कैसे एसोसिएशन स्वास्थ्य योजनाएं आपके बीमा को प्रभावित कर सकती हैं

एसोसिएशन स्वास्थ्य योजना (एएचपी) 1974 के कर्मचारी सेवानिवृत्ति आय सुरक्षा अधिनियम (ईआरआईएसए) से उपजी दशकों के आसपास रही है, और मोटे तौर पर नए नियमों के तहत राज्य विनियमन के अधीन है जो 1980 के दशक में लागू किए गए थे। अफोर्डेबल केयर एक्ट (एसीए) ने एएचपी सदस्यों को अतिरिक्त सुरक्षा प्रदान करने के लिए नए नियम लागू किए हैं।

लेकिन ट्रम्प प्रशासन AHPs के लिए नियमों को शिथिल करना चाहता है, यही कारण है कि वे हाल ही में नई सुर्खियाँ बना रहे हैं। अक्टूबर 2017 में, राष्ट्रपति ट्रम्प की "हेल्थकेयर चॉइस एंड कॉम्पीटिशन" के कार्यकारी आदेश में अन्य बातों के अलावा, नए व्यवसायों के लिए छोटे व्यवसायों और स्वयं-नियोजित व्यक्तियों के लिए एएचपी के लिए "विस्तारित पहुँच" के उद्देश्य से ACA के छोटे समूह और अलग-अलग व्यक्तिगत नियमों के अधीन ।

और जनवरी 2018 की शुरुआत में, श्रम विभाग ने राष्ट्रपति के अक्टूबर के कार्यकारी आदेश से उपजी प्रस्तावित विनियमों को प्रकाशित किया, जिसमें 60 दिन की लंबी टिप्पणी अवधि थी।

संक्षेप में: कैसे AHPs आपके स्वास्थ्य बीमा को बदल सकते हैं

यदि आपके पास एक बड़े नियोक्ता, मेडिकेड या मेडिकेयर से कवरेज है, तो प्रस्तावित नए नियम आपके कवरेज को प्रभावित नहीं करेंगे। यदि आपके पास व्यक्तिगत या छोटे समूह के बाजारों में कवरेज है, तो, प्रस्तावित नियम आपके कवरेज को प्रभावित कर सकते हैं, जहां आप रहते हैं इसके आधार पर।

नियमों को अभी तक अंतिम रूप नहीं दिया गया है, और यह स्पष्ट नहीं है कि लेवे राज्यों को नए नियमों को सीमित करना होगा यदि और जब उन्हें अंतिम रूप दिया जाता है। लेकिन एएचपी तक विस्तारित पहुंच से एएचपी की पेशकश करने वाले संघों में शामिल होने वाले छोटे समूहों और स्व-नियोजित व्यक्तियों के लिए कम स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम हो सकता है। हालांकि, उन कम प्रीमियम के साथ स्वास्थ्य बीमा लाभ में कमी आ सकती है। कहावत "आपको जो मिलता है आप उसके लिए भुगतान करते हैं" से बचना मुश्किल है।

दूसरी ओर, व्यक्तियों और छोटे व्यवसायों किनहींसंबद्धता में शामिल हों और AHPs के तहत कवरेज प्राप्त करें, भविष्य के वर्षों में उच्च प्रीमियम देख सकते हैं, और / या कम बीमा कंपनियों के साथ, जो कम बीमाकर्ता कवरेज प्रदान करते हैं। यह इस तथ्य से उपजा होगा कि एसीएच-अनुरूप योजनाओं के लिए एएचपी को संभवतः स्वस्थ, छोटे कर्मचारियों के साथ व्यापार करने की अपील की जाएगी, जो एक पुराने, बीमार बाजार को छोड़ देगा।

एएचपी में शामिल नहीं होने वालों में छोटे व्यवसाय और स्व-नियोजित व्यक्ति शामिल होंगे जो अपने अधिक मजबूत एसीए-अनुरूप कवरेज को बरकरार रखना पसंद करते हैं, और ऐसे व्यक्ति जो स्वयं-नियोजित नहीं हैं - और इसलिए एएचपी में शामिल होने के लिए पात्र नहीं हैं - जिनमें प्रारंभिक सेवानिवृत्त भी शामिल हैं ।

यदि आप वर्तमान में एक छोटे नियोक्ता के लिए काम करते हैं जो स्वास्थ्य कवरेज की पेशकश नहीं करता है और आप एक्सचेंज में अपना कवरेज प्राप्त करते हैं, तो प्रीमियम सब्सिडी (प्रीमियम टैक्स क्रेडिट) के लिए आपकी पात्रता आपकी घरेलू आय पर आधारित है। लेकिन अगर आपके नियोक्ता को एक एसोसिएशन में शामिल होना था और एएचपी कवरेज की पेशकश करना जो एसीए की सस्ती की परिभाषा को पूरा करता है, तो आप प्रीमियम सब्सिडी के लिए पात्र नहीं होंगे।

वर्तमान नियम: समूह के आकार के आधार पर नियम भिन्न

प्रस्तावित विनियमों का शीर्षक, "ERISA- एसोसिएशन हेल्थ प्लान्स की धारा 3 के तहत 'नियोक्ता की परिभाषा", इस मुद्दे की जड़ को समेटता है: अनिवार्य रूप से, जो एक बड़े समूह, नियोक्ता को बनाने के लिए एक साथ जुड़ने की अनुमति देता है- प्रायोजित योजना?

यह महत्वपूर्ण है क्योंकि एसीए बड़े और छोटे समूहों को अलग तरीके से नियंत्रित करता है। "स्मॉल ग्रुप" का मतलब ज्यादातर राज्यों में 50 कर्मचारियों तक है, लेकिन कैलिफोर्निया, कोलोराडो, न्यूयॉर्क और वर्मोंट में 100 कर्मचारियों तक है। और एसीए के तहत छोटे समूह के नियम (जनवरी 2014 या बाद की योजनाओं के लिए प्रभावी) आम तौर पर व्यक्तिगत बाजार कवरेज के लिए नियम के समान हैं: योजनाओं को गारंटी-जारी करना होगा, जिसमें प्रीमियम केवल स्थान, कर्मचारियों की उम्र के आधार पर भिन्न होते हैं ( पुराने बनाम छोटे कर्मचारियों के लिए 3: 1 के अधिकतम अनुपात के भीतर), चाहे कर्मचारी के पास योजना पर आश्रित हों, और तंबाकू का उपयोग हो।

लिंग, उद्योग के प्रकार और समूह के समग्र स्वास्थ्य जैसे कारकों का उपयोग प्रीमियम निर्धारित करने के लिए नहीं किया जा सकता है। और 2014 के बाद से लागू छोटे समूह की योजना में ACA के आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को शामिल किया जाना चाहिए, और ACA के धातु स्तरों (कांस्य, चांदी, सोना, या प्लैटिनम) में से एक में फिट होना चाहिए, जो बीमांकिक मूल्य का एक उपाय है।

कुछ एसीए नियम बड़े समूह की योजनाओं और स्व-बीमित योजनाओं (जो विशेष रूप से बहुत बड़े नियोक्ताओं के साथ लोकप्रिय हैं) पर लागू होते हैं, लेकिन नियम सख्त नहीं हैं। बड़े समूह और स्व-बीमित योजनाओं के लिए प्रीमियम एक ही समीक्षा प्रक्रिया के अधीन नहीं होते हैं जो व्यक्तिगत और छोटे समूह योजनाओं पर लागू होते हैं, एक समूह के चिकित्सा दावों के इतिहास के आधार पर भिन्न हो सकते हैं, और 3: 1 आयु वर्ग के अनुरूप नहीं होते हैं अनुपात जो छोटे समूह के बाजार पर लागू होता है (यानी पुराने कर्मचारियों के लिए प्रीमियम, छोटे कर्मचारियों के लिए लगाए गए प्रीमियम से तीन गुना से अधिक हो सकता है)। और बड़े समूह और स्व-बीमित योजनाओं को एसीए के आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को शामिल नहीं करना है।

इसके अतिरिक्त, जबकि ACA की कई आवश्यकताएँ बड़े समूह और स्व-बीमित योजनाओं पर लागू नहीं होती हैं, स्व-बीमित योजना भी राज्य के नियमों के अधीन नहीं होती हैं। इसके बजाय, वे ERISA दिशानिर्देशों के तहत संघीय सरकार द्वारा विनियमित होते हैं। इसलिए आप व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजनाओं के लिए सबसे सख्त होने के रूप में नियामक ढांचे के बारे में सोच सकते हैं, स्व-बीमित योजनाओं के लिए कम से कम सख्त हैं, और कहीं-कहीं बड़े समूहों के लिए जो आत्म-बीमा के बजाय बीमा कंपनी से कवरेज खरीदते हैं, क्योंकि बीमा कंपनियां जो उन योजनाओं को बेचती हैं, वे राज्य विनियमन के अधीन होती हैं, जब व्यक्ति और छोटे समूह योजनाओं (सामान्य रूप से, एक संगठन जितना बड़ा होता है, उतनी ही वे आत्म-बीमा करने की संभावना रखते हैं) के साथ एसीए के तहत आराम नियमों के साथ होते हैं।

प्रस्तावित AHP दिशानिर्देश नियमों को शिथिल करेंगे

वर्तमान नियमों के तहत, AHPs को अपने सदस्यों को बड़े समूह या स्व-बीमित योजनाओं की पेशकश करने की अनुमति है, लेकिन नियम काफी सख्त हैं: नियोक्ताओं को केवल AHP बनाने के अलावा एक उद्देश्य के लिए एक साथ शामिल होना चाहिए (इसे "सामान्यता" कहा जाता है। ब्याज, "जिसका आम तौर पर मतलब है कि उन्हें एक ही उद्योग में होना चाहिए), उनके पास एएचपी पर नियंत्रण होना चाहिए, और सदस्य नियोक्ताओं के पास एक से अधिक कर्मचारी होने चाहिए (अर्थात, वे बिना कर्मचारियों के एकमात्र मालिक नहीं हो सकते हैं)।

प्रस्तावित नियम उन नियमों को शिथिल करेंगे। यदि प्रस्तावित के रूप में अंतिम रूप दिया जाता है, तो नए नियम नियोक्ताओं को एक साथ साझा उद्योग या साझा भौगोलिक क्षेत्र के आधार पर एक एएचपी बनाने की अनुमति देंगे, जो एक राज्य या अधिक स्थानीय क्षेत्र हो सकता है, जैसे कि काउंटी या महानगरीय क्षेत्र (ध्यान में रखते हुए) कुछ महानगरीय क्षेत्रों में एक से अधिक राज्य हैं)। विभिन्न क्षेत्रों में कई छोटे ऑटो-रिपेयर शॉप्स AHP बनाने के लिए एक साथ जुड़ सकते हैं, या एक ही शहर या राज्य में स्थित कई छोटे असंबंधित व्यवसाय AHP बनाने के लिए एक साथ जुड़ सकते हैं।

जबकि यांत्रिकी का समूह एक ऐसे संघ की वर्तमान परिभाषा को फिट करेगा जो कि ब्याज की समानता के साथ एक साथ जुड़ सकता है, नए नियम नियोक्ताओं को एक संघ बनाने की अनुमति देंगे, भले ही भौगोलिक स्थान उनके हित की एकमात्र समानता हो।

हालांकि, प्रस्तावित विनियमों में अभी भी संघों को "भाग लेने वाले नियोक्ताओं के हित में कार्य करने के लिए आवश्यक संगठनात्मक संरचना के साथ वास्तविक संगठन" की आवश्यकता होगी। एसोसिएशन को कानून और प्रशासन के पास होना चाहिए और उन व्यवसायों की देखरेख करनी चाहिए जो इसकी सदस्यता शामिल हैं। इसलिए जब नियोक्ताओं का एक समूह बड़े समूह या स्व-बीमित स्वास्थ्य बीमा (और इस तरह एसीए के व्यक्तिगत और छोटे समूह के नियमों से बचना) को प्राप्त करने के सामान्य उद्देश्य के साथ जुड़ सकता है, तो उन्हें ऐसा करने के लिए एक बोनाफाइड एसोसिएशन बनाना होगा।

वर्तमान नियमों के तहत, ERISA-विनियमित स्वास्थ्य कवरेज (ACA- अनुपालन व्यक्तिगत बाजार कवरेज के विपरीत) प्राप्त करने के लिए बिना कर्मचारियों वाले स्व-नियोजित व्यक्ति एएचपी में शामिल होने में असमर्थ हैं। लेकिन प्रस्तावित नियम उस नियम को शिथिल कर देंगे, जब तक कि "काम करने वाले मालिकों" को एएचपी में शामिल होने की अनुमति मिलती है, जब तक कि वे किसी अन्य नियोक्ता-प्रायोजित योजना से सब्सिडी वाले स्वास्थ्य बीमा के लिए पात्र नहीं होते, प्रति माह कम से कम 120 घंटे काम करते हैं, और स्वयं से पर्याप्त कमाते हैं -एएचपी द्वारा दी गई कवरेज की लागत को कवर करने के लिए बेरोजगारी।

AHPs क्या कवरेज प्रदान करेगा?

यदि प्रस्तावित नियम को अंतिम रूप दिया जाता है, तो नए एएचपी जल्द ही दिखाई देने लग सकते हैं, और संभवत: उनके द्वारा दी जाने वाली कवरेज की गुणवत्ता के संदर्भ में एक विस्तृत श्रृंखला होगी। लेकिन बड़े पैमाने पर, AHPs के विस्तार का पूरा बिंदु स्वास्थ्य कवरेज की लागत को कम करना है। और चूंकि प्रस्तावित नियम लागत को कम करने के लिए कुछ नहीं करते हैंस्वास्थ्य देखभाल(जो कि स्वास्थ्य बीमा की लागत को बढ़ाता है), उनके पास कम प्रीमियम रखने का एकमात्र तरीका यह है कि या तो दिए गए लाभों के संदर्भ में कोनों को काट दिया जाए, या किसी सदस्यता को औसत से अधिक स्वस्थ बना दिया जाए।

प्रस्तावित नियम स्वास्थ्य स्थिति के आधार पर एएचपी को सीधे भेदभाव करने से रोकेंगे, इसलिए वे चिकित्सा इतिहास के आधार पर एसोसिएशन (और इस प्रकार एएचपी कवरेज) से किसी व्यवसाय या कर्मचारी को अस्वीकार नहीं कर पाएंगे। हालांकि, AHPs के पास एक महत्वपूर्ण अक्षांश होता है जो उनके कवरेज को इस तरह से डिजाइन करता है जो गंभीर पूर्व-मौजूदा स्थितियों वाले लोगों के लिए अपील नहीं करता है। बीमाकर्ता ACA से पहले ही कुछ हद तक ऐसा कर रहे थे - उदाहरण के लिए, स्वास्थ्य योजनाओं की पेशकश जो केवल जेनेरिक दवाओं को कवर करती थी, या जो मानसिक स्वास्थ्य कवरेज प्रदान नहीं करती थी।

एसीए ने उन प्रथाओं पर रोक लगा दी, और जनवरी 2014 से प्रभावी सभी व्यक्तिगत और छोटे समूह स्वास्थ्य बीमा नीतियों को न्यूनतम कवरेज मानकों को पूरा करना पड़ा। लेकिन ACA के कई नियम बड़े समूह और स्व-बीमित योजनाओं पर लागू नहीं होते हैं, यही वजह है कि AHPs तक पहुंच बढ़ाने का विचार स्वस्थ कर्मचारियों के साथ छोटे व्यवसायों को आकर्षित कर रहा है।

अमेरिकन एकेडमी ऑफ एक्चुअरीज और नेशनल एसोसिएशन ऑफ इंश्योरेंस कमिश्नरों ने 2017 में (जब एएचपी विस्तार कानूनविदों द्वारा माना जा रहा था) व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों पर विस्तारित एएचपी के प्रभाव के बारे में चिंता व्यक्त की। दोनों संगठनों ने नोट किया कि नए और विस्तारित एएचपी राज्य-विनियमित (यानी, गैर-एएचपी) व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में प्रतिकूल चयन के परिणामस्वरूप हो सकते हैं, क्योंकि एएचपी छोटे व्यवसायों (और स्व-नियोजित व्यक्तियों) से अपील करने के लिए अपनी योजनाओं को डिजाइन कर सकते हैं। स्वस्थ, युवा कर्मचारी, राज्य में विनियमित, एसीए-अनुरूप व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में एक बड़ी, बीमार आबादी को छोड़कर।

एएए और एनएआईसी दोनों यह भी नोट करते हैं कि बीएचओ दशकों के एएचपी को अक्सर दिवालियेपन का सामना करना पड़ता था, एक मुद्दा जो फिर से उठ सकता है। और जब से इन योजनाओं को राज्य बीमा आयुक्तों द्वारा विनियमित नहीं किया जाता है, तो सदस्य एएचपीपी के अपने दावों का भुगतान करने में असमर्थ होने पर सहारा के रास्ते में बहुत कम होंगे।