बाहरी पेसमेकर के साथ आम गलतियाँ

रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया के आपातकालीन उपचार में सबसे बड़ी विषमताओं में से एक है, एट्रोपिन प्रशासन को छोड़ना और सीधे बाहरी पेसिंग पर कूदना। यह पैरामेडिक्स के बीच एक आम पसंद है। सोच यह है कि एट्रोपिन ऐसी बढ़ी हुई ऑक्सीजन की मांग का कारण बनता है कि यह हृदय की मांसपेशियों पर अनुचित तनाव डालता है और इससे मायोकार्डियल रोधगलन हो सकता है। इसके बजाय, सोच जाती है, एट्रोपिन के दुष्प्रभाव के बिना हृदय गति को बढ़ाने के लिए ट्रांसक्यूटेनस पेसिंग का उपयोग करें।

इस बारे में बहस किए बिना कि क्या उचित विकल्प है या नहीं, बाहरी ट्रांसक्यूटेनस पेसिंग का उपयोग करने के नुकसान को पहचानना महत्वपूर्ण है। यह एक रामबाण औषधि है। यह एक उच्च-तीक्ष्णता, कम-आवृत्ति प्रक्रिया है जो आपातकाल में भ्रम के अपने हिस्से से अधिक लाता है। रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया में एक रोगी को ठीक से गति करने के लिए, उन्हें यह सुनिश्चित करना चाहिए कि वे पूरी तरह से यांत्रिकी और एक बाहरी ट्रांसक्यूटेनस पेसमेकर के नैदानिक ​​उपयोग को समझते हैं।

पेसिंग का इतिहास

सबसे पहले, पेसमेकर लगभग तब तक रहे हैं जब तक मानव हृदय चारों ओर रहा है। यह अपने स्वयं के प्राकृतिक पेसमेकरों के साथ आता है - वास्तव में, यदि आवश्यक हो तो प्रत्येक हृदय पेशी कोशिका इस भूमिका को पूरा कर सकती है - लेकिन 1700 के दशक के अंत से, मेंढक पर कार्डियक संकुचन को ट्रिगर करने के लिए बिजली का उपयोग लगभग हुआ है।

चिकित्सीय पेसमेकर ने 1900 के दशक के मध्य में नैदानिक ​​दृश्य पर प्रहार किया और तब से छोटे और स्मार्ट होते जा रहे हैं। इम्प्लांटेबल पेसमेकर हैं जो क्रोनिक कार्डिएक अतालता वाले रोगियों के लिए उपयोग किए जाते हैं। चिपकने वाले पैच में एम्बेडेड इलेक्ट्रोड का उपयोग करने वाले ट्रांसक्यूटेनियस बाहरी पेसमेकर का उपयोग 1985 से अस्पताल के अंदर और बाहर किया गया है।

मशीन

ट्रांसक्यूटेनियस बाहरी पेसमेकर के कई ब्रांड और मॉडल हैं, लेकिन वे सभी एक ही मूल डिजाइन का पालन करते हैं। कम से कम एक बुनियादी, निरंतर, एकल-दृश्य इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) में सक्षम कार्डियक मॉनिटर को पेसमेकर के साथ जोड़ा जाता है जो दो इलेक्ट्रोड के साथ आता है। इलेक्ट्रोड आमतौर पर एकल-उपयोग, प्री-गेल्ड चिपकने वाले पैड में एम्बेडेड होते हैं। अधिकांश आधुनिक मॉडलों में, पेसमेकर भाग और पैड डिफिब्रिलेटर के रूप में दोगुना हो जाते हैं।

इनमें से अधिकांश एक प्रिंटर के साथ रोगी के ईसीजी लय को रिकॉर्ड करने और इसे गति या डिफिब्रिलेट करने के किसी भी प्रयास के लिए आते हैं। कई डिवाइस अन्य महत्वपूर्ण साइन मॉनिटरिंग में सक्षम हैं, जैसे कि गैर-इनवेसिव रक्तचाप (एनआईबीपी), पल्स ऑक्सीमेट्री, एंड-टाइडल कैपनोग्राफी, आदि। कुछ ट्रिक्स हैं जो हम उचित पेसिंग की पहचान करने में मदद करने के लिए इन अन्य महत्वपूर्ण संकेतों का उपयोग कर सकते हैं।

ट्रांसक्यूटेनस पेसमेकर में दो चर होते हैं जिन्हें देखभाल करने वाले को नियंत्रित करना होता है: विद्युत आवेग की शक्ति और प्रति मिनट आवेगों की दर। दर बहुत आत्म व्याख्यात्मक है। यह रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया के लिए एक उपचार है, इसलिए रोगी की अतालता की तुलना में दर सेटिंग तेज होनी चाहिए। आमतौर पर, हम लगभग 80 प्रति मिनट की संख्या के लिए शूट करते हैं। यह लोकेल द्वारा भिन्न होता है, इसलिए उचित पेसिंग दर पर मार्गदर्शन के लिए अपने चिकित्सा निदेशक के साथ जांच करना सुनिश्चित करें।

विद्युत आवेग शक्ति को मिलीमीटर में मापा जाता है (milliampsजानने वालों के लिए)। एक संकुचन को ट्रिगर करने के लिए रोगी की दहलीज के माध्यम से तोड़ने के लिए ऊर्जा की न्यूनतम मात्रा में होता है। यह सीमा हर रोगी के लिए अलग है और एक ट्रांसक्यूटेनियस पेसमेकर का उपयोग करने में सबसे आम गलती ऊर्जा को पर्याप्त रूप से क्रैंक करने में विफल हो रही है। चीजों को और अधिक जटिल बनाने के लिए, दिल के चालन मार्गों और वास्तविक हृदय की मांसपेशियों के लिए अलग-अलग थ्रेसहोल्ड हैं, जिसका अर्थ है कि ईसीजी के लिए यह संभव हैनज़रपेसमेकर की तरह काम कर रहा है, लेकिन हृदय की मांसपेशी वास्तव में प्रतिक्रिया नहीं दे रही है।

डिवाइस को संलग्न करना

प्रत्येक मॉडल अलग है और यह वास्तव में महत्वपूर्ण है कि प्रत्येक देखभालकर्ता उस उपकरण के साथ खुद को परिचित करने के लिए समय बिताता है जिसका वह क्षेत्र में उपयोग कर रहा है। यह कहा जा रहा है, प्रक्रियाएं कई ब्रांडों में समान हैं।

निगरानी इलेक्ट्रोड के साथ पेसर पैड को संलग्न किया जाना चाहिए। जब ट्रांसक्यूटेनस पेसमेकर और डिफिब्रिलेटर अलग-अलग डिवाइस थे, तो पेसर पैड को कार्डियक अरेस्ट के मामले में डिफिब्रिलेटर पैडल के रास्ते से बाहर रखना पड़ता था, जब मरीज के कार्डियक कंडक्शन सिस्टम के साथ खेलने पर कानूनी चिंता होती थी। अब जब अधिकांश ट्रांसक्यूटेनियस पेसमेकर डिफाइब्रिलेटर के रूप में दोगुना हो जाते हैं, तो पैच को अक्सर दोनों उपयोगों के लिए समान रखा जाता है। फिर से, निर्माता के निर्देशों का पालन करें।

रोगीजरूरकार्डियक मॉनिटर से जुड़ा होना। यह महत्वपूर्ण है। जो लोग सबसे अधिक मैनुअल कार्डियक डिफाइब्रिलेटर के काम करने के तरीके से परिचित हैं, उनके लिए यह मान लेना एक सामान्य गलती है कि पेसमेकर इलेक्ट्रोड (पेसर पैड) रोगी के दिल की ताल की निगरानी करने में भी सक्षम होगा। यह है कि डिफिब्रिलेटर कैसे काम करते हैं, लेकिन डिफिब्रिलेटर एक ही झटका देते हैं और फिर ताल की निगरानी करते हैं। एक ट्रांसक्यूटेनस पेसमेकर लगातार आवेगों को वितरित कर रहा है और वास्तव में पेसर पैड के माध्यम से कुछ भी निगरानी करने का मौका नहीं है।

सुनिश्चित करें कि ईसीजी मॉनिटर मॉनिटर इलेक्ट्रोड के माध्यम से एक लीड पढ़ने के लिए सेट किया गया है न कि पेसर पैड के माध्यम से। क्योंकि एक संयोजन डीफिब्रिलेटर / पेसमेकर दोनों विद्युत उपचारों के लिए एक ही पैच का उपयोग करता है, इसलिए इसे गलत तरीके से सेट करना बहुत आसान है। यदि यह पैड के माध्यम से पढ़ने के लिए सेट है, तो पेसिंग की कोशिश करने पर कई डिवाइस बस काम नहीं करेंगे।

एक रोगी का सामना करना पड़ रहा है

एक बार उपकरण ठीक से लागू होने और सक्रिय होने के बाद, ईसीजी ट्रेसिंग में पेसर स्पाइक्स देखें। एक बार जब हमारे पास यह समय होता है, तो रोगी को गति देने के लिए:

1. प्रति मिनट वांछित बीट्स पर दर निर्धारित करें। अधिकांश डिवाइस 70-80 के बीच एक दर के लिए डिफ़ॉल्ट होते हैं, लेकिन देखभालकर्ता द्वारा दर समायोज्य है।
2. ऊर्जा स्तर बढ़ाएँ जब तक कि आवेग क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स को ट्रिगर न करें, जिसे के रूप में जाना जाता हैकब्जा। ईसीजी मॉनिटर प्रत्येक आवेग के लिए एक ठोस स्पाइक दिखाएगा और जब प्रत्येक स्पाइक का पालन किया जाएगाहाथोंहाथएक क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स द्वारा, कब्जा हासिल किया जाता है (ऊपर की छवि देखें)।
3. एक रेडियल पल्स के लिए महसूस करें। एक होना चाहिएरेडियलप्रत्येक क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स के लिए पल्स, या यह चीज़ मदद नहीं कर रही है। यदि मरीज रेडियल पल्स को सही नहीं कर रहा है, तो रक्तचाप का स्थायी होना बहुत कम है।
4. कब्जा करने के बिंदु पर ऊर्जा को 10 मिलीमीटर ऊपर उछालें। यह भविष्य में कब्जा खोने की संभावना को कम करता है।

एक बार पेसमेकर काम कर रहा है और रोगी की स्थिति में सुधार हो रहा है, तो बेहोश करने की क्रिया पर विचार करें। यह बात पागलों की तरह खटकती है। प्रत्येक आवेग के साथ छाती की दीवार के बहुत सारे कंकाल की मांसपेशी संकुचन होगा। रोगी इसे कुछ मिनटों के लिए सहन कर सकता है, लेकिन बहुत लंबे समय तक नहीं। यदि इसे क्षेत्र में लागू किया जाता है, तो रोगी को अभी भी अस्पताल में पहुँचाया जाना चाहिए इससे पहले कि कुछ अधिक आक्रामक (और कम दर्दनाक) ट्रांसक्यूटेनस पेसमेकर की जगह ले सके।

ट्रांसक्यूटेनियस पेसिंग के नुकसान

तीन शब्द: कब्जा! कब्जा! कब्जा! सबसे आम त्रुटि जो मैंने अस्पताल में ट्रांसक्यूटेनियस पेसमेकर एप्लिकेशन में देखी है, वह कैप्चर करने में विफलता है। सबसे बड़ा कारण ईसीजी का गलत प्रचार करना और यह मानना ​​है कि कब्जा हुआ है।

जब पेसर स्पाइक्स क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स से ठीक पहले टकराने लगते हैं, तो यह दिखाई दे सकता है कि डिवाइस मदद कर रहा है (ऊपर दी गई छवि देखें)। इस गलती से बचने में मदद करने के लिए कुछ संकेतक हैं:

• देखभाल करने वाले का मानना ​​है कि "पुस्तक" लय के साथ पूर्व-पुस्तक ताल की तुलना करें। ट्रू कैप्चर क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स के एक अलग गठन को दिखाएगा क्योंकि आवेग का केंद्र बिंदु एक अलग जगह से आ रहा है (छाती पर एक विशाल पैच जो कार्डियक चालन मार्ग के साथ कुछ पिनपॉइंट स्थान के बजाय दिल जितना बड़ा है)। यदि QRS का गठन नहीं बदला है, तो कैप्चर बहुत संभव नहीं है।
• यदि पेसर क्यूआरएस परिसरों से आगे निकलता है, तो हमने अभी तक कब्जा हासिल नहीं किया है। ऊपर की छवि में, तीन स्पाइक्स हैं, लेकिन बिना कब्जा किए पट्टी के हिस्से में केवल दो क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स हैं।
• यदि पेसर स्पाइक्स क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स से चर दूरी पर हैं, तो कोई कब्जा नहीं।
• यदि एक वयस्क रोगी के लिए ऊर्जा 40 मिलीमीटर से कम है, तो यह बहुत कम संभावना है कि कब्जा हो सकता है। अधिकांश रोगियों में इस स्तर से ऊपर एक सीमा होती है। इसे एक पायदान ऊपर करें। अधिकांश डिवाइस पांच या दस-मिली-वेतन वृद्धि में ऊर्जा बढ़ाते हैं।

प्रत्येक स्पाइक के लिए एक क्यूआरएस; यूरेका! हमने कब्जा कर लिया है!

इतनी जल्दी नहीं ... क्या हमारे पास इसके साथ एक दाल है? ईसीजी पर विद्युत कैप्चर की पहचान की जाती है, लेकिनशारीरिककैप्चर का आकलन महत्वपूर्ण संकेतों के माध्यम से किया जाता है। दूसरी सबसे आम गलती जो मुझे दिखाई देती है वह है शारीरिक कब्जे की पुष्टि करना। इन संकेतों को देखें:

• प्रत्येक क्यूआरएस के लिए एक रेडियल पल्स सबसे अच्छा संकेतक है। यह देखभाल करने वाले को बताता है कि प्रत्येक हृदय संकुचन कम से कम 80-90 mmHg का सिस्टोलिक रक्तचाप प्राप्त कर रहा है।
• मुश्किल रोगियों के लिए एक हैक पल्स ऑक्सीमेट्री तरंग को देखना है। यदि तरंग क्यूआरएस दर से मेल खाती है - जोजरूरडिवाइस पर निर्धारित दर हो, या हम नहींक्या सच मेंकब्जा है - तो हम जानते हैं कि हृदय प्रत्येक क्यूआरएस के साथ अनुबंध कर रहा है। रक्तचाप देखें कि क्या दबाव स्थायी है। यदि यह कम है, तो एक द्रव बोल्टस समस्या को ठीक करने में मदद कर सकता है। चिकित्सा दिशा से परामर्श करना सुनिश्चित करें।

शारीरिक कब्जा के एक संकेतक के रूप में कैरोटिड पल्स का उपयोग करने से बचें। कंकाल की मांसपेशियों के संकुचन जो ट्रांसक्यूटेनस पेसिंग के साथ आते हैं, कैरोटिड दालों की पहचान करना वास्तव में कठिन बनाते हैं। वे वहां हैं, लेकिन शायद तेज गेंदबाज के रूप में नहीं, जो पहली जगह में नाड़ी की जांच करने का पूरा कारण है।

अंत में, दर्द का इलाज करें। रोगी के कम से कम एक उदाहरण है जो पेसर पैड से जलता है और रोगी लगभग सार्वभौमिक रूप से ट्रांसक्यूटेनस पेसिंग के साथ कंकाल की मांसपेशी उत्तेजना से दर्द की शिकायत करते हैं।