AHCA, स्वास्थ्य देखभाल सुधार के लिए आगे क्या है?

नवंबर 2016 में जब डोनाल्ड ट्रम्प ने राष्ट्रपति चुनाव जीता, तो अफोर्डेबल केयर एक्ट (उर्फ ओबामाकरे) का भविष्य अचानक बहुत अनिश्चित था।

एसीए को पिछली बाधाओं का सामना करना पड़ा था, जिसमें 2012 के सुप्रीम कोर्ट का मामला भी शामिल था, जिसमें कानून के अलग-अलग शासनादेश को संवैधानिक पाया गया (लेकिन यह आवश्यकता नहीं है कि राज्य मौजूदा मेडिकाइड फंड को बनाए रखने के लिए मेडिकिड का विस्तार करें), और 2015 का सुप्रीम कोर्ट का मामला जिसमें ए.सी.ए. प्रीमियम सब्सिडी हर राज्य में वैध होने के लिए निर्धारित की गई थी। और निश्चित रूप से, इस कानून के कानून का उल्लंघन तब से हो रहा है जब से इसे लागू किया गया था। कानून के उन टुकड़ों में से कोई भी एक वास्तविक मौका नहीं था, हालांकि, तत्कालीन राष्ट्रपति ओबामा के वीटो पेन के लिए धन्यवाद।

9 नवंबर, 2016 तक चीजें बहुत अलग दिखीं। कांग्रेस के दोनों सदनों में रिपब्लिकन बहुमत के साथ, और व्हाइट हाउस में एक रिपब्लिकन, जिन्होंने एसीए को फाटकों के ठीक बाहर रखने के एक मंच पर प्रचार किया था, थोड़ा रुककर दिखाई दिया। ACA को निरस्त करने के सात वर्षों के वादों को अच्छा बनाने से GOP।

लेकिन ACA हमारी स्वास्थ्य बीमा प्रणाली की संरचना में कसकर बुना गया है, और ACA के परिणामस्वरूप स्वास्थ्य बीमा वाले लोगों की संख्या में लगभग 20 मिलियन की वृद्धि हुई है (ज्यादातर मेडिकाइड विस्तार और व्यक्तिगत बाजार कवरेज के माध्यम से, हालांकि कुछ युवा हैं जिन वयस्कों ने अपने माता-पिता की स्वास्थ्य योजनाओं के तहत कवरेज प्राप्त किया है)। एसीए को निरस्त करना और / या प्रतिस्थापित करना पहले दिखाई देने की तुलना में अधिक चुनौतीपूर्ण साबित हुआ है।

इतना दूर क्या हुआ?

जनवरी में, ट्रम्प के पदभार संभालने से पहले, कांग्रेस ने S.Con.Res.3 पारित किया, एक बजट प्रस्ताव जिसे एसीए के खर्च संबंधी पहलुओं को निरस्त करने की प्रक्रिया में गेंद को लुढ़कने का मौका मिला। संकल्प ने कांग्रेस समितियों को एक सुलह बिल का मसौदा तैयार करने के लिए निर्देशित किया, जिसका उपयोग एसीए के कुछ हिस्सों को निरस्त करने या बदलने के लिए किया जाएगा जो संघीय बजट को सीधे प्रभावित करते हैं (सुलह बिल फ़िलिबस्टर-प्रूफ हैं, इसलिए उन्हें पारित करने के लिए केवल एक साधारण बहुमत की आवश्यकता होती है; वे सीमित हैं; , हालांकि, उन प्रावधानों के लिए जो सीधे बजट को प्रभावित करते हैं)।

एसीए से संबंधित गैर-सामंजस्य कानून के कई टुकड़े 2017 की शुरुआत में पेश किए गए थे, लेकिन उनमें से कोई भी एक वोट के लिए आगे नहीं बढ़ा। सुलह बिल, जो जनवरी के बजट प्रस्ताव से आया था - अमेरिकन हेल्थ केयर एक्ट, या AHCA- मार्च की शुरुआत में पेश किया गया था।

लेकिन 18 दिनों तक चली बातचीत और अंतिम क्षणों में बदलाव के बाद, ट्रम्प एंड हाउस के स्पीकर पॉल रयान (आर, विस्कॉन्सिन) ने 24 मार्च को एक निर्धारित हाउस वोट से पहले बिल मिनटों में खींच लिया। इसके तुरंत बाद, रयान ने एक छोटी प्रेस कॉन्फ्रेंस की, जिसके दौरान उन्होंने कहा यह कि ACA यहां भविष्य के भविष्य के लिए रहने के लिए था, और यह कि रिपब्लिकन अपने एजेंडे में अन्य मदों पर आगे बढ़ने वाले थे।
हालाँकि यह भावना अल्पकालिक थी। अगले हफ्ते की शुरुआत में, रयान ने नोट किया कि AHCA टेबल पर वापस आ गया था। रिपब्लिकन रिप्रेजेंटेटिव के एक रूढ़िवादी समूह हाउस फ्रीडम कॉकस ने स्पेक्ट्रम के रूढ़िवादी अंत पर अन्य सांसदों के साथ मिलकर एसीए को निरस्त करने के विचार पर जोरदार अभियान चलाया था और वह इतनी जल्दी नहीं देना चाहता था।

AHCA ने पहली बार क्यों फेल किया?

रिपब्लिकन सदन में बहुमत है, लेकिन अगर 22 से अधिक रिपब्लिकन अपनी पार्टी के साथ रैंक तोड़ते हैं, तो यह उपाय पारित नहीं होगा। AHCA पर मार्च के प्रदर्शन के दौरान, कम से कम 33 रिपब्लिकन थे जो कानून का समर्थन नहीं करते थे (डेमोक्रेट सार्वभौमिक रूप से विरोध किया गया था)।

लेकिन वे 33 रिपब्लिकन अपने दृष्टिकोण में एकजुट नहीं थे; AHCA के विरोध के लिए उनके पास बहुत अलग कारण थे। स्पेक्ट्रम के रूढ़िवादी अंत पर, फ्रीडम कॉकस सदस्यों का मानना ​​था कि कानून एसीए को निरस्त करने में बहुत दूर नहीं गया है, जिसे वे पूरी तरह से समाप्त होते देखना चाहते हैं (सुलह कानून एसीए को पूरी तरह से रद्द करने में सक्षम नहीं होगा, लेकिन स्वतंत्रता कॉकस सदस्य कम से कम HR3762 के रूप में मजबूत बिल चाहते थे, जिसे 2016 में राष्ट्रपति ओबामा ने वीटो कर दिया था)।

और स्पेक्ट्रम के अधिक उदारवादी छोर पर, सांसदों ने सीबीओ के प्रक्षेपण के बारे में चिंता की कि अशिक्षित आबादी एएचसीए के तहत अगले दशक में 24 मिलियन लोगों से बढ़ेगी, और एएचसीए के बदलाव के बारे में मेडिकेड विस्तार और संघीय मेडिकेड फंडिंग के बारे में।

राउंड 2 के साथ क्या हो रहा है?

अप्रैल की शुरुआत में, हाउस रिपब्लिकन, उपाध्यक्ष माइक पेंस और एचएचएस सचिव टॉम प्राइस द्वारा मजबूत भागीदारी के साथ, अपने संशोधित कानून को जारी करने के कगार पर दिखाई दिए, लेकिन अभी भी उन परिवर्तनों के बारे में बातचीत में थे जो शामिल होंगे।

समस्या इस तथ्य से उपजी है कि पहले गो-राउंड में रिपब्लिकन असंतोष नरमपंथियों के साथ-साथ राजनीतिक स्पेक्ट्रम के सुदूर छोर पर मौजूद लोगों से आया था। स्वतंत्रता कॉकस के सदस्यों को खुश करने के लिए शुरू किए गए परिवर्तन मध्यम रिपब्लिकन को अलग करने के लिए निश्चित हैं, और इसके विपरीत।

प्रारंभ में, पेंस और रिपब्लिकन नेता एक छूट प्रणाली को शामिल करने के लिए एक प्रस्ताव दे रहे थे जो राज्यों को एसीए की आवश्यक स्वास्थ्य लाभ आवश्यकताओं को संशोधित करने और एसीए के आवेदकों के चिकित्सा इतिहास पर स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम के आधार पर प्रतिबंध लगाने के लिए उपयोग करने में सक्षम होगा। स्वतंत्रता कॉकस सदस्य चाहते हैं कि राज्यों को अपने स्वयं के आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को परिभाषित करने में सक्षम होना चाहिए, ताकि स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर किए जाने वाले दायरे को कम किया जा सके। वे समान प्रीमियम का भुगतान करने वाले स्वस्थ और बीमार एनरोल की वर्तमान प्रथा को भी समाप्त करना चाहते हैं।

एसीए के तहत, प्रीमियम उम्र के आधार पर भिन्न हो सकता है (पुरानी enrollees बनाम छोटी एनरोलियों के लिए 3: 1 अनुपात के साथ), तंबाकू का उपयोग (1.5: 1 अनुपात तक), और ज़िप कोड। लेकिन एक आवेदक का मेडिकल इतिहास समीकरण का हिस्सा नहीं है।

2014 से पहले, अधिकांश राज्यों में स्वास्थ्य बीमा कंपनियां आवेदकों के चिकित्सा इतिहास की समीक्षा कर सकती हैं और प्रीमियम का निर्धारण करने के लिए उस जानकारी का उपयोग कर सकती हैं। यदि पूर्व-स्थितियाँ पर्याप्त गंभीर थीं, तो वे अनुप्रयोगों को एकमुश्त अस्वीकार कर सकते हैं। एएचसीए के लिए प्रस्तावित संशोधनों से बीमाकर्ताओं को चिकित्सा इतिहास के आधार पर आवेदकों को अस्वीकार करने की अनुमति नहीं होगी, लेकिन आलोचकों ने कहा कि यदि बीमार आवेदकों के लिए प्रीमियम में भारी वृद्धि की जा सकती है, तो यह अनिवार्य रूप से पूर्व-मौजूदा स्थितियों वाले लोगों के लिए एसीए के सुरक्षा को स्पष्ट करेगा। यह विशेष रूप से सच है यदि एक राज्य एसीए के आवश्यक स्वास्थ्य लाभ की आवश्यकताओं को भी संशोधित करता है, क्योंकि एक आवेदक को पता चल सकता है कि उनकी पूर्व-मौजूदा स्थितियां तकनीकी रूप से "कवर" हैं, लेकिन योजना देखभाल के आवश्यक क्षेत्र में लाभ प्रदान नहीं करती है।

उदारवादी रिपब्लिकन को खुश करने के लिए, एक वैकल्पिक प्रस्ताव भी मंगवाया गया है। यह राज्यों को आवश्यक स्वास्थ्य लाभ और ACA के प्रीमियम आयु अनुपात को संशोधित करने के लिए छूट प्रदान करेगा (इसलिए पुराने आवेदकों को तीन गुना के बजाय पांच गुना अधिक युवा आवेदकों से शुल्क लिया जाएगा), लेकिन यह प्रीमियम को आधार नहीं बनने देगा। आवेदकों का चिकित्सा इतिहास।

5 अप्रैल तक, दोनों प्रस्तावों के बीच असमानता के कारण वार्ता टूट गई, कम से कम अस्थायी रूप से। हाउस फ्रीडम कॉकस के सदस्य इस आश्वासन के बिना आगे बढ़ना नहीं चाहते हैं कि राज्य बीमाकर्ताओं को प्रीमियम सेट करने के लिए मेडिकल अंडरराइटिंग का उपयोग करने के लिए वापस जाने में सक्षम होंगे, क्योंकि उनका मानना ​​है कि यह आबादी के बहुमत के लिए प्रीमियम कम करने की कुंजी है (यानी, जिनके पास पहले से मौजूद शर्तें नहीं हैं)।

और स्पेक्ट्रम के दूसरे छोर पर, उदारवादी रिपब्लिकन का मानना ​​है कि चिकित्सा इतिहास पर आधारित प्रीमियम की वापसी अनिवार्य रूप से पूर्व-मौजूदा स्थितियों वाले लोगों के लिए एसीए के संरक्षण के साथ दूर करेगी, जो कानून के सबसे लोकप्रिय प्रावधानों में से एक है।

सांसदों ने अपने बीमा बाजारों को स्थिर करने के लिए एएचसीए में आवंटित किए गए धन का उपयोग करने का प्रस्ताव किया है, और इसके बजाय इसे उच्च जोखिम वाले पूलों के मनोरंजन की ओर रखा है। ये उच्च-जोखिम वाले पूल उन लोगों को पहले से मौजूद स्थितियों से आच्छादित कर देंगे जिनकी कीमत निजी बाजार से बाहर रखी गई है यदि प्रीमियम एनरोलमेंट की स्वास्थ्य स्थिति पर निर्भर हो जाते हैं। 35 राज्यों में एसीए से पहले उच्च जोखिम वाले पूल थे, और वे आमतौर पर कमतर थे। समाधान के रूप में उच्च जोखिम वाले पूलों में वापसी विवादास्पद है और अतीत में प्राप्त किए गए पूलों की तुलना में कहीं अधिक धन की आवश्यकता होगी।

हम यहां से कहां जाते हैं?

हालांकि ट्रम्प और पेंस ने संकेत दिया है कि एक सौदा जल्द ही आ रहा है, वार्ता दूर से दिखाई देती है, और एएचसीए के पाठ के लिए सार्वजनिक रूप से उपलब्ध संशोधन नहीं हुए हैं। बातचीत जारी रह सकती है, लेकिन यह हो सकता है कि रिपब्लिकन प्रतिनिधिमंडल के दोनों सिरों के लिए बस एक मध्य मैदान के लिए पर्याप्त नहीं है कि आगे एक मार्ग पर सहमत हों।

यदि एसीए को निरस्त करने या बदलने के लिए कानून पारित नहीं किया जाता है, तो यह भूमि का कानून बना रहेगा। हालांकि, इसका भविष्य बहुत हद तक उन कार्यों पर निर्भर है जो ट्रम्प प्रशासन ले सकता है।

बीमाकर्ता महीनों से देख रहे हैं कि उन्हें 2018 में कवरेज की पेशकश जारी रखने के लिए कुछ बाजार स्थिरीकरण उपायों को देखने की आवश्यकता है। दो बीमाकर्ता- इंसान और आयोवा के वेलकम ने पहले ही घोषणा की है कि वे एसीए में भाग नहीं लेंगे। अगले वर्ष के अनुरूप व्यक्तिगत बाजार, और अन्य लोग सूट का अनुसरण कर सकते हैं यदि उन्हें लगता है कि आगे क्या होता है, इसके संदर्भ में बहुत अनिश्चितता है।

घर बनाम मूल्य: लागत साझा सब्सिडी मुकदमा

ACA की लागत-साझा सब्सिडी वर्तमान में एक मुकदमा (हाउस v। मूल्य, पूर्व में सदन बनाम बर्वेल) का विषय है, जो 2014 में हाउस रिपब्लिकन द्वारा दायर किया गया था। सांसदों ने (जिसमें विडंबना शामिल है टॉम प्राइस, जो पहले सदन में जॉर्जिया के 6 वें जिले का प्रतिनिधित्व करते थे। ट्रम्प द्वारा एचएचएस का नेतृत्व करने के लिए नामित किया जा रहा है, जहां वह अब इस मामले में प्रतिवादी है) का तर्क है कि लागत-साझा सब्सिडी को अवैध रूप से वित्त पोषित किया जा रहा है, क्योंकि धन कानून द्वारा आवंटित नहीं किया गया था। उनके मुकदमे में योग्यता थी, और मई 2016 में एक जिला अदालत के न्यायाधीश ने उनके पक्ष में फैसला सुनाया।

ओबामा प्रशासन ने अपील की, जिसने इस बीच बीमा कंपनियों को बहने वाली लागत साझा सब्सिडी को रखा। फिर ट्रम्प के चुनाव जीतने के बाद, हाउस रिपब्लिकन ने मामले को दबाए रखने के लिए कहा, जबकि उन्होंने एसीए के भविष्य को सुलझा लिया।

यदि हाउस रिपब्लिकन मामले को छोड़ देते हैं, या यदि कांग्रेस लागत-साझा सब्सिडी के लिए उचित धन के लिए कानून पारित करने का निर्णय लेती है, तो हाउस बनाम मूल्य मुद्दा गायब हो जाएगा। दूसरी ओर, यदि ट्रम्प प्रशासन ने ओबामा प्रशासन द्वारा शुरू की गई अपील को छोड़ दिया, तो व्यक्तिगत बाजार में व्यापक पतन का अनुभव होगा (बीमाकर्ताओं के पास HealthCare.gov के साथ अपने अनुबंधों में एक भागने हैच क्लॉज है जो उन्हें लागत से बाहर निकलने की अनुमति देता है) -शेयरिंग सब्सिडी को खत्म किया जाता है)।

बाजार स्थिरीकरण प्रयास

फरवरी 2017 में, एचएचएस ने व्यक्तिगत बाजार को स्थिर करने के उद्देश्य से कई तरह के नियम परिवर्तनों का प्रस्ताव रखा। लेकिन साथ ही, ट्रम्प के दिन एक कार्यकारी आदेश ने संघीय एजेंसियों को निर्देश दिया कि वे एसीए के अपने प्रवर्तन में उत्तरदायी हों।

एक उदाहरण के रूप में, आईआरएस ने एसीए की व्यक्तिगत छूट के संबंध में 2016 के लिए टैक्स रिटर्न संसाधित करने के तरीके के संदर्भ में अधिक सख्त होने की योजना बनाई थी। लेकिन कार्यकारी आदेश का पालन करते हुए, उन्होंने उस पर बिल्कुल उलट कर दिया, और वे उसी तरह रिटर्न कर रहे हैं, जैसा उन्होंने पूर्व वर्षों में किया था। कुछ भी जो व्यक्तिगत जनादेश को कमजोर करने का काम करता है, अंततः बीमा बाजारों की स्थिरता को कमजोर करता है, क्योंकि कम स्वस्थ लोग कवरेज में भर्ती होते हैं।