प्रोफिलैक्टिक कपाल विकिरण (पीसीआई) एक प्रकार की विकिरण चिकित्सा है जो फेफड़ों के कैंसर के प्रसार (मेटास्टेसिस) को फेफड़ों से मस्तिष्क तक रोकने के लिए उपयोग की जाती है। मस्तिष्क उन्नत फेफड़े के कैंसर वाले लोगों में जिगर, हड्डियों, अधिवृक्क ग्रंथियों और फेफड़े के अन्य भागों के साथ मेटास्टेस के सबसे आम साइट में से एक है।
2007 के बाद से, पीसीआई को छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर (एससीएलसी) वाले लोगों के लिए देखभाल के मानक के रूप में व्यापक रूप से स्वीकार किया गया था, फेफड़ों के कैंसर का एक असामान्य और आक्रामक रूप। 2017 में, जब अध्ययन प्रकाशित किया गया था, तो इस प्रक्रिया के मूल्य के बारे में संदेह व्यक्त किया गया था। मेंलैंसेट ऑन्कोलॉजीनिष्कर्ष निकाला है कि पीसीआई ने व्यापक-चरण एससीएलसी वाले लोगों में जीवित रहने के समय में सुधार करने के लिए कुछ नहीं किया, जो एससीएलसी का एक उन्नत रूप है।
यद्यपि सीमित चरण एससीएलसी वाले लोगों में रोगनिरोधी कपाल विकिरण अभी भी सफलतापूर्वक उपयोग किया जाता है, हाल के वर्षों में इसका उपयोग काफी कम हो गया है।
प्रक्रिया का उद्देश्य
छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर में मस्तिष्क में फैलने की एक मजबूत प्रवृत्ति होती है। यद्यपि कीमोथेरेपी आमतौर पर बीमारी को नियंत्रित करने में अच्छा है (कम से कम थोड़ी देर के लिए), दवाओं को रक्त-मस्तिष्क की बाधा को भेदने में कठिनाई होती है जो चारों ओर से घेरे रहती है और मस्तिष्क की रक्षा करती है। इस वजह से, मस्तिष्क में प्रवेश करने वाली कैंसर कोशिकाओं को फैलने का अवसर मिलता है।
2017 की समीक्षा के अनुसार, SCLC वाले लगभग 10% लोगों में मस्तिष्क मेटास्टेसिस होता है, जबकि 50% मस्तिष्क रोग का विकास होगा।वर्तमान ऑन्कोलॉजी.
रोगनिरोधी कपाल विकिरण ("रोगनिरोधी" अर्थ निवारक) कैंसर कोशिकाओं के विकास को रोककर मस्तिष्क मेटास्टेसिस प्रसार के बाधाओं को कम करने के लिए हैइससे पहलेमेटास्टेसिस के कोई संकेत या संकेत हैं।
पीसीआई का उपयोग आमतौर पर सीमित-चरण एससीएलसी वाले लोगों में किया जाता है जिन्होंने कीमोथेरेपी और विकिरण चिकित्सा के साथ प्रारंभिक उपचार का जवाब दिया है। कभी-कभी यह व्यापक-चरण एससीएलसी वाले लोगों के लिए भी निर्धारित किया जाता है यदि मस्तिष्क मेटास्टेस का कोई सबूत नहीं है।
साक्ष्य और विवाद
2007 के एक अध्ययन में, डच शोधकर्ता बेन स्लोटमैन और उनके सहयोगियों ने बताया कि पीसीआई ने सीमित अवस्था वाले एससीएलसी वाले लोगों में एक साल की उत्तरजीविता दर को 13.3% से बढ़ाकर 27.1% कर दिया है - लगभग दो गुना वृद्धि - जबकि मस्तिष्क मेटास्टेसिस के जोखिम को कम करता है तीन गुना।
फिर भी, औसत उत्तरजीविता का समय 5.4 महीने से बढ़कर केवल 6.4 महीने हो गया, एक महत्वपूर्ण सुधार लेकिन कई लोगों द्वारा अनुभव किए गए दुष्प्रभावों की गंभीरता से गुस्सा है।
हाल के वर्षों में, कुछ शोधकर्ताओं ने सवाल किया है कि क्या पीसीआई का व्यापक उपयोग, विशेष रूप से व्यापक स्तर के रोग वाले लोगों में भी उचित है।
2017 में, जापानी वैज्ञानिक तोशीशी ताकाहाशी और उनके सहयोगियों ने प्रदर्शित किया कि व्यापक स्तर के एससीएलसी वाले लोग वास्तव में हैंकमजो लोग अनुपचारित छोड़ दिए जाते हैं, उनकी तुलना में पीसीआई के साथ इलाज करते समय जीवित रहना। जांचकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि पीसीआई व्यापक एससीएलसी वाले लोगों के लिए "आवश्यक नहीं" है और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) के साथ मस्तिष्क मेटास्टेस की नियमित निगरानी अधिक उपयुक्त है।
ह्यूस्टन में टेक्सास के एमडी एंडरसन कैंसर सेंटर विश्वविद्यालय के 2019 के एक अध्ययन के अनुसार, निष्कर्षों के बाद, पीसीआई के उपयोग में काफी गिरावट आई है। जांचकर्ताओं के अनुसार, 78% ऑन्कोलॉजिस्ट ने ताकाहाशी अध्ययन से पहले व्यापक-चरण एससीएलसी वाले रोगियों को पीसीआई की पेशकश की, और शोध के प्रकाशन के बाद यह संख्या 38% तक गिर गई।
जोखिम और मतभेद
प्रोफ़ाइलेक्टिक कपाल विकिरण मस्तिष्क में मेटास्टेटिक कैंसर कोशिकाओं को मारकर मस्तिष्क के मेटास्टेस की रोकथाम में महत्वपूर्ण भूमिका निभा सकता है।
विकिरण की खुराक ठोस ट्यूमर को ठीक करने की तुलना में काफी कम है, लेकिन गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन जैसे इमेजिंग परीक्षणों के लिए उपयोग की तुलना में काफी अधिक है। इस स्तर के विकिरण के बार-बार संपर्क से न्यूरोटॉक्सिसिटी हो सकती है जिसमें मस्तिष्क की कोशिकाएं या तो बाधित होती हैं या स्थायी रूप से नष्ट हो जाती हैं।
PCI न केवल अल्पकालिक दुष्प्रभाव का कारण बनता है, बल्कि दीर्घकालिक नुकसान का कारण बन सकता है, जिनमें से कुछ उपचार के बाद महीनों या वर्षों तक स्पष्ट नहीं हो सकते हैं।
सबसे आम अल्पकालिक दुष्प्रभाव शामिल हैं:
- सरदर्द
- थकान
- बालों का झड़ना (अक्सर स्थायी और पूर्ण)
- समुद्री बीमारी और उल्टी
- त्वचा की लालिमा, छीलने या फफोले पड़ना
- भूख में कमी
- वजन घटना
- निगलने में कठिनाई
दीर्घकालिक प्रभाव अधिक गहरा हो सकता है।
शोध बताते हैं कि पीसीआई से गुजरने वाले 30% और 60% लोगों के बीच स्मृति हानि, भ्रम, दृष्टि में बदलाव, ध्यान केंद्रित करने में असमर्थता, अस्थिरता और रोजमर्रा के कार्यों को करने की एक बिगड़ा क्षमता के साथ प्रकट होने वाले, तंत्रिका संबंधी गिरावट का अनुभव होगा।
जोखिम वरिष्ठ लोगों में सबसे अधिक होता है, जो लोग मिर्गी-रोधी दवाएँ लेते हैं और मधुमेह या स्ट्रोक का इतिहास रखते हैं।
कुछ लोगों में, पीसीआई मस्तिष्क में रक्त वाहिकाओं को बाधित कर सकता है, जिससे "सूक्ष्म रक्तस्राव" होता है और इस्केमिक स्ट्रोक का खतरा बढ़ जाता है।
मतभेद
इसके बावजूद, पीसीआई में अपेक्षाकृत कम मतभेद हैं। क्योंकि PCI मस्तिष्क में रक्त वाहिकाओं को कमजोर कर सकता है, इसका उपयोग कभी-कभी मस्तिष्क संबंधी स्थितियों जैसे स्ट्रोक, एन्यूरिज्म और संवहनी विकृतियों वाले लोगों में नहीं किया जाता है। इसका उपयोग मिर्गी वाले लोगों पर भी नहीं किया जाता है, क्योंकि यह बरामदगी की आवृत्ति और गंभीरता को बढ़ा सकता है।
खराब प्रदर्शन की स्थिति वाले लोगों में पीसीआई से भी बचा जाना चाहिए, जिसका अर्थ है कि वे खुद की देखभाल करने में असमर्थ हैं। जिन लोगों की जीवन प्रत्याशा कम है, उन्हें पीसीआई से भी बचना चाहिए क्योंकि इससे अच्छे से अधिक नुकसान होने की संभावना है।
पीसीआई का उपयोग गैर-छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर (एनएससीएलसी) वाले लोगों में नहीं किया जाता है, जो बीमारी का अधिक सामान्य रूप है, और यह व्यापक स्तर के एससीएलसी वाले लोगों में तेजी से टाला जाता है।
प्रक्रिया से पहले
रोगनिरोधी कपाल विकिरण का उपयोग करने का निर्णय एक बहुत ही व्यक्तिगत है। न्यूरोटॉक्सिसिटी और न्यूरोकोग्निटिव हानि के बढ़ते जोखिम के कारण, लाभ और जोखिम को आपके दीर्घकालिक रोगनिरोध के साथ मिलकर ध्यान से तौलना चाहिए।
इसके अलावा, आपके डॉक्टर को आपके प्रदर्शन की स्थिति का आकलन करने की आवश्यकता होगी - आमतौर पर 0 (पूरी तरह से सक्रिय) के पैमाने पर 4 (पूरी तरह से अक्षम) तक निर्धारित किया जाता है - यदि आप उपचार को सहन कर सकते हैं।
यदि आप पीसीआई के लिए एक उम्मीदवार हैं, तो आपको एक विकिरण ऑन्कोलॉजिस्ट के रूप में जाने जाने वाले विशेषज्ञ से मिलने का समय निर्धारित किया जाएगा, जो प्रारंभिक तैयारी शुरू करेगा और प्रक्रिया के माध्यम से आपके पास जाएगा।
समय
पीसीआई को उपचार की एक श्रृंखला में दिया जाता है, जिसे सप्ताह में पांच या तीन बार तीन सप्ताह तक दिया जाता है। प्रत्येक विकिरण उपचार केवल कुछ मिनट तक चलता है, लेकिन तैयारी और प्रतीक्षा समय में फैक्टरिंग, आपको 45 मिनट से एक घंटे तक रहने की उम्मीद करनी चाहिए।
यदि एक से अधिक विकिरण खुराक की आवश्यकता होती है, तो आपको खुराक के बीच चार घंटे इंतजार करना होगा। जैसा कि असुविधाजनक लग सकता है, इस बात का सबूत है कि दृष्टिकोण अधिक प्रभावी है।
स्थान
प्रोफिलैक्टिक कपाल विकिरण को अक्सर एक अस्पताल के रेडियोलॉजी यूनिट में किया जाता है, हालांकि कुछ कैंसर उपचार केंद्रों में विशिष्ट रेडियोलॉजी इकाइयां होती हैं।
पीसीआई एक मशीन के साथ किया जाता है जिसे सीटी सिम्युलेटर कहा जाता है, जो सामान्य सीटी स्कैनर की तरह दिखता है लेकिन केंद्रित विकिरण की उच्च खुराक देता है।मशीन एक फ्लैटबेड से बना है जो एक डोनट के आकार की गैन्ट्री से बाहर और अंदर स्लाइड करता है जो विकिरण खुराक देता है।
क्या पहने
जैसा कि आप अस्पताल के गाउन में बदल सकते हैं, आपको आरामदायक कपड़े पहनने चाहिए जिन्हें आप आसानी से हटा सकते हैं और वापस डाल सकते हैं। घर पर गहने और अन्य कीमती सामान छोड़ दें। चश्मा और हेयरपीस को भी हटाने की आवश्यकता होगी।
खाद्य और पेय
पीसीआई से जुड़े खाने या पीने की कोई पाबंदी नहीं है।
लागत और स्वास्थ्य बीमा
पीसीआई की लागत स्थान और सुविधा के अनुसार भिन्न हो सकती है लेकिन आसानी से हजारों डॉलर में चल सकती है। आज, स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को व्यापक-चरण एससीएलसी वाले लोगों के लिए पीसीआई को मंजूरी देने की संभावना कम है और एनएससीएलसी के साथ लोगों में उपयोग के अनुरोधों को लगभग अस्वीकार कर देगा।
अपने आउट-ऑफ-पॉकेट खर्चों की गणना करने के लिए, रेडियोलॉजी यूनिट से लागत का अनुमान पूछें और जांच लें कि आपके बीमा प्लान में (प्रतिधारण से पहले और बाद दोनों) कौन से हिस्से के आधार पर आप जिम्मेदार हैं। आपको यह भी जांचना चाहिए कि आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम क्या है; यह वह अधिकतम राशि है जो आपको पॉलिसी वर्ष के लिए जेब से चुकानी होती है।
यदि पॉकेट-आउट लागत अत्यधिक हैं, तो रेडियोलॉजी यूनिट से पूछें कि क्या वे बिना ब्याज किस्त की योजना या अतिरिक्त वित्तीय सहायता कार्यक्रम प्रदान करते हैं। बड़े अस्पतालों में ऐसा होने की अधिक संभावना है।
क्या लाये
अपने चालक का लाइसेंस या सरकारी आईडी, अपना स्वास्थ्य बीमा कार्ड, और भुगतान का एक स्वीकृत फ़ॉर्म अवश्य लाएं यदि कोपे या सिक्के के खर्च की आवश्यकता होती है।
सिमुलेशन
इससे पहले कि आपका पहला उपचार निर्धारित हो, आपको एक नियोजन सत्र में भाग लेने की आवश्यकता होगी जिसे सिमुलेशन कहा जाता है। इसका उपयोग सही विकिरण खुराक की गणना करने और विकिरण ऑन्कोलॉजिस्ट और विकिरण चिकित्सक दोनों के साथ उपचार क्षेत्र को मैप करने के लिए किया जाता है।
यह सुनिश्चित करने के लिए कि आपका सिर प्रत्येक और प्रत्येक उपचार के लिए सही स्थिति में है, आपके चेहरे का एक सांचा ग्रिड जैसी थर्मोप्लास्टिक सामग्री का उपयोग करके बनाया जाएगा जो गर्म होने पर जल्दी से कठोर हो जाता है। एक बार जब आपका सिर सही ढंग से फ्लैटबेड पर तैनात हो जाता है, तो रेडिएशन थेरेपिस्ट आपके चेहरे की तर्ज पर सामग्री को चिकना कर देगा और इसके सख्त होने का इंतजार करेगा। पूरी प्रक्रिया में लगभग 30 मिनट लगते हैं।
चेहरे के बालों वाले पुरुषों को यह सुनिश्चित करने के लिए अपने चेहरे को पूरी तरह से दाढ़ी बनाने की आवश्यकता होगी कि मोल्ड सटीक हो।
सिर और गर्दन के विकिरण के अन्य रूपों के विपरीत, जो एक ट्यूमर के सटीक स्थान पर विकिरण के एक केंद्रित बीम को निर्देशित करते हैं, पीसीआई विकिरण के अधिक सामान्यीकृत सरणी को बचाता है। फिर भी, विकिरण टीम सटीक माप लेगी, जिससे चेहरे के मास्क पर निशान बन जाएंगे ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि अन्य ऊतक अछूते न रहें।
सिमुलेशन के हिस्से के रूप में, विकिरण टीम उपचार के सूचित क्षेत्र के रूप में संदर्भित करने के लिए सीटी स्कैन कर सकती है। कम खुराक वाली एक्स-रे बीम (बीम फिल्में) आपके सिर की स्थिति को सही ढंग से रखने के बाद उसे रिकॉर्ड करने में मदद कर सकती हैं।
प्रक्रिया के दौरान
प्रक्रिया के दिन, पंजीकरण करने और बसने के लिए कम से कम 15 मिनट पहले पहुंचें। पीसीआई आमतौर पर विकिरण चिकित्सक द्वारा रेडियोलॉजी नर्स की सहायता से देखरेख की जाती है।
तैयारी
एक बार पंजीकृत होने के बाद, आपको पीछे की ओर ले जाया जाएगा और आपको कमर से ऊपर की ओर जाने के लिए कहा जा सकता है। आपको बदलने के लिए एक अस्पताल का गाउन प्रदान किया जाएगा। आप संभवतः अपने पैंट और मोज़े पर छोड़ने में सक्षम होंगे, लेकिन आपको अपने जूते उतारने की आवश्यकता हो सकती है।
नर्स तब आपके वजन और महत्वपूर्ण संकेत लेगी, जिसकी निगरानी पीसीआई थेरेपी की अवधि के लिए की जाएगी। आपके पहले सत्र के बाद, नर्स यह भी जाँच करेगी कि क्या आप पिछले सत्र से कोई दुष्प्रभाव अनुभव कर रहे हैं।
प्रक्रिया के दौरान
रोगनिरोधी कपाल विकिरण अपेक्षाकृत सरल है। एक बार जब आप फ्लैटबेड पर एक सुलाइन (फेस-अप) स्थिति में रखे जाते हैं, तो रेडिएशन थेरेपिस्ट आपके सिर की स्थिति को ठीक कर देगा और इसे प्री-मोल्डेड फेस मास्क से कवर कर देगा।
पूर्व निर्धारित निर्देशांक और विकिरण खुराक के साथ, विकिरण चिकित्सक एक सुरक्षात्मक स्क्रीन के पीछे से पूरी प्रक्रिया का संचालन कर सकता है। एक दो-तरफा इंटरकॉम आपको आगे और पीछे संवाद करने की अनुमति देता है।
फिर फ्लैटबेड को दूर से सीटी गैन्ट्री में ले जाया जाता है, जहां 12 और 18 ग्रे यूनिट (Gy) के बीच विकिरण खुराक का उपयोग किया जाता है। (तुलना के अनुसार, ठोस ट्यूमर कैंसर का इलाज 60 से 80 Gy के साथ किया जाता है, जबकि लिम्फैस का इलाज किया जाता है। 20 से 40 Gy के साथ।)
आप इस प्रक्रिया के दौरान आवाजें सुनाई देंगे लेकिन अन्यथा कुछ भी महसूस नहीं करेंगे।
इलाज के बाद
एक बार प्रक्रिया पूरी हो जाने के बाद, फेस मास्क हटा दिया जाता है और आप अपने कपड़े वापस रख सकते हैं। यदि आप किसी भी प्रकार के दुष्प्रभाव का सामना कर रहे हैं, तो नर्स या विकिरण चिकित्सक को बताएं।
ज्यादातर लोग पीसीआई के दौर से गुजरने के बाद खुद घर चला सकते हैं।
प्रक्रिया के बाद
पीसीआई थेरेपी के साथ साइड इफेक्ट्स का अनुभव करना असामान्य नहीं है, जिनमें से कुछ उपचार की प्रगति के रूप में खराब हो सकते हैं। कुछ चीजें हैं जो आप उन्हें प्रबंधित करने के लिए कर सकते हैं।
- सिरदर्द: टायलेनोल (एसिटामिनोफेन) आमतौर पर सिरदर्द के इलाज के लिए सबसे अच्छा विकल्प है। एस्पिरिन और अन्य नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाएं, दूसरी ओर, रक्तस्राव का कारण बन सकती हैं और माइक्रोब्लिड्स को बढ़ावा दे सकती हैं। क्योंकि मस्तिष्क विकिरण एन्सेफलाइटिस (मस्तिष्क की सूजन) को प्रेरित करता है, सूजन को राहत देने के लिए स्टेरॉयड दवा डेक्सामेथासोन निर्धारित किया जा सकता है।
- थकान: भरपूर आराम मिलने से विकिरण से प्रेरित थकान का इलाज किया जाता है। थोड़ा व्यायाम या ब्लॉक के आसपास टहलने से शारीरिक और मानसिक दोनों रूप से मदद मिल सकती है।
- त्वचा की जलन: विकिरण-प्रेरित एरिथेमा (त्वचा की लालिमा) बढ़ सकती है और छीलने और फफोले को जन्म दे सकती है, खासकर निष्पक्ष त्वचा वाले लोगों में। आप शांत वर्षा करके, कठोर साबुन और सुगंध से बचने, नियमित रूप से मॉइस्चराइजिंग करने और त्वचा को सूखा रखने के लिए कॉर्नस्टार्च (तालक नहीं) के साथ प्रभावित त्वचा को धूल से बेहतर तरीके से प्रबंधित कर सकते हैं।
- खाने की समस्याएं: पीसीआई कभी-कभी डिस्पैगिया (निगलने में कठिनाई), साथ ही नाराज़गी और मतली का कारण बन सकती है। इसे दूर करने में मदद करने के लिए नरम भोजन या सूप खाएं। पीसीआई थेरेपी के दौरान और बाद में आहार रणनीतियों पर चर्चा करने के लिए आप आहार विशेषज्ञ से भी मिल सकते हैं। मतली को कम करने के लिए, आपका डॉक्टर ज़ोफ़रान (ऑनडेनसेट्रोन) जैसी एक एंटीनेस दवा लिख सकता है, या अदरक की चाय या अदरक की सिप की कोशिश कर सकता है।
- बालों का झड़ना: उपचार से प्रेरित खालित्य (बालों का झड़ना) बहुत परेशान कर सकता है। पीसीआई के परिणामस्वरूप ऐसा होने पर आप बहुत कम कर सकते हैं, लेकिन यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि हर कोई बालों के झड़ने का अनुभव नहीं करता है। यदि ऐसा होता है, तो ऐसी कंपनियां हैं जिनसे आप संपर्क कर सकते हैं जो विशेष रूप से कैंसर और अन्य तरीकों से लोगों के लिए विग बनाते हैं। आप शारीरिक और भावनात्मक दोनों तरह से सामना कर सकते हैं।
जाँच करना
क्योंकि रोगनिरोधी कपाल विकिरण निवारक है, सफलता का एकमात्र उपाय इमेजिंग अध्ययन पर मस्तिष्क मेटास्टेस की अनुपस्थिति है। आपका ऑन्कोलॉजिस्ट नियमित रूप से सीटी, एमआरआई या पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) स्कैन को मेटास्टेसिस के किसी भी संकेत की निगरानी करने के लिए करेगा, न केवल मस्तिष्क में बल्कि अन्य अंगों और आपकी हड्डियों में भी।
आपका डॉक्टर किसी भी तंत्रिका संबंधी समस्याओं के लिए भी निगरानी करेगा।
अल्जाइमर के उपचार में उपयोग किए जाने वाले एरीसेप्ट (डेडपेज़िल) और रिटलिन (मिथाइलफेनिडेट) और प्रोविगिल (मोडाफिनिल) जैसे दवाओं का उपयोग क्रमशः एडीएचडी और नार्कोलेप्सी के इलाज के लिए किया जाता है, कभी-कभी मस्तिष्क विकिरण के कारण संज्ञानात्मक हानि वाले लोगों में ऑफ-लेबल का उपयोग किया जाता है।
बहुत से एक शब्द
प्रोफिलैक्टिक कपाल विकिरण जीवन को विस्तारित करने और कुछ प्रकार के छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर वाले लोगों में रोग की प्रगति को रोकने में मदद कर सकता है, लेकिन यह जोखिम के साथ आता है। यदि आपका डॉक्टर पीसीआई की सिफारिश करता है, तो आप उपचार के लाभों और संभावित जोखिमों के बारे में चर्चा कर सकते हैं, जो कि एक व्यक्ति के रूप में आपके लिए सबसे अच्छा है।
अपने समर्थन नेटवर्क के सदस्यों के साथ बोलें, जिनमें डॉक्टर, काउंसलर, मित्र और परिवार शामिल हैं। उन लोगों से मिलने के लिए एक ऑनलाइन या इन-पर्सन सपोर्ट ग्रुप ज्वाइन करें, जो खुद पीसीआई से गुजर चुके हैं।
न तो "सही" है और न ही "गलत" विकल्प है। केवल सूचित विकल्प है, और यह आपके साथ शुरू और समाप्त होता है।
