क्या वैकल्पिक सर्जरी के लिए स्वास्थ्य बीमा भुगतान होगा?

ऐच्छिक सर्जरी कवरेज समस्या लोगों को भ्रमित क्यों करती है

लोगों को लगता है कि स्वास्थ्य बीमा वैकल्पिक सर्जरी के लिए भुगतान नहीं करता है क्योंकि वे "वैकल्पिक" शब्द को भ्रमित करते हैं, जिसका अर्थ "जरूरी नहीं है।" वे एक ही चीज़ नहीं हैं

वैकल्पिक सर्जरी एक शल्य प्रक्रिया है जिसे आप चुन सकते हैं (इलेक्ट्रोनिक) है या नहीं करने के लिए चुनें। कुछ वैकल्पिक सर्जरी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं; कुछ नहीं हैं।

मेडिकेयर और मेडिकिड सहित प्रत्येक स्वास्थ्य योजना, चिकित्सकीय रूप से आवश्यक की थोड़ी अलग परिभाषा होगी। हालांकि, सामान्य तौर पर, एक चिकित्सकीय रूप से आवश्यक शल्य प्रक्रिया:

किसी बीमारी, चोट, विकृति, बीमारी या गंभीर दर्द जैसे महत्वपूर्ण लक्षणों का इलाज या निदान करता है।

हो सकता है कि आपके शरीर को कार्य करने के तरीके के रूप में, या जितना संभव हो उतना करीब हो।

जैसा कि हमने COVID-19 महामारी के दौरान देखा है, ऐच्छिक सर्जरी स्थगित की जा सकती है। यह वह है जो एक आपातकालीन प्रक्रिया से एक वैकल्पिक प्रक्रिया को अलग करता है। दोनों स्वास्थ्य बीमा द्वारा चिकित्सकीय रूप से आवश्यक और कवर किए जा सकते हैं, लेकिन वैकल्पिक प्रक्रिया में देरी या परहेज करना आम तौर पर एक विकल्प होता है- कभी-कभी क्योंकि आप या आपके चिकित्सक को लगता है कि यह सबसे अच्छा विकल्प है, या कभी-कभी क्योंकि एक महामारी बलों अस्पतालों और सर्जरी केंद्रों को वैकल्पिक प्रक्रियाओं को स्थगित करने के लिए मजबूर करता है। सार्वजनिक स्वास्थ्य की रक्षा के लिए आदेश।

वैकल्पिक सर्जरी और चिकित्सकीय आवश्यक सर्जरी के उदाहरण

वैकल्पिक और चिकित्सकीय रूप से आवश्यक: आपको गंभीर गठिया है। आपने संयुक्त इंजेक्शन, गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं जैसे उपचार की कोशिश की, और कुछ वजन भी खो दिया। आपको अपने सामने पोर्च की सीढ़ियों से ऊपर और नीचे जाने में कठिनाई होती है। आपके आर्थोपेडिक सर्जन का कहना है कि आपको घुटने के प्रतिस्थापन की आवश्यकता है। आप अगले सितंबर के लिए सर्जरी का समय निर्धारित करते हैं क्योंकि आपके पोते गर्मियों में यात्रा करने के लिए आ रहे हैं और आप अपनी यात्रा के दौरान ठीक नहीं होना चाहते हैं।
सर्जरी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है क्योंकि आपको अपने घुटने को कार्य करने की अनुमति देने के लिए जितना संभव हो उतना ही कार्य करने की अनुमति है। सर्जरी वैकल्पिक है क्योंकि आप इसे सितंबर तक देरी करने के लिए चुन सकते हैं, इसे अगले सप्ताह के लिए चुन सकते हैं या इसे पूरी तरह से त्यागने के लिए चुनें और बस चारों ओर से घबराएं और दर्द में रहें। अधिकांश स्वास्थ्य योजनाएँ इस सर्जरी को कवर करेंगी।
गैर-ऐच्छिक और चिकित्सकीय रूप से आवश्यक: आप एक शिकार दुर्घटना में गर्दन में गोली मार चुके हैं। आप बड़ी मात्रा में रक्त खो रहे हैं और आपको अपने वायुमार्ग को बनाए रखने में परेशानी हो रही है। आप हेलीकॉप्टर द्वारा ट्रॉमा सेंटर में ले गए हैं जहाँ आप जल्दी से सर्जरी के लिए गए हैं।
यह आपातकालीन सर्जरी वैकल्पिक नहीं थी। यदि आपने सर्जरी को छोड़ने के लिए चुना था, तो आप मर गए होंगे - जल्दी। सर्जरी को स्थगित नहीं किया जा सकता था। वास्तव में, आप भाग्यशाली थे जिसने इसे ऑपरेटिंग रूम में जीवित कर दिया। रक्तस्राव को नियंत्रित करने, अपने वायुमार्ग की रक्षा करने, और बंदूक की गोली से हुए नुकसान की मरम्मत के लिए सर्जरी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक थी।
ऐच्छिक लेकिन जरूरी नहीं कि आप जरूरी हों: आप उम्र बढ़ने के संकेत देख रहे हैं और जिस तरह से आप देख रहे हैं उसके बारे में अच्छा महसूस नहीं करते हैं। आपने बोटॉक्स और त्वचीय भराव की कोशिश की है, लेकिन आपको लगता है कि आप बेहतर देख सकते हैं। प्लास्टिक सर्जन का सुझाव है कि एक पूर्ण पहलू एक ही प्रक्रिया है जो आप की इच्छा के प्रभाव का उत्पादन करने की संभावना है। आप इसे अगले महीने के लिए निर्धारित करें।
फेसलिफ्ट चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है, क्योंकि आपका चेहरा ठीक काम करता है। आप अपनी पलकों को सही ढंग से बंद और खोल सकते हैं, अपने मुंह में भोजन प्राप्त कर सकते हैं और वहां रख सकते हैं, और बस ठीक से सांस ले सकते हैं। फेसलिफ्ट ऐच्छिक है क्योंकि आप इसे रखना चुन सकते हैं या नहीं रखना चुन सकते हैं। और अधिकांश स्वास्थ्य योजनाएं इस सर्जरी से इनकार करती हैं, क्योंकि यह चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है। आपको इसके लिए स्वयं भुगतान करने की संभावना है।

जब तक आप स्वास्थ्य योजना के चिकित्सा प्रबंधन नियमों का पालन करते हैं, तब अधिकांश स्वास्थ्य योजनाएं वैकल्पिक सर्जरी को कवर करती हैं। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना को पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है, तो इसे प्राप्त करें। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना के लिए आपको एक नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करना है और / या अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल प्राप्त करना है, तो ऐसा करें। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना इस बात से सहमत नहीं है कि आपकी सर्जरी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है, तो इसके लिए भुगतान करने की संभावना नहीं है।

यहां तक कि जब एक स्वास्थ्य योजना एक वैकल्पिक सर्जरी को कवर करती है, तो यह शायद ही कभी लागत का 100% भुगतान करती है। एक वैकल्पिक शल्य प्रक्रिया स्वास्थ्य योजना की लागत-साझाकरण व्यवस्था के अधीन होगी, इसलिए आपको एक कटौती योग्य या सिक्के का भुगतान करना पड़ सकता है। लेकिन जब तक प्रक्रिया को कवर किया जाता है और आप अपनी योजना के नेटवर्क में चिकित्सा प्रदाताओं का उपयोग करते हैं, तब तक आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट शुल्क आपकी स्वास्थ्य योजना की वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के रूप में निर्धारित की गई राशि पर ध्यान दिया जाएगा (ध्यान दें कि यदि आपकी एक वर्ष के अंत और अगले वर्ष की शुरुआत में शुल्क लगाए जाते हैं - दिसंबर के अंत में एक सर्जरी के साथ और जनवरी में अनुवर्ती चिकित्सा, उदाहरण के लिए- आपके आउट-ऑफ-पॉकेट शुल्क जनवरी में फिर से जमा होने लगेंगे यह मानते हुए कि आपकी योजना वर्ष कैलेंडर वर्ष के बाद है। मूल चिकित्सा अलग है, हालांकि, आउट-ऑफ-पॉकेट लागत जो कैलेंडर वर्ष के बजाय लाभ की अवधि पर आधारित है)।

स्वास्थ्य योजनाएं कभी-कभी वैकल्पिक सर्जरी को कवर करती हैं जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं हैं

कभी-कभी स्वास्थ्य योजना वैकल्पिक सर्जरी को कवर कर सकती है, भले ही यह तकनीकी रूप से चिकित्सकीय रूप से आवश्यक न हो। उदाहरण के लिए, लंबे समय तक संघीय कानून में स्तन कैंसर के लिए एक मस्तक के बाद स्तन पुनर्निर्माण या स्तन प्रत्यारोपण सर्जरी को कवर करने के लिए अधिकांश निजी स्वास्थ्य बीमा योजनाओं की आवश्यकता होती है। सभी गैर-दादा स्वास्थ्य योजनाओं (नियोक्ताओं के नैतिक या धार्मिक विश्वासों के लिए अपवाद के साथ) को कवर करने के लिए सर्जरी की अनुमति होती है। महिलाओं के लिए (ट्यूबल लिगेशन), जैसा कि उन नियमों की शर्तों के तहत जरूरी है, जिन्हें अफोर्डेबल केयर एक्ट को लागू करने के लिए विकसित किया गया था। कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में पुरुष नसबंदी होती है, हालांकि उन्हें संघीय नियमों के तहत आवश्यक नहीं है (कुछ राज्यों को राज्य की आवश्यकता होती है- रेस्पेक्टेड प्लान विद वैसोमेमीज़)।

कभी-कभी आपको लगता है कि एक प्रक्रिया चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है, लेकिन आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी की चिकित्सा आवश्यकता समीक्षक इससे सहमत नहीं है। इन मामलों में, आपको उस निर्णय को अपील करने का अधिकार है (ACA के तहत, दादा-दादी की गैर-योजना योजनाओं में सदस्यों के लिए एक आंतरिक और बाह्य अपील की प्रक्रिया उपलब्ध होनी चाहिए)।