स्वास्थ्य बीमाकर्ता की दवा का फॉर्मूला और टीयर मूल्य निर्धारण क्या है?

एक दवा फार्मूला प्रिस्क्रिप्शन दवाओं की एक सूची है जो आपके स्वास्थ्य योजना द्वारा पसंद की जाती है। यदि आपके पास अपने पर्चे के लिए निजी बीमा या सरकारी कवरेज है, तो अपने भुगतानकर्ता की दवा के फार्मूलरी से खुद को परिचित करने से आप समय और पैसा बचा सकते हैं। एक फॉर्मूला प्रिस्क्रिप्शन दवाओं से युक्त होता है, और इसमें आमतौर पर जेनेरिक और ब्रांड नाम की दवाएं भी शामिल होती हैं।

चाहे आपका भुगतानकर्ता एक निजी बीमा कंपनी, मेडिकेयर, ट्रिकारे, मेडिकिड या कोई अन्य कार्यक्रम है, वे उन दवाओं की एक सूची बनाए रखते हैं जिनके लिए वे भुगतान करेंगे, और वे उन्हें अपने फॉर्मूलरी के आधार पर रैंक करते हैं, जिसके आधार पर वे आपको पसंद करते हैं।

फॉर्मुलर टीयर

एक सूत्र आम तौर पर कई दवाओं को सूचीबद्ध करता है और उन्हें टियर के रूप में वर्णित समूहों में रैंक करता है। टीयर 1 दवाओं को आम तौर पर पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता नहीं होती है और अक्सर आपको थोड़ा खर्च करना होगा, यदि कोई हो, तो सह-भुगतान करें। उच्चतर स्तरों को आपके बीमा से अनुमोदन की आवश्यकता हो सकती है और आपको एक उच्च सह-भुगतान की आवश्यकता हो सकती है।

• टीयर 1 या टीयर I: टीयर 1 दवाएं आमतौर पर जेनेरिक दवाओं तक सीमित हैं, जो सबसे कम लागत वाली दवाएं हैं। कभी-कभी कम कीमत की ब्रांडेड दवाएं भी इस श्रेणी में आ जाती हैं। टीयर I ड्रग्स आम तौर पर आपके बीमा द्वारा स्वचालित रूप से अनुमोदित होते हैं और आपको सबसे कम सह-भुगतान करते हैं जो आपकी योजना प्रदान करता है।
• टीयर 2 या टीयर II: टीयर II में आमतौर पर ब्रांड-नाम ड्रग्स या अधिक महंगे जेनेरिक शामिल होते हैं। आपके भुगतानकर्ता के पास उन ब्रांडेड दवाओं की एक सूची होगी जो इसे पसंद करते हैं, जो आमतौर पर कम लागत वाली वार पर होती हैं। टीयर II दवाओं को आपकी बीमा कंपनी से पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता हो सकती है।
• टियर 3: या टियर III: अधिक महंगे ब्रांड नाम वाली दवाओं की कीमत अधिक होती है और उन्हें गैर-पसंदीदा माना जाता है। टीयर III दवाओं के लिए आमतौर पर पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, आपके डॉक्टर ने आपके स्वास्थ्य बीमाकर्ता को यह समझाते हुए कि आपको एक सस्ते विकल्प के बजाय इस विशेष दवा को लेने की आवश्यकता क्यों है। ये दवाएं आपको निचले स्तरों की तुलना में एक उच्च सह-भुगतान की लागत देंगी।
• टीयर 4 या टीयर IV, जिसे विशेष औषधियां भी कहा जाता है: ये आमतौर पर नव अनुमोदित दवाइयां हैं जिन्हें आपका भुगतानकर्ता अपने खर्च के कारण हतोत्साहित करना चाहता है। टियर IV एक नया पदनाम है, जिसका उपयोग 2009 में किया गया था। इन दवाओं को लगभग हमेशा एक पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, और आपके डॉक्टर से सबूत है कि आपके पास कोई कम महंगा विकल्प नहीं है। आपका बीमाकर्ता आपको एक विशिष्ट डॉलर सह-वेतन दे सकता है, या उन्हें आपको लागत का भुगतान करने की आवश्यकता हो सकती है, 10 से 60 प्रतिशत तक। उदाहरण के लिए, एक बहुत महंगी कीमोथेरेपी दवा, प्रति माह $ 1,400 की कीमत आपको $ 600 प्रति माह खर्च हो सकती है। टियर 4 की बात आने पर प्रत्येक बीमाकर्ता की आपकी दर के बारे में अपनी नीति है।

ड्रग्स टीयर में क्यों सूचीबद्ध हैं

एक दवा की स्तरीय सूची तीन चीजों का एक कार्य है: इसकी वास्तविक लागत, भुगतानकर्ता की बातचीत की लागत, और क्या सस्ता विकल्प हैं। जितना अधिक दवा का भुगतान करने वाले की लागत उतनी ही अधिक होती है।

औषधि वर्ग

एक दवा वर्ग दवाओं के एक समूह का वर्णन करता है जो सभी एक ही स्थिति का इलाज करते हैं। प्रत्येक दवा वर्ग में अलग-अलग दवाएं लागत के आधार पर अलग-अलग स्तरों में सूचीबद्ध हैं। उदाहरण के लिए, दवाओं की श्रेणी जो जीईआरडी (गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग) वाले लोगों की मदद करती है, उन्हें प्रोटॉन पंप अवरोधक, या पीपीआई कहा जाता है। सबसे कम खर्चीला PPI जेनेरिक है, जिसे ओम्प्राजोल कहा जाता है, और यह आमतौर पर टीयर I में सूचीबद्ध पाया जाता है। प्रीवासीड की तरह कुछ मिड-ब्रांडेड पीपीआई आमतौर पर टीयर II में सूचीबद्ध होते हैं। Aciphex या Nexium जैसे सबसे महंगे PPI, टियर III में सूचीबद्ध हैं।

आपके भुगतानकर्ता की नियत लागत

एक भुगतानकर्ता एक बहुत महंगी दवाओं के निर्माता या वितरक के साथ एक कीमत पर बातचीत कर सकता है, जैसे Aciphex या Nexium, बहुत कम बिंदु पर। यदि वे सफलतापूर्वक ऐसा करते हैं, तो वह दवा "पसंदीदा ब्रांड" बन सकती है, जिसका आमतौर पर मतलब है कि यह टियर II दवा बन जाती है। यदि वे इसे पर्याप्त रूप से कम बातचीत नहीं कर सकते हैं, तो इसे टीयर III में रखा जाएगा और यह आमतौर पर रोगियों को एक उच्च सह-भुगतान भी देगा।

जेनेरिक बनाम ब्रांड

शोध अध्ययन अक्सर जेनरिक बनाम ब्रांड नाम दवाओं की तुलना में करते हैं कि वे कितनी अच्छी तरह काम करते हैं और कितनी अच्छी तरह सहन करते हैं। यह डेटा अक्सर बीमाकर्ताओं द्वारा उच्च स्तरीय दवाओं को उच्च स्तर पर रखने में सहायता के लिए उपयोग किया जाता है यदि जेनरिक काम भी करता है। इसी तरह, डॉक्टर अक्सर इसे पूर्व-प्राधिकरण अनुरोधों के लिए सबूत के रूप में उपयोग करते हैं जब वे चिंतित होते हैं कि एक जेनेरिक एक ब्रांड के रूप में अच्छी तरह से काम नहीं कर सकता है।

आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता का फॉर्मूला

कोई भी हेल्थकेयर भुगतानकर्ता आपको इसका फॉर्मूला उपलब्ध कराएगा क्योंकि वे चाहते हैं कि आपके पास यह हो और इसका उपयोग करें- आपकी कम आउट-ऑफ-पॉकेट लागतें आमतौर पर आपके भुगतानकर्ता के लिए कम लागतों में बदल जाती हैं। पूर्ण सूत्रधार अक्सर एक भुगतानकर्ता वेबसाइट पर उपलब्ध होता है, या आप ग्राहक सेवा नंबर पर कॉल कर सकते हैं और उन्हें आपसे मेल करने के लिए कह सकते हैं।

विभिन्न स्वास्थ्य बीमा भुगतानकर्ता एक ही दवाओं को समान स्तरों पर सूचीबद्ध नहीं करते हैं क्योंकि प्रत्येक भुगतानकर्ता का टियर असाइनमेंट दवा निर्माताओं के साथ बातचीत की लागत पर निर्भर करता है। यदि भुगतानकर्ता A, Per B की तुलना में विशिष्ट ब्रांडेड दवा के लिए कम कीमत पर बातचीत कर सकता है, तो Payer A, Tier II पर उस ब्रांड को सूचीबद्ध कर सकता है जबकि Payer B इसे Tier III पर सूचीबद्ध कर सकता है।

किसी भुगतानकर्ता के लिए अपनी फॉर्मूलरी में बदलाव करना या एक टियर से दूसरे ड्रग को स्थानांतरित करना असामान्य नहीं है। यदि आप दैनिक या नियमित आधार पर दवा लेते हैं, तो शिफ्ट होने पर आपको सूचित किया जा सकता है। आप खुले नामांकन के दौरान हर साल डबल-चेक करना चाहते हैं, जब आपके पास अपनी कवरेज योजना में बदलाव करने का अवसर होता है, यह देखने के लिए कि क्या आपकी दवा ने भुगतानकर्ता के फॉर्मूलरी में अपनी स्थिति बदल दी है।

बहुत से एक शब्द

यदि आपके पास दवा वर्गों और टियर मूल्य निर्धारण की बुनियादी समझ है, तो आप अपने डॉक्टर के साथ मिलकर उस दवा का चयन कर सकते हैं जो आपको कम से कम खर्च करेगी। डॉक्टर के पर्चे की कक्षा की समीक्षा करें, और यह सुनिश्चित करने के लिए कि आपको वह दवा मिल रही है, जो आपको कम से कम आउट-ऑफ-पॉकेट कॉस्ट के लिए चाहिए, यह सुनिश्चित करने के लिए अपने भुगतानकर्ता के फॉर्मूला में अपनी दवा की स्थिति का पता लगाएं।