अपकोडिंग कपटपूर्ण चिकित्सा बिलिंग है जिसमें स्वास्थ्य सेवा के लिए भेजा गया बिल उस सेवा की तुलना में महंगा होना चाहिए जो प्रदर्शन किया गया था। किसी भी भुगतानकर्ता को एक अपकोड बिल भेजा जा सकता है - चाहे निजी स्वास्थ्य बीमाकर्ता, मेडिकेड, मेडिकेयर, या रोगी।
हालांकि यह किसी भी तरह से आदर्श नहीं है, जब आप नैदानिक सेवाएं, चिकित्सा प्रक्रियाएं प्राप्त करते हैं, या अपने स्वास्थ्य सेवा प्रदाता से संपर्क कर सकते हैं तो अपकोडिंग हो सकती है। अपकोडिंग का परिणाम सभी के लिए स्वास्थ्य देखभाल की बढ़ी हुई लागत है क्योंकि सरकारी और निजी भुगतानकर्ता सभी के बीच स्वास्थ्य सेवा की लागत को वितरित करते हैं।
JGI / जेमी ग्रिल / ब्लेंड इमेज / गेटी इमेजेजबिलिंग कोड
एक डॉक्टर या अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाता द्वारा निष्पादित प्रत्येक नैदानिक परीक्षण, कार्यालय यात्रा, या चिकित्सा प्रक्रिया में अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन (एएमए) द्वारा निर्धारित एक वर्तमान करंट प्रोसिड्यूरल शब्दावली (सीपीटी) कोड होता है।
जब आपका अस्पताल आपके भुगतानकर्ता को एक बिल भेजता है, तो सीपीटी कोड प्रक्रिया से मेल खाता है, और विभिन्न प्रक्रियाओं और सेवाओं में उच्च या निम्न लागत होती है। जबकि कोड सीधे भुगतान में अनुवाद नहीं करता है, अस्पताल का भुगतान तब तक सही होना चाहिए जब तक बिल में सही कोड न हो।
कैसे होता है अपकोडिंग
जब एक अस्पताल ऊपर चढ़ता है, तो इसका मतलब है कि बिलर्स एक महंगी सेवा या प्रक्रिया के लिए एक कोड प्रदान करते हैं जो प्रदर्शन किया गया था।
उदाहरण के लिए, एक साधारण एक्स-रे को अधिक जटिल एक्स-रे के रूप में बिल किया जा सकता है, जिसमें वास्तव में किए गए से अधिक विचार शामिल हैं। सेडेशन को अधिक जटिल एनेस्थेसिया के रूप में बिल किया जा सकता है, या एक प्रक्रिया जो एक सहायक या नर्स द्वारा की गई थी, उसे बिल किया जा सकता है जैसे कि यह डॉक्टर द्वारा किया गया था।
क्यों होता है अपकोडिंग
अपकोडिंग गैरकानूनी है, लेकिन अस्पताल और स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता हैं जो इसे करते हुए पकड़े गए हैं। स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली चलाने वाले प्रशासक पेशेवर रूप से लाभान्वित हो सकते हैं जब उनका लाभ प्रभावशाली होता है, और सिस्टम को धोखा देकर ऐसा करने का एक तरीका है upcoding।
कुछ चिकित्सा पद्धतियां कपटपूर्ण तरीके से अपकोड करती हैं, सैकड़ों हजारों, या लाखों डॉलर भी वसूलती हैं। कभी-कभी, डॉक्टर, नर्स और उन्नत प्रैक्टिस प्रोवाइडर जो नौकरी पेशा होते हैं वे इस बात से अनजान होते हैं कि यदि दुर्भावनापूर्ण नियोक्ता बिलिंग के साथ गुप्त हैं तो उनकी स्वयं की सेवाओं को उखाड़ा जा रहा है।
Upcoding लागत उपभोक्ताओं के पैसे
अपकोडिंग का सबसे महत्वपूर्ण प्रभाव स्वास्थ्य दाताओं के लिए बढ़ी हुई लागत है - जो वे उपभोक्ताओं को देते हैं।
जब सरकारी भुगतान करने वाले स्वास्थ्य सेवा के लिए अत्यधिक डॉलर का भुगतान करते हैं, तो यह करों और सरकारों के बजट में परिलक्षित होता है। जब स्वास्थ्य बीमा कंपनियां अधिक भुगतान करती हैं, तो वे मौद्रिक नुकसान की भरपाई के लिए उपभोक्ताओं को स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम की लागत में वृद्धि करते हैं।
अगर आपको संदेह है तो क्या करें
यदि आप इस बात से चिंतित हैं कि जिस अस्पताल में आपको चिकित्सा सुविधा प्राप्त है, वह ऊपर चढ़ने का दोषी है, तो कुछ कदम हैं जिनसे आप यह सुनिश्चित कर सकते हैं कि आपके भुगतानकर्ता को धोखाधड़ी से बिल नहीं दिया गया है। आप अपने एस्टीमेट ऑफ बेनिफिट्स (ईओबी) की जांच करके यह देख सकते हैं कि आपके स्वास्थ्य दाता को किन सेवाओं के लिए बिल भेजा जा रहा है और यदि वे उन सेवाओं से मेल खाते हैं जिन्हें आप प्राप्त करना चाहते हैं।
अगर आपको लगता है कि आपके बिल में कोई समस्या है, तो आप कार्रवाई कर सकते हैं:
- सबसे पहले, अपने प्रदाता से संपर्क करें और इसके बारे में पूछें। वे या तो आपको समझा सकते हैं कि यह सही क्यों है, वे इसे सही करने की पेशकश कर सकते हैं, या वे विसंगति से परेशान हो सकते हैं जैसे आप हैं।
- ध्यान रखें कि आपका डॉक्टर उन सेवाओं के लिए बिलिंग का प्रभारी नहीं है जिन्हें आप संदर्भित किया गया था - यदि एक प्रयोगशाला या नैदानिक सुविधा ने आपको उन सेवाओं के लिए बिल किया है जो आपके द्वारा प्राप्त सेवाओं के समान नहीं थीं, तो अपने चिकित्सक को बताना सुनिश्चित करें, के रूप में वह या वह उस सुविधा का उल्लेख करना बंद कर सकता है।
- एक नैदानिक सुविधा या प्रयोगशाला को कॉल करने पर विचार करें जहां आपने अपने परीक्षण किए थे यह देखने के लिए कि क्या आपके बिल के लिए एक उचित स्पष्टीकरण है।
- यदि आपका ईओबी बहुत ही आसान है और आपको लगता है कि धोखाधड़ी चल रही है, तो अपनी चिंता के बारे में अपने स्वास्थ्य देखभाल दाता को सूचित करें।
- यदि आपका भुगतानकर्ता निजी बीमाकर्ता है, तो उनकी ग्राहक सेवा लाइन पर कॉल करें और पूछें कि आपको किसने धोखाधड़ी की रिपोर्ट करनी चाहिए।
- यदि आपको मेडिकिड प्राप्त होता है, तो आपको अपने राज्य के मेडिकिड कार्यालय के साथ यह देखने की आवश्यकता होगी कि वे कैसे अपकोडिंग या अन्य धोखाधड़ी की रिपोर्ट करना चाहते हैं।
- यदि आपका भुगतान करने वाला मेडिकेयर है, तो आपको मेडिकेयर वेबसाइट पर, धोखाधड़ी सहित अपकोडिंग की रिपोर्टिंग के लिए कदम मिलेंगे।
बहुत से एक शब्द
दुर्भाग्य से, अस्पतालों, स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं, और नैदानिक सुविधाओं को अपकोडिंग के रूप में पकड़ा गया है। इसके परिणामस्वरूप व्यवस्थापकों की गोलीबारी या जेल का समय भी हो सकता है। अक्सर, हालांकि, जो लोग इस प्रकार की अवैध गतिविधियों में सबसे अधिक कुशल हैं, वे समस्याओं के लिए दोषी ठहराए जाने से बचने के लिए प्रणालीगत खराबी या नौकरशाही के पीछे छिपने में सक्षम हैं।
