प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य बीमा एक प्रकार का स्वास्थ्य बीमा है जो गंभीर बीमारी या अस्पताल में भर्ती होने से जुड़े खर्चों को कवर करता है।
प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य बीमा वह शब्दावली है जिसका उपयोग ऐतिहासिक रूप से व्यापक स्वास्थ्य योजनाओं का वर्णन करने के लिए किया जाता था, जो सबसे आवश्यक देखभाल को कवर करती थी। चूंकि सस्ती देखभाल अधिनियम लागू किया गया था, इसलिए "न्यूनतम आवश्यक कवरेज" शब्द का उपयोग अक्सर इसके बजाय किया जाता है, हालांकि वे पूरी तरह से विनिमेय नहीं हैं।
न्यूनतम आवश्यक कवरेज वह है जो एसीए के जुर्माने से बचने के लिए आपके पास 2014 और 2018 के बीच होना चाहिए था। यद्यपि एसीए का व्यक्तिगत जनादेश अभी भी मौजूद है, न्यूनतम आवश्यक कवरेज नहीं होने के लिए संघीय दंड 2018 के अंत में समाप्त हो गया था (कुछ राज्यों का अपना दंड है)। लेकिन न्यूनतम आवश्यक कवरेज की अवधारणा अभी भी महत्वपूर्ण है क्योंकि कई योग्यता वाले जीवन की घटनाएं केवल एक विशेष नामांकन अवधि को ट्रिगर करती हैं यदि आपके पास योग्यता घटना से पहले प्रभाव में न्यूनतम आवश्यक कवरेज था।
अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा (नीचे चर्चा की गई) के अपवाद के साथ, सभी प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य बीमा योजनाएं न्यूनतम आवश्यक कवरेज के रूप में गिनी जाती हैं।
PeopleImages / गेटी इमेजेज़"रियल" स्वास्थ्य बीमा
आम आदमी के स्वास्थ्य की दृष्टि से प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य बीमा आम तौर पर "वास्तविक" स्वास्थ्य बीमा पर विचार करेगा। इसमें सीमित लाभ योजनाएं, निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाएं, दंत / दृष्टि योजनाएं, दुर्घटना की खुराक, या गंभीर बीमारी योजनाएं शामिल नहीं हैं, जिनमें से कोई भी सस्ती देखभाल अधिनियम द्वारा विनियमित नहीं है।
प्रमुख चिकित्सा योजनाओं में आमतौर पर एक निर्धारित राशि होती है, या कटौती योग्य होती है, जिसे भुगतान करने के लिए रोगी जिम्मेदार होता है। एक बार जब यह कटौती योग्य हो जाती है, तो योजना आमतौर पर देखभाल की शेष लागत को कवर करती है; कटौती योग्य के पूरा होने के बाद आमतौर पर सिक्का होता है, जिसमें मरीज को बिल का एक प्रतिशत (20% एक सामान्य राशि) और बाकी का भुगतान करने वाली बीमा कंपनी शामिल होती है। एक बार मरीज के नेटवर्क में कुल खर्च (घटाए, सिक्के और किसी भी लागू कॉप्स सहित) योजना की अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा तक पहुंच जाते हैं, स्वास्थ्य योजना बाकी के लिए रोगी की कवर की गई नेटवर्क देखभाल का 100% भुगतान करती है साल का।
2020 में, सभी एसीए-अनुपालन योजनाओं में एक व्यक्ति के लिए $ 8,150 से अधिक नहीं और किसी परिवार के लिए $ 16,300 से अधिक में (आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए) नेटवर्क के भीतर-बाहर खर्च करना चाहिए। एक व्यक्ति के लिए जेब खर्च बढ़कर $ 8,550 और परिवार के लिए $ 17,100 हो जाएगा।
प्रमुख चिकित्सा योजनाएँ जो हैंनहींपूरी तरह से ACA- अनुरूप (यानी, दादी और दादा योजनाओं) की उच्च-पॉकेट सीमाएं हो सकती हैं, लेकिन इन योजनाओं के लिए असीमित आउट-ऑफ-पॉकेट लागत (पारंपरिक मेडिकेयर, बिना मेडिगाप के ध्यान रखें) के लिए यह बहुत ही असामान्य होगा। पूरक, आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पर एक टोपी नहीं है, लेकिन यह वह मॉडल नहीं है जिसे निजी बीमा आमतौर पर अनुसरण करता है)।
कम आउट-ऑफ-पॉकेट लागत के साथ प्रमुख चिकित्सा योजनाएं बहुत मजबूत हो सकती हैं, लेकिन उनमें उच्च कटौती योग्य स्वास्थ्य योजनाएं भी शामिल हैं जो एचएसए-अनुपालन हैं, और एसीए द्वारा परिभाषित विनाशकारी योजनाएं हैं।
प्रमुख चिकित्सा बनाम योजनाएंनहीं कर रहे हैंप्रमुख चिकित्सा कवरेज
प्रमुख चिकित्सा कवरेज के लिए कोई आधिकारिक परिभाषा नहीं है। लेकिन यह आमतौर पर स्वीकार किया जाता है कि योजनाएँ जो न्यूनतम आवश्यक कवरेज हैं (जो परिभाषित है) प्रमुख चिकित्सा कवरेज प्रदान कर रही हैं।
लेकिन फिर भी, कोई भी कठिन-व्रत नियम नहीं हैं जो न्यूनतम आवश्यक कवरेज पर लागू होते हैं, जो कि योजना द्वारा कवर किया जाना है। एसीए-अनुरूप योजनाएं बहुत अधिक स्पष्ट रूप से परिभाषित हैं, लेकिन एसीए-अनुरूप योजनाएं न्यूनतम आवश्यक कवरेज (और प्रमुख चिकित्सा कवरेज) का सिर्फ एक सबसेट हैं।
विशेष रूप से, दादा और दादी की स्वास्थ्य योजनाएं प्रमुख चिकित्सा कवरेज हैं और न्यूनतम आवश्यक कवरेज हैं, लेकिन एसीए-अनुरूप योजनाओं को कवर करने के लिए उन सभी चीजों को कवर करने की आवश्यकता नहीं है।
और यहां तक कि एसीए-अनुपालन योजनाओं के लिए, बड़े समूह योजनाओं बनाम व्यक्तिगत और छोटे समूह योजनाओं के लिए नियम अलग-अलग हैं। उदाहरण के लिए, बड़े समूह की योजनाएँ, ACA के आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को कवर करने के लिए आवश्यक नहीं हैं, जबकि व्यक्तिगत और छोटे समूह योजनाएँ हैं। लेकिन वे सभी न्यूनतम आवश्यक कवरेज के रूप में गिना करते हैं। लगभग सभी मामलों में, उन्हें प्रमुख चिकित्सा कवरेज भी माना जाएगा, हालांकि कुछ बड़े नियोक्ता नियोक्ता जनादेश दंड के अधिक महत्वपूर्ण को दरकिनार करने के प्रयास में "पतला" स्वास्थ्य योजनाओं की पेशकश करते हैं। ये "स्कीनी" नीतियां व्यापक कवरेज प्रदान नहीं करती हैं और इन्हें प्रमुख चिकित्सा कवरेज नहीं माना जा सकता है। नियोक्ता अभी भी नियोक्ता जनादेश के तहत एक दंड के अधीन हैं यदि वे इन योजनाओं की पेशकश करते हैं, लेकिन यह उन लोगों की तुलना में कम जुर्माना हो सकता है यदि वे कवरेज की पेशकश नहीं करते हैं।
सीमित लाभ योजना, निश्चित क्षतिपूर्ति योजना, दुर्घटना की खुराक, दंत / दृष्टि योजना, और दूसरी ओर गंभीर बीमारी योजना जैसी चीजें बहुत अलग हैं। वे आम तौर पर एक प्रमुख चिकित्सा योजना के पूरक के लिए डिज़ाइन किए जाते हैं, बजाय किसी व्यक्ति के प्राथमिक कवरेज के रूप में। इसलिए वे कुछ पॉकेट-आउट लागतों को कवर करने में मदद करेंगे, जो एक व्यक्ति को एक प्रमुख चिकित्सा योजना के साथ हो सकता है, या उन चीजों के लिए कुछ कवरेज प्रदान कर सकता है जो प्रमुख चिकित्सा योजनाओं के अंतर्गत नहीं आते हैं, जैसे दंत चिकित्सा और दृष्टि देखभाल, या चिकित्सा उपचार के लिए दूर के स्थान की यात्रा करने से जुड़ी कुछ लागतें। लेकिन एक व्यक्ति पूरी तरह से उन योजनाओं में से एक पर निर्भर करता है - एक प्रमुख चिकित्सा योजना के बिना — चोट में गंभीर बीमारी की स्थिति में कमज़ोर हो जाएगा।
अतिरिक्त लाभ योजनाओं के लिए प्रीमियम प्रमुख चिकित्सा प्रीमियम की तुलना में बहुत कम है, लेकिन ऐसा इसलिए है क्योंकि वे बहुत कम कवर कर रहे हैं। (ध्यान रखें कि एसीए की प्रीमियम सब्सिडी प्रमुख चिकित्सा कवरेज को लाखों लोगों के लिए अधिक किफायती बनाती है, जैसे कि अगर उन्हें पूरी कीमत चुकानी पड़े, और नियोक्ता नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा की लागत के बहुमत को कवर करते हैं।)
कुछ राज्य अल्पकालिक स्वास्थ्य योजनाओं पर विचार करते हैं प्रमुख चिकित्सा कवरेज
अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा भी एसीए द्वारा विनियमित नहीं है, लेकिन इसे एक अपवादित लाभ नहीं माना जाता है। यह अपवादित लाभों से अलग है कि कुछ राज्य अपने व्यक्तिगत प्रमुख चिकित्सा बीमा कानूनों को अल्पकालिक योजनाओं में लागू करते हैं (कुछ, हालांकि, प्रमुख चिकित्सा कवरेज और अल्पकालिक कवरेज के बीच स्पष्ट रूप से अंतर करते हैं)। जबकि अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा को कुछ राज्य नियामकों द्वारा प्रमुख चिकित्सा कवरेज माना जाता है और कभी-कभी इसे "अल्पकालिक प्रमुख चिकित्सा" कहा जाता है, इसे कभी भी न्यूनतम आवश्यक कवरेज नहीं माना जाता है।
अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं अपवादित लाभों की तुलना में "वास्तविक" स्वास्थ्य बीमा के करीब हैं। वे कई तरह से दादाजी और दादी माँ की प्रमुख चिकित्सा योजनाओं के समान हैं जिन्हें एसीए के लागू होने से पहले बेचा गया था और उन्हें लागू किया गया था, और वे आज भी बिक्री के लिए उपलब्ध हैं (दादाजी और दादी की योजनाओं के विपरीत, जो 2010 से बेचा नहीं गया है और 2013, क्रमशः)। 2018 में, ट्रम्प प्रशासन ने अल्पकालिक योजनाओं के लिए नियमों में ढील दी, जिससे उन्हें 364 दिनों की प्रारंभिक शर्तें मिल सकती हैं, और नवीनीकरण सहित कुल अवधि, 36 महीने तक हो सकती है। और कई ने ऐसा किया है, जिसका अर्थ है कि कई राज्य हैं जहां अल्पकालिक योजनाएं बहुत कम अवधि तक सीमित हैं।
जब एक अल्पकालिक योजना संभावित रूप से 36 महीनों तक रह सकती है और कुछ दादाजी और दादी की स्वास्थ्य योजनाओं की तुलना में होती है जो अभी भी लागू हैं, तो यह देखना आसान है कि इसे प्रमुख चिकित्सा कवरेज कैसे माना जा सकता है। इसके विपरीत, सिवाय लाभों को कभी भी प्रमुख चिकित्सा कवरेज नहीं माना जाता है।
आप प्रमुख चिकित्सा कवरेज कहाँ प्राप्त कर सकते हैं?
आपके नियोक्ता से जो कवरेज मिलता है, वह संभवतः प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य बीमा है। यदि आप एक बड़े नियोक्ता के लिए काम करते हैं, तो उन्हें एसीए के नियोक्ता जनादेश का पालन करने के लिए न्यूनतम मूल्य प्रदान करने वाले कवरेज की पेशकश करनी होगी। न्यूनतम मूल्य प्रदान करने वाली एक योजना को आम तौर पर प्रमुख चिकित्सा कवरेज माना जाएगा, क्योंकि यह काफी व्यापक होगा। जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, बड़े नियोक्ताओं का एक छोटा अल्पसंख्यक-विशेष रूप से कम वेतन, उच्च-कारोबार वाले कर्मचारियों के साथ-साथ उन योजनाओं की पेशकश करने का विकल्प है जो न्यूनतम मूल्य प्रदान नहीं करते हैं और जिन्हें प्रमुख चिकित्सा कवरेज नहीं माना जा सकता है।इन नियोक्ताओं को दंड का सामना करना पड़ता है (यदि वे सभी में कवरेज की पेशकश नहीं करते हैं तो वे संभावित रूप से छोटे होते हैं), लेकिन उनके कर्मचारियों के पास एक्सचेंज में प्रमुख चिकित्सा कवरेज प्राप्त करने का विकल्प होता है, और यदि उनकी आय हो तो वे प्रीमियम सब्सिडी प्राप्त कर सकते हैं। उन्हें योग्य बनाता है।
आपके राज्य में एक्सचेंज में आपके द्वारा खरीदी गई किसी भी योजना को प्रमुख चिकित्सा कवरेज माना जाएगा। ऑफ-एक्सचेंज योजनाएं (सीधे अपने राज्य में स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंज से बीमाकर्ता से खरीदी गई) भी प्रमुख चिकित्सा योजनाएं हैं, जब तक कि वे एसीए के साथ पूरी तरह से अनुपालन नहीं करते हैं। 2014 के बाद से सभी नई प्रमुख चिकित्सा योजनाओं को एसीए-अनुरूप होना चाहिए, जिसमें एक्सचेंजों के बाहर बेची गईं। लेकिन पूरक कवरेज, सीमित लाभ योजना, और अल्पकालिक योजना अभी भी एक्सचेंजों के बाहर बेची जा सकती है; इन योजनाओं को एसीए द्वारा विनियमित नहीं किया जाता है और इन्हें प्रमुख चिकित्सा कवरेज नहीं माना जाता है।
यदि आप अपने राज्य में एक्सचेंज में कवरेज खरीदते हैं, तो आप प्रमुख चिकित्सा कवरेज खरीदने की लागत को ऑफसेट करने के लिए प्रीमियम सब्सिडी के लिए पात्र हो सकते हैं। 2020 के लिए, चार परिवारों के परिवार के लिए सब्सिडी पात्रता $ 103,000 तक की उच्च आय तक फैली हुई है (पात्रता पिछले वर्ष के गरीबी स्तर के 400% प्रतिशत पर छाया हुआ है; कम अंत पर, यदि आपकी आय गरीबी से कम है तो सब्सिडी उपलब्ध नहीं है; स्तर, या यदि आप मेडिकाइड के लिए पात्र हैं)।
मेडिकेयर और अधिकांश मेडिकाइड योजनाएं भी न्यूनतम आवश्यक कवरेज के रूप में गिना जाता है, और इस प्रकार प्रमुख चिकित्सा योजनाओं को माना जा सकता है (कुछ लोग सीमित लाभ के लिए अर्हता प्राप्त मेडिकाड कवरेज- मेडिकाइड जो केवल गर्भावस्था से संबंधित सेवाओं को कवर करते हैं, उदाहरण के लिए- और इसे न्यूनतम नहीं माना जाएगा। आवश्यक कवरेज या प्रमुख चिकित्सा कवरेज)।
दादी और दादा स्वास्थ्य योजनाओं को प्रमुख चिकित्सा कवरेज के रूप में गिना जाता है, हालांकि अब उन्हें खरीदा नहीं जा सकता है। लेकिन अगर आपके पास अभी भी इन योजनाओं के तहत कवरेज है, तो आपको न्यूनतम आवश्यक कवरेज (और प्रमुख चिकित्सा कवरेज) मिली है। ग्रैंडफैथर्ड योजनाएं अनिश्चित काल तक लागू रह सकती हैं, जब तक कि उन्हें पर्याप्त रूप से नहीं बदला जाता है। राज्यों और बीमा कंपनियों के विवेक पर, दादी की योजना वर्तमान में 31 दिसंबर, 2021 के अंत तक (एक समय सीमा जिसे फिर से बढ़ाया जा सकता है) तक बना रह सकता है।
