कैसे स्वास्थ्य बीमा कंपनियां प्रतिकूल चयन को रोकती हैं

एरिक ऑड्रास ONOKY / गेटी इमेजेज़

स्वास्थ्य बीमा में प्रतिकूल चयन तब होता है जब बीमार लोग, या जो बीमाकर्ता के लिए अधिक जोखिम पेश करते हैं, स्वास्थ्य बीमा खरीदते हैं जबकि स्वस्थ लोग इसे नहीं खरीदते हैं। प्रतिकूल चयन तब भी हो सकता है जब बीमार लोग अधिक स्वास्थ्य बीमा या अधिक मजबूत स्वास्थ्य योजनाएं खरीदते हैं जबकि स्वस्थ लोग कम कवरेज खरीदते हैं।

प्रतिकूल चयन बीमाकर्ता को दावों के माध्यम से धन खोने के एक उच्च जोखिम पर डालता है जितना कि उसने भविष्यवाणी की थी। इसके परिणामस्वरूप उच्च प्रीमियम प्राप्त होगा, जिसके परिणामस्वरूप, अधिक प्रतिकूल चयन होगा, क्योंकि स्वस्थ लोग तेजी से महंगी कवरेज खरीदने का विकल्प नहीं चुनते हैं। यदि प्रतिकूल चयन को अनियंत्रित जारी रखने की अनुमति दी जाती है, तो परिणामस्वरूप "मृत्यु सर्पिल" स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को लाभहीन बना देगा और अंततः व्यवसाय से बाहर हो जाएगा।

प्रतिकूल चयन कैसे काम करता है

यहाँ एक बहुत ही सरल उदाहरण है। बता दें कि हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी 500 डॉलर प्रति माह पर हेल्थ प्लान मेंबरशिप बेच रही थी। स्वस्थ 20-वर्षीय पुरुष उस मासिक प्रीमियम को देख सकते हैं और सोच सकते हैं, "बिल्ली, अगर मैं अविवाहित रहता हूं, तो शायद मैं पूरे साल स्वास्थ्य देखभाल पर $ 500 खर्च नहीं करूंगा। जब भी मुझे सर्जरी की आवश्यकता होगी या महंगी स्वास्थ्य देखभाल प्रक्रिया बहुत कम है, तो मैं $ 500 मासिक प्रीमियम पर अपना पैसा बर्बाद नहीं करने जा रहा हूं। "

इस बीच, मधुमेह और हृदय रोग के साथ एक 64 वर्षीय व्यक्ति $ 500 मासिक प्रीमियम को देखने और सोचने की संभावना है, "वाह, केवल $ 500 प्रति माह के लिए, यह स्वास्थ्य बीमा कंपनी मेरे स्वास्थ्य देखभाल बिलों के थोक का भुगतान करेगी। साल! कटौती योग्य भुगतान करने के बाद भी, यह बीमा अभी भी एक बड़ा सौदा है। मैं इसे खरीद रहा हूँ! "

स्वास्थ्य योजना की सदस्यता में यह प्रतिकूल चयन मुख्य रूप से स्वास्थ्य समस्याओं वाले लोगों को शामिल करता है, जिन्होंने सोचा था कि शायद वे प्रति माह $ 500 से अधिक खर्च करते हैं यदि उन्हें अपने स्वयं के स्वास्थ्य देखभाल बिल का भुगतान करना पड़ता है। क्योंकि स्वास्थ्य योजना केवल $ 500 प्रति माह प्रति सदस्य में ले रही है, लेकिन दावों में प्रति सदस्य प्रति माह $ 500 से अधिक का भुगतान कर रही है, स्वास्थ्य योजना पैसे खो देती है। यदि स्वास्थ्य बीमा कंपनी इस प्रतिकूल चयन को रोकने के लिए कुछ नहीं करती है, तो यह अंततः इतना पैसा खो देगी कि वह दावों का भुगतान जारी नहीं रख पाएगी।

प्रतिकूल चयन को रोकने के लिए ACA Limited Insurer की योग्यता

ऐसे कई तरीके हैं जिनसे स्वास्थ्य बीमा कंपनियां प्रतिकूल चयन से बच सकती हैं या उन्हें हतोत्साहित कर सकती हैं। हालांकि, सरकारी विनियम स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को इनमें से कुछ तरीकों का उपयोग करने से रोकते हैं और अन्य तरीकों के उपयोग को सीमित करते हैं।

एक अनियमित स्वास्थ्य बीमा बाजार में, स्वास्थ्य बीमा कंपनियां प्रतिकूल चयन से बचने के लिए चिकित्सा हामीदारी का उपयोग करेंगी। हामीदारी प्रक्रिया के दौरान, अंडरराइटर आवेदक के मेडिकल इतिहास, जनसांख्यिकी, पूर्व दावों और जीवन शैली विकल्पों की जांच करता है। यह बीमाकर्ता द्वारा स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के लिए आवेदन करने वाले व्यक्ति का बीमा करने में आने वाले जोखिम को निर्धारित करने की कोशिश करता है।

बीमाकर्ता तब किसी ऐसे व्यक्ति को स्वास्थ्य बीमा नहीं बेचने का फैसला कर सकता है जो बहुत अधिक जोखिम उठाता है या किसी जोखिम वाले व्यक्ति को अधिक प्रीमियम वसूलता है, जिससे यह दावा किया जाता है कि किसी के कम दावे होने की संभावना है। इसके अतिरिक्त, एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी कवरेज से पहले की मौजूदा स्थितियों को छोड़कर, या कवरेज से कुछ प्रकार की महंगी स्वास्थ्य देखभाल उत्पादों या सेवाओं को छोड़कर किसी को प्रदान की जाने वाली कवरेज की मात्रा पर वार्षिक या आजीवन सीमा लगाकर अपने जोखिम को सीमित कर सकती है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में, अधिकांश स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को इनमें से अधिकांश तकनीकों का उपयोग करने की अनुमति नहीं है, हालांकि वे 2014 से पहले व्यक्तिगत (गैर-समूह) बाजार में व्यापक रूप से उपयोग किए गए थे। सस्ती देखभाल अधिनियम:

• पहले से मौजूद स्थितियों वाले लोगों को स्वास्थ्य बीमा बेचने से मना करने से स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को प्रतिबंधित करता है।
• बीमाकर्ताओं को उन लोगों से पहले से मौजूद स्थितियों से चार्ज करने से रोकता है, जो स्वस्थ लोगों से अधिक शुल्क लेते हैं।
• आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के एक समान सेट को कवर करने के लिए व्यक्तिगत और छोटे समूह स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है; स्वास्थ्य योजनाएँ कुछ महंगी स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं या उत्पादों को कवरेज से बाहर नहीं कर सकती हैं।
• आवश्यक स्वास्थ्य लाभ मानी जाने वाली सेवाओं पर वार्षिक या आजीवन डॉलर कैप लगाने से स्वास्थ्य योजनाओं को प्रतिबंधित करता है (आवश्यक स्वास्थ्य लाभ को कवर करने के लिए बड़े समूह की स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता नहीं होती है) - हालांकि अधिकांश करते हैं - लेकिन अगर वे करते हैं, तो वे जीवन भर या वार्षिक डॉलर के कैप को लागू नहीं कर सकते हैं वे राशि जो उन सेवाओं के लिए भुगतान करेंगे)।
• प्रमुख चिकित्सा व्यापक स्वास्थ्य बीमा के लिए अनिवार्य रूप से समाप्त चिकित्सा हामीदारी (हामीदारी अभी भी कवरेज के लिए अनुमति दी जाती है जो एसीए द्वारा विनियमित नहीं होती है, जिसमें अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा, सीमित लाभ नीतियां और एनरोलमेंट की प्रारंभिक नामांकन खिड़की के बाद खरीदी गई मेडिगैप योजनाएं शामिल हैं। ) का है। व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में बेचे जाने वाले ACA- अनुरूप योजनाओं के लिए, तंबाकू का उपयोग एकमात्र स्वास्थ्य / जीवन शैली से संबंधित कारक है जो बीमाकर्ता एक उच्च-मानक प्रीमियम के लिए आवेदक को चार्ज करने का औचित्य साबित करने के लिए उपयोग कर सकते हैं, हालांकि राज्य विकल्प को संशोधित या समाप्त कर सकते हैं। बीमाकर्ताओं के लिए एक तंबाकू अधिभार लगाने के लिए।

लेकिन ACA भी बीमाकर्ताओं को प्रतिकूल चयन को रोकने में मदद करने के लिए डिज़ाइन किया गया था

हालांकि सस्ती देखभाल अधिनियम ने व्यक्तिगत बाजार में प्रतिकूल चयन (और कुछ हद तक, छोटे समूह के बाजार में) को रोकने के लिए उपयोग किए जाने वाले कई उपकरण स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को समाप्त या प्रतिबंधित कर दिया, लेकिन अनियंत्रित प्रतिकूल चयन को रोकने में मदद करने के लिए अन्य साधनों की स्थापना की।

कवरेज बनाए रखने की आवश्यकता

२०१४ से २०१, के दौरान, एसीए को अमेरिका के सभी कानूनी निवासियों को स्वास्थ्य बीमा करवाने या कर का भुगतान करने की आवश्यकता थी। इसने युवा, स्वस्थ लोगों को प्रोत्साहित किया जो स्वास्थ्य योजना में नामांकन के लिए अन्यथा स्वास्थ्य बीमा के बिना पैसे बचाने के लिए लुभाए गए। यदि उन्होंने नामांकन नहीं किया, तो उन्हें भारी कर दंड का सामना करना पड़ा।

2018 के अंत के बाद जुर्माना समाप्त कर दिया गया था, हालांकि, टैक्स कट्स एंड जॉब्स एक्ट के परिणामस्वरूप, जिसे 2017 के अंत में लागू किया गया था। कांग्रेस के बजट कार्यालय ने अनुमान लगाया कि व्यक्तिगत जनादेश के दंड को समाप्त करने से व्यक्तिगत बाजार में परिणाम होगा यदि वे जुर्माना जारी रखते तो 10 प्रतिशत अधिक (प्रत्येक वर्ष) होते। बढ़ी हुई प्रीमियम (सापेक्ष में वे अन्यथा हो सकते हैं) प्रतिकूल चयन का एक सीधा परिणाम है, क्योंकि यह केवल स्वस्थ लोगों की संभावना है एक दंड के खतरे के बिना उनके कवरेज को छोड़ने के लिए, जिसके परिणामस्वरूप बीमा समूह में एक बीमार समूह छोड़ दिया गया।

यह उल्लेखनीय है कि स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंजों के माध्यम से खरीदे गए अलग-अलग बाजार कवरेज वाले लोगों की संख्या बहुत स्थिर बनी हुई है, भले ही अलग-अलग शासनादेश की सजा को समाप्त कर दिया गया हो (ज्यादातर प्रीमियम टैक्स क्रेडिट, उर्फ ​​प्रीमियम सब्सिडी प्राप्त कर रहे हैं, जो रोकथाम को रोकने का एक महत्वपूर्ण हिस्सा हैं। चयन और अगले भाग में संबोधित किया गया है)। लेकिन व्यक्तिगत बाजार कवरेज के लिए पूर्ण मूल्य का भुगतान करने वाले लोगों की संख्या पिछले कुछ वर्षों में काफी कम हो गई है।

डीसी और चार राज्यों (न्यू जर्सी, मैसाचुसेट्स, रोड आइलैंड और कैलिफोर्निया) में, निवासियों को अभी भी स्वास्थ्य कवरेज बनाए रखने या अपने राज्य / जिला कर रिटर्न पर जुर्माना लगाने की आवश्यकता है। इन राज्यों ने अपने बीमा बाजारों में प्रतिकूल चयन को रोकने के लिए यह कदम उठाने के लिए अपने दम पर काम किया है। [मैसाचुसेट्स में, स्वास्थ्य कवरेज होने की आवश्यकता एसीए से पहले होती है; इसे व्यापक रूप से एसीए के व्यक्तिगत जनादेश के लिए एक मॉडल के रूप में माना जाता था। संघीय सरकार द्वारा न्यूनतम आवश्यक कवरेज न करने के कारण संघीय दंड को समाप्त करने के बाद डीसी और अन्य राज्यों ने अपने स्वयं के व्यक्तिगत जनादेश लागू किए।]

प्रीमियम सब्सिडी

ACA, प्रीमियम टैक्स क्रेडिट के रूप में सब्सिडी प्रदान करता है, जो मध्यम आय वाले लोगों को स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंजों में स्वास्थ्य बीमा खरीदने में मदद करता है। स्वस्थ लोगों में स्वास्थ्य कवरेज को किफायती बनाने के लिए प्रत्यक्ष वित्तीय सहायता स्वास्थ्य योजना में नामांकित होने की अधिक संभावना है। यह कारक प्राथमिक कारण है कि एसीए-अनुपालन वाले व्यक्तिगत बाजारों ने एक मौत के सर्पिल का सामना नहीं किया है, 2017 और 2018 में महत्वपूर्ण दरों में वृद्धि के बावजूद (दरें ज्यादातर राज्यों में 2019 में स्थिर हो गई थीं, शायद ही 2020 के लिए उकसाया गया हो) और 2021 के लिए फिर से काफी स्थिर रहे)। प्रीमियम सब्सिडी प्रीमियम के साथ तालमेल बनाए रखने के लिए बढ़ती है, जिसका मतलब है कि कवरेज उन लोगों के लिए सस्ती रहती है जो सब्सिडी-पात्र हैं, भले ही खुदरा कीमतें कितनी अधिक हों।

दुर्भाग्य से, उन लोगों के लिए कवरेज को सस्ती रखने के लिए वर्तमान में कोई तंत्र नहीं है जो प्रीमियम सब्सिडी के लिए पात्र नहीं हैं; उस आबादी में स्वस्थ लोगों के प्रीमियम बढ़ने के साथ उनके कवरेज में गिरावट की संभावना है, और हालांकि सब्सिडी के नामांकन में काफी कमी आई है, ऐसे लोगों के बीच नामांकन जो पूरी कीमत चुकाते हैं, पिछले कुछ वर्षों में काफी गिर गए हैं।

सीमित नामांकन विंडोज

एसीए उन प्रतिबंधों को भी रखता है जब लोगों को एक व्यक्तिगत बाजार स्वास्थ्य योजना में नामांकन करने की अनुमति दी जाती है ताकि लोग तब तक स्वास्थ्य बीमा खरीदने के लिए इंतजार न करें जब तक कि वे बीमार न हों और उन्हें पता चले कि वे स्वास्थ्य देखभाल के खर्चों में शामिल नहीं होंगे। लोगों को केवल प्रत्येक शरद ऋतु की वार्षिक खुली नामांकन अवधि के दौरान, या नौकरी-आधारित स्वास्थ्य बीमा खोने, विवाहित होने या किसी नए क्षेत्र में जाने जैसी कुछ जीवन की घटनाओं से शुरू होने वाले विशेष नामांकन अवधि के दौरान स्वास्थ्य बीमा के लिए साइन अप करने की अनुमति है। (और बाद के नियमों ने इन विशेष नामांकन अवधि से संबंधित नियमों को कड़ा कर दिया है, जिसके लिए योग्यता घटना के प्रमाण की आवश्यकता होती है, और कई मामलों में, आवश्यकता होती है कि पात्रता घटना से पहले व्यक्ति के पास पहले से ही किसी प्रकार का कवरेज था)।

ये सीमित नामांकन खिड़कियां पहले से ही नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा और मेडिकेयर पर लागू होती हैं, लेकिन व्यक्तिगत बाजार की योजनाएं 2014 से पहले वर्ष भर उपलब्ध थीं - लगभग हर राज्य में चिकित्सा हामीदारी के साथ।

अधिकांश मामलों में, कवरेज तुरंत प्रभाव नहीं लेता है

संघीय नियम किसी को स्वास्थ्य बीमा में नामांकन और समय कवरेज शुरू होने के बीच की छोटी प्रतीक्षा अवधि की अनुमति देते हैं। कवरेज 1 जनवरी से प्रभावी होता है यदि कोई व्यक्ति गिरावट के खुले नामांकन की अवधि के दौरान नामांकन करता है (जो कि अधिकांश राज्यों में 1 नवंबर से 15 दिसंबर तक चलता है)। उन लोगों के लिए जो एक विशेष नामांकन अवधि के दौरान नामांकन करते हैं, कवरेज या तो अगले महीने के पहले या दूसरे महीने के पहले प्रभावी होता है, परिस्थितियों के आधार पर (नए बच्चे या गोद लिए गए बच्चे के मामले में, कवरेज बैकडेट किया जाता है) जन्म या गोद लेने की तारीख; अन्य सभी नामांकन संभावित प्रभावी तिथियां हैं)।

तंबाकू का अधिभार

यद्यपि ACA ने व्यक्तिगत बाजार में लगभग सभी मेडिकल अंडरराइटिंग को समाप्त कर दिया, लेकिन यह व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को धूम्रपान करने वालों से गैर-धूम्रपान करने वालों की तुलना में 50% अधिक प्रीमियम चार्ज करने की अनुमति देता है। हालाँकि, कुछ राज्यों ने इस प्रावधान को प्रतिबंधित या समाप्त कर दिया है।

पुराने आवेदकों के लिए 3: 1 रेटिंग अनुपात

यद्यपि व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में प्रीमियम स्वास्थ्य की स्थिति या लिंग के आधार पर भिन्न नहीं हो सकते हैं, लेकिन ACA स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को युवा लोगों से तीन गुना अधिक शुल्क लेने की अनुमति देता है। पुराने लोगों में युवा लोगों की तुलना में अधिक चिकित्सा व्यय होता है, और इस तरह बीमाकर्ता के लिए एक उच्च जोखिम होता है।

हालांकि, कुछ राज्य हैं, जो बीमाकर्ताओं को तीन बार से कम उम्र के लोगों को चार्ज करने की अनुमति नहीं देते हैं।

बीमांकिक मूल्य अंतर

ACA ने एक्चुरियल वैल्यू के आधार पर कवरेज की एक समान सीमा की स्थापना की, जिससे बीमाकर्ताओं को उच्च बीमांकिक मूल्य के साथ स्वास्थ्य योजनाओं के लिए अधिक चार्ज करने की अनुमति मिलती है। लगभग सभी मामलों में, सोने की योजनाओं में कांस्य योजनाओं की तुलना में अधिक लागत होती है, इसलिए जो उपभोक्ता एक स्वर्ण योजना द्वारा पेश की गई अधिक मजबूत कवरेज चाहते हैं, उन्हें इसे प्राप्त करने के लिए अधिक भुगतान करना होगा (ध्यान दें कि ट्रम्प के परिणामस्वरूप व्यक्तिगत बाजार में कुछ मूल्य निर्धारण विषमताएं हैं लागत में कटौती के लिए बीमाकर्ताओं को प्रतिपूर्ति को रोकने के लिए प्रशासन का निर्णय; कई राज्यों में, चांदी की योजना कुछ सोने की योजनाओं की तुलना में अधिक महंगी हो सकती है)।