सुप्रीम कोर्ट के एक फैसले ने मेडिकेड विस्तार को प्रत्येक राज्य के लिए वैकल्पिक बना दिया, और अभी भी 14 राज्य (2019 तक) हैं जिन्होंने मेडिकेड के विस्तार की दिशा में कोई कदम नहीं उठाया है। नतीजतन, मेडिकिड कवरेज गैप में 2.5 मिलियन अमेरिकी पकड़े गए हैं - प्रीमियम सब्सिडी के लिए उनकी आय बहुत कम है, लेकिन वे मेडिकिड के लिए भी अयोग्य हैं।
मेडिकेयर में सुधार
ACA ने धीरे-धीरे मेडिकेयर पार्ट डी डोनट छेद को बंद कर दिया है, और मेडिकेयर में नए निवारक देखभाल लाभ जोड़े हैं।
अफोर्डेबल केयर एक्ट के कुछ हिस्सों को हटा दिया गया है या खत्म कर दिया गया है
एसीए के कुछ हिस्सों को कभी लागू नहीं किया जाएगा: जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, सुप्रीम कोर्ट ने एक प्रावधान को अस्वीकार कर दिया था जिसमें संघीय मेडिकाइड फंड को उन राज्यों में वापस ले लिया जाएगा जो अधिक लोगों को मेडिकाइड की पेशकश नहीं करते हैं। अधिकांश राज्यों ने वैसे भी मेडिकेड का विस्तार किया है, लेकिन कुछ ने विस्तार का विरोध जारी रखा है, 14 राज्यों में 2.5 मिलियन लोगों को अनिवार्य रूप से कवरेज के लिए कोई वास्तविक पहुंच नहीं है।
इसके अलावा, कांग्रेस ने ACA के दीर्घकालिक देखभाल प्रावधान को रद्द कर दिया, जिसे CLASS अधिनियम के रूप में जाना जाता है, जनवरी 2013 में स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग द्वारा निर्धारित किए जाने के बाद यह अयोग्य था।
ACA के कई पहलुओं में देरी हुई, जिसमें नियोक्ता ने जिम्मेदारी के प्रावधान को शामिल किया (यह 2014 के बजाय 2015 में प्रभावी हुआ, और 2016 तक पूरी तरह से चरणबद्ध नहीं था), कैडिलैक टैक्स (अब 2022 में प्रभावी होने के लिए निर्धारित है, लेकिन संभावना है तब से पहले निरस्त किया जा रहा है), और 2014 से पहले जारी किए गए गैर-दादा, गैर-एसीए-अनुरूप योजनाओं की समाप्ति (ये योजनाएं संक्रमणकालीन हैं, या "दादी," और उन्हें बल में जारी रखने की अनुमति है) 2020 के अंत तक, राज्यों और स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं के विवेक पर)।
और यद्यपि व्यक्तिगत जनादेश (व्यक्तिगत साझा जिम्मेदारी प्रावधान) को लागू किया गया था और जारी है, गैर-अनुपालन के लिए आईआरएस द्वारा लगाया गया कर 2018 के अंत के बाद जीओपी के कर कटौती और नौकरियां अधिनियम की शर्तों के तहत समाप्त हो गया था। इसके परिणामस्वरूप 2019 में उच्च स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम प्राप्त हुआ, क्योंकि बीमाकर्ताओं को पता था कि जो लोग अपने कवरेज को छोड़ने की सबसे अधिक संभावना रखते हैं, वे स्वस्थ होंगे- यानी, वे लोग जिन्हें समग्र स्वास्थ्य को संतुलित करने के लिए सबसे अधिक आवश्यकता है जोखिम पूल।
जारी कानूनी चुनौतियां
ACA ने वर्षों में कई कानूनी चुनौतियों का सामना किया है। 2018 में, एक मुकदमा दायर किया गया था (टेक्सास बनाम अजार) जिसने पूरे कानून को उलटने की धमकी दी थी। मुकदमा इस तथ्य से उपजा है कि पहले का मुकदमा (जिसमें सुप्रीम कोर्ट ने 2012 में फैसला सुनाया था कि एसीए संवैधानिक है, लेकिन राज्यों को मेडिकिड का विस्तार करने या अपने संघीय मेडिकाइड फंड को खोने के लिए मजबूर नहीं किया जा सकता है) ने निर्धारित किया कि प्रवर्तन तंत्र व्यक्तिगत जनादेश ने दंड के बजाय एक कर का गठन किया।
2017 के अंत में लागू किए गए GOP कर बिल द्वारा उस कर को समाप्त कर दिया गया (प्रभावी जनवरी 2019)। इसके तुरंत बाद, 20 GOP के नेतृत्व वाले राज्यों के एक समूह ने ACA को उलटने के लिए मुकदमा दायर किया, यह तर्क देते हुए कि कर के बिना, बाकी कानून हो सकता है अब संवैधानिक नहीं माना जाएगा। कानूनी विद्वानों ने आम तौर पर सहमति व्यक्त की कि यह एक खिंचाव था, लेकिन दिसंबर 2018 में, एक संघीय न्यायाधीश ने फैसला दिया कि एसीए को वास्तव में पलट दिया जाना चाहिए।
ट्रम्प प्रशासन के तहत, न्याय विभाग ने एसीए का बचाव करने से इनकार कर दिया, और न्यायाधीश के फैसले से सहमत हुए - कि एसीए को पूर्ण रूप से पलट दिया जाना चाहिए। अपील में मौखिक तर्क जुलाई 2019 में सुनाए गए थे।उस वर्ष बाद में, एक संघीय अपील अदालत ने फैसला सुनाया कि स्वास्थ्य बीमा की आवश्यकता वाले कानून को कर दंड के बिना असंवैधानिक था, लेकिन शेष कानून को अमान्य करने के बजाय, इसे निचली अदालत में वापस भेजना बंद कर दिया।
बिडेन प्रशासन के तहत, न्याय विभाग ने एसीए पर अपना रुख बदल दिया और जनादेश के बिना खड़े होने की एसीए की क्षमता का बचाव किया। सुप्रीम कोर्ट ने नवंबर 2020 में मौखिक दलीलें सुनीं और उम्मीद है कि जून 2021 में फैसला वापस आ जाएगा।