कैसे आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम काम करता है

हेल्थ इंश्योरेंस आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम राशि है जिसे आपको प्रत्येक वर्ष अपनी स्वास्थ्य सेवा की लागत का भुगतान करना होगा, यह मानते हुए कि आपको अपनी बीमा योजना द्वारा कवर किया गया है और इन-नेटवर्क अस्पतालों और डॉक्टरों का उपयोग करना है।

जब आप अपनी बकाया राशि तक पहुँचने के लिए डिडक्टिबल्स, सह-भुगतान और सिक्के के भुगतान में पर्याप्त रूप से भुगतान करते हैं, तो आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी आपके बाकी के सभी नेटवर्क के लिए, उस वर्ष के शेष के लिए चिकित्सकीय रूप से आवश्यक स्वास्थ्य देखभाल के लिए भुगतान करती है। (ध्यान दें कि ओरिजिनल मेडिकेयर में अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट नहीं है, इसलिए इस आर्टिकल में जानकारी ओरिजिनल मेडिकेयर पर लागू नहीं होती है)।

कैसे आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतमआमतौर परकाम करता है

आइए एक उदाहरण देखें: आपके पास $ 1,000 की कटौती है, 20% का एक सिक्का है, और प्रति वर्ष $ 5,000 की आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा है।

आप अपने टखने को तोड़ दें। उस रात आपको सर्जरी के लिए ले जाया गया। आपकी सर्जिकल साइट संक्रमित हो जाती है। आपने एक सप्ताह के लिए अस्पताल में भर्ती हैं, दो सर्जरी की हैं, और एक और तीन सप्ताह के लिए घर पर स्वास्थ्य देखभाल के माध्यम से घर पर आईवी एंटीबायोटिक्स प्राप्त करते हैं।

यहां बताया गया है कि आपके बिल कैसे ढेर होंगेके बग़ैरएक जेब से अधिकतम बनामसाथ से$ 5,000 का अधिकतम पॉकेट:

• आपके आपातकालीन कमरे का बिल $ 4,000 है।
• एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 1,000 का कटौती योग्य और $ 600 का भुगतान करते हैं।
• एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप उसी $ 1,000 का कटौती योग्य और $ 600 का भुगतान करते हैं।
• आपका अस्पताल का बिल $ 40,000 है।
• एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 8,000 के सिक्के का भुगतान (20%) करते हैं।
• एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप केवल $ 3,400 का भुगतान करते हैं। आप अपनी अधिकतम जेब तक पहुँच चुके हैं और आप भुगतान करना बंद कर देते हैं ($ 5,000 कुल आपके $ 1000 के कटौती योग्य, ER यात्रा के लिए $ 600 के सिक्के, और अस्पताल के बिल के लिए $ 3,400 के सिक्के) से आता है।
• आपका घर स्वास्थ्य देखभाल बिल $ 3,000 है।
• एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 600 का भुगतान करते हैं।
• एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप कुछ भी भुगतान नहीं करते हैं। आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता आपके घर की स्वास्थ्य देखभाल की संपूर्ण लागत का भुगतान करता है क्योंकि आप पहले से ही अधिकतम पॉकेट में पहुँच चुके हैं।
• आपके टूटे हुए टखने की कुल लागत $ 47,000 है।
• एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 10,200 का भुगतान करते हैं; आपका बीमाकर्ता $ 36,800 का भुगतान करता है।
• आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप $ 5,000 का भुगतान करते हैं; आपका बीमाकर्ता $ 42,000 का भुगतान करता है।
• आपको बाद में वर्ष में अधिक स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं की आवश्यकता है।
• बिना आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के, आप 20% सिक्के का भुगतान करेंगे।
• आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप कुछ भी भुगतान नहीं करते हैं, क्योंकि आप पहले ही वर्ष के लिए अपनी आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम से मिल चुके हैं।

यह उदाहरण स्पष्ट करता है कि अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट कितना महत्वपूर्ण है। इसके बिना, आप अपनी चिकित्सा लागत का एक प्रतिशत हमेशा के लिए चुकाते रहेंगे। लेकिन वस्तुतः सभी स्वास्थ्य योजनाओं में आउट-ऑफ-पॉकेट कैप हैं, व्यापक चिकित्सा जरूरतों वाले लोगों को वर्ष के दौरान किसी बिंदु पर अपनी स्वास्थ्य योजनाओं से 100% कवरेज प्राप्त होता है, और आउट-ऑफ पर फिर से शुरू नहीं करना पड़ता है अगले साल तक जेब खर्च होगा।

आउट ऑफ पॉकेट नियम 2014 से पहले काफी भिन्न थे

ऊपर के उदाहरण में, $ 5,000 की आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा ने आपको बहुत पैसा बचा लिया, लेकिन यह आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को उतना ही खर्च करता है जितना उसने आपको बचाया था। अफोर्डेबल केयर एक्ट लागू होने से पहले आउट ऑफ पॉकेट कॉस्ट पर फेडरल कैप लागू होते थे, कुछ स्वास्थ्य बीमाकर्ता अपनी लागत (और प्रीमियम) को कम से कम रखने के लिए विभिन्न रणनीतियों का इस्तेमाल करते थे। इन समायोजन ने आप पर अपनी स्वास्थ्य सेवा की लागत को और अधिक स्थानांतरित कर दिया: आप अधिक भुगतान करते हैं, और वे कम भुगतान करते हैं। बीमाकर्ताओं ने ऐसा करने के लिए तीन बुनियादी तकनीकों का उपयोग किया,एसीए के लिए धन्यवाद, जिनमें से किसी को भी अब अनुमति नहीं है:

1. आउट-ऑफ-पॉकेट में कटौती योग्य सहित नहीं। पहली तकनीक ने आपके लिए अपने सभी आवश्यक खर्चों को अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट में जमा न करके सीमा तक पहुंचना कठिन बना दिया। मान लीजिए कि आपकी स्वास्थ्य योजना के नियमों ने आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम के लिए कटौती योग्य नहीं है। यदि आपके पास $ 1,000 का कटौती योग्य और $ 5,000 का आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम है, तो आपको वास्तव में $ 6000 का भुगतान करना होगा, इससे पहले कि आपका बीमाकर्ता 100 प्रतिशत लागतों को उठाना शुरू कर दे। हेल्थपॉकेट द्वारा 2013 के एक अध्ययन से पता चला कि निजी तौर पर खरीदी गई स्वास्थ्य योजनाओं का 38 प्रतिशत क्रेडिट आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम की ओर नहीं है।
2. आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम मिलने के बाद कॉप्स की आवश्यकता जारी रखना। दूसरी तकनीक में, बीमाकर्ता आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा तक पहुंचने के बाद आपकी स्वास्थ्य देखभाल लागत का 100 प्रतिशत भुगतान नहीं करता है।

• उदाहरण के लिए, एक स्वास्थ्य योजना के लिए आवश्यक हो सकता है कि आप हर बार जब आप डॉक्टर को देखें तब भी आपको एक कॉप का भुगतान करना जारी रखें, भले ही आप पहले से ही आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम पर पहुंच गए हों। इस मामले में, अधिकतम तक पहुँचने ने आपको वर्ष के बाकी समय के लिए सिक्के देने से बचाया होगा, लेकिन भुगतान करने से नहीं।कोप्स और सिक्के के बीच अंतर जानें।
• कुछ स्वास्थ्य योजनाओं ने आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम से प्रिस्क्रिप्शन ड्रग के सिक्के को शामिल नहीं किया। इस स्थिति में, आपको अपनी आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा तक पहुंचने के बाद भी अपने पर्चे की लागत का हिस्सा जारी रखना होगा। यदि आपके पास ड्रग्स के लिए 30% का एक सिक्का था, और आप एक उच्च-कीमत वाली बायोलॉजिक दवा पर थे, जिसकी कीमत $ 30,000 प्रति वर्ष थी, तो आप उस दवा के लिए $ 9,000 का भुगतान करेंगे, भले ही आपके पास $ 5,000 का आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम हो। [ध्यान दें कि मेडिकेयर पार्ट डी में अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट नहीं है, और यह इस बात की परवाह किए बिना है कि यह योजना स्वयं खरीदी गई है या मेडिकेयर एडवांटेज प्लान के साथ एकीकृत है। इसलिए हालांकि मेडिकेयर एडवांटेज प्लान्स $ 6,700 (2021 में 7,550 डॉलर तक) से अधिक की लागत पर आउट-ऑफ-पॉकेट लागत की आवश्यकता होती है, जिसमें दवाओं की लागत शामिल नहीं होती है; एसीए ने इसे नहीं बदला।]

1. एक ही पॉलिसी के भीतर कई आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम। तीसरी तकनीक ने आपके स्वास्थ्य बीमा कवरेज के विभिन्न हिस्सों के लिए अलग-अलग पॉकेट-आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम बनाए। सबसे आम उदाहरण में प्रिस्क्रिप्शन दवाओं के लिए एक आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम था और बाकी सभी चीज़ों के लिए एक अलग आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम।

• आप के लिए बाहर की जेब सीमा तक पहुँचने के बाददवाओं, बीमाकर्ता ने आपके नुस्खे की लागत का 100% कवर किया, लेकिन आपने गैर-दवा लागतों के अपने हिस्से का भुगतान करना जारी रखा। आप अधिकतम जेब से बाहर तक पहुँचने के बादअन्य सभी कवरेज के लिए, बीमाकर्ता ने आपकी गैर-दवा स्वास्थ्य देखभाल की लागत का 100% कवर किया, लेकिन जब तक आप ड्रग्स के लिए अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट से नहीं मिले, तब तक आप अपनी दवा की लागत का भुगतान करना जारी रखते हैं।
• स्वास्थ्य बीमा कंपनी ने आपकी स्वास्थ्य देखभाल का 100 प्रतिशत तब तक कवर नहीं किया, जब तक आप नहीं पहुंचेदोनोंजेब से बाहर की सीमा। यदि प्रत्येक सीमा $ 5,000 थी, तो आपने स्वास्थ्य योजना के 100 प्रतिशत का भुगतान करने से पहले 10,000 डॉलर का भुगतान किया था।

जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, मूल मेडिकेयर या मेडिकेयर पार्ट डी के तहत आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पर अभी भी कोई कैप नहीं है। अधिकांश मेडिकेयर एडवांटेज प्लान्स में पार्ट डी कवरेज एकीकृत है, लेकिन एनरोलमेंट्स की दवा की लागत योजना के आउट-ऑफ-पॉकेट की गिनती नहीं है। सीमा। यह इस बात से अलग है कि गैर-चिकित्सा योजनाओं के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाएं कैसे काम करती हैं: चूंकि डॉक्टर के पर्चे वाली दवाएं एक आवश्यक स्वास्थ्य लाभ हैं, इसलिए उनके लिए आउट-ऑफ-पॉकेट लागत को योजना के आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम में गिना जाता है। गैर-चिकित्सा नीतियों पर।

द अफोर्डेबल केयर एक्ट और आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम

न केवल ये जोखिम-शमन तकनीकें उपभोक्ताओं के लिए भ्रमित करने वाली थीं, बल्कि उन्होंने लोगों को यह महसूस करना भी छोड़ दिया कि उनके साथ गलत व्यवहार किया गया है। आखिरकार, यदि आपके पास $ 5,000 का अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट था, तो आपको अपने स्वास्थ्य योजना द्वारा कवर की गई दवा के लिए $ 9,000 का आउट-ऑफ-पॉकेट क्यों देना चाहिए था? सांसदों ने स्वास्थ्य बीमा आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाओं को विनियमित करके इस उपभोक्ता निराशा का जवाब दिया।

अफोर्डेबल केयर एक्ट आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम को कम जटिल बनाता है। यह इस पर एक सीमा रखता है कि प्रत्येक वर्ष कितना आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम हो सकता है (एचएचएस द्वारा प्रकाशित लाभ और भुगतान पैरामीटर की वार्षिक सूचना में सीमा को प्रत्येक वर्ष अनुक्रमित किया जाता है)। इसके लिए जरूरी है कि डिडक्टिबल्स, कॉप्स और कॉइनसेक्विटी सभी को आउट-ऑफ-पॉकेट लिमिट की ओर जाता है। यह आवश्यकता स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं की जोखिम-शमन तकनीक नंबर एक को समाप्त करती है।

एसीए को पॉकेट सीमा से बाहर होने के बाद वर्ष के बाकी हिस्सों के लिए नेटवर्क प्रदाताओं से आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए 100% लागत का भुगतान करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है (ध्यान दें कि गैर-दादा नियोक्ता द्वारा प्रायोजितबड़ा समूहआवश्यक स्वास्थ्य लाभों को कवर करने के लिए योजनाओं की विशेष रूप से आवश्यकता नहीं होती है, उन्हें किसी भी आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए पॉकेट आउट-ऑफ-पॉकेट लागत की आवश्यकता होती है जो वे कवर करते हैं, और अधिकांश बड़े समूह योजनाएं सभी या अधिकांश आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को कवर करने का विकल्प चुनते हैं)। यह आवश्यकता तकनीक संख्या दो को समाप्त करती है।

और ACA के लिए योजनाओं में एक आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम होना आवश्यक है जो सभी आवश्यक स्वास्थ्य लाभों पर लागू होता है, इसलिए दवाओं के लिए अलग-अलग आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम की अनुमति नहीं है - तकनीक नंबर तीन को नष्ट करने (जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, यह नहीं है) मेडिकेयर एडवांटेज प्लान्स के तहत प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज पर लागू करें)।

2020 में, दादा-दादी की स्वास्थ्य योजनाओं में एकल व्यक्ति के लिए $ 8,150 से अधिक नहीं हो सकता है, या परिवार के लिए $ 16,300 (और व्यक्तिगत-आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाएँ पारिवारिक स्वास्थ्य योजनाओं में अंतर्निहित होनी चाहिए, इसलिए परिवार के एक भी सदस्य को $ 8,150 से अधिक भुगतान करने की आवश्यकता नहीं हो सकती है)। जैसा कि हमेशा होता है, स्वास्थ्य योजनाओं में इन राशियों (और बहुत कुछ) के नीचे अच्छी-खासी सीमाएँ हो सकती हैं, लेकिन इससे ऊपर नहीं।

2021 के लिए, एक व्यक्ति के लिए अधिकतम स्वीकार्य आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा $ 8,550 और एक परिवार के लिए $ 17,100 है।

ACA ने एक स्वास्थ्य बीमा सब्सिडी भी बनाई जो मामूली साधनों के पात्र लोगों के लिए अधिकतम पॉकेट कम करती है। यह लाभ, जिसे लागत-साझाकरण कटौती कहा जाता है, अब संघीय सरकार द्वारा वित्त पोषित नहीं किया जा रहा है, लेकिन अभी भी सभी पात्र एनरोलियों के लिए उपलब्ध है जो एक्सचेंज में व्यक्तिगत / पारिवारिक चांदी स्वास्थ्य योजनाओं की खरीद करते हैं।

सब्सिडी और ACA के अधिकांश उपभोक्ता संरक्षण 1 जनवरी, 2014 को शुरू हुए थे। हालाँकि, कुछ बड़े समूह की स्वास्थ्य योजनाओं को 1 जनवरी, 2015 से या उसके बाद शुरू होने वाले वर्षों तक पूरी तरह से आउट-ऑफ-पॉकेट नियमों का पालन नहीं करना पड़ा। यदि उन्हें अलग से चिकित्सा और पर्चे की कवरेज दी जाती है, तो उन्हें 2014 में अलग-अलग आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाएं रखने की अनुमति दी गई थी)। और दादागिरी वाली योजनाओं को एसीए के सभी नियमों का पालन नहीं करना पड़ता है, इसलिए वे आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम के बारे में अपने पुराने नियमों का उपयोग करना जारी रख सकते हैं। उन राज्यों में जो अभी भी मौजूद हैं, दादी योजनाओं की अनुमति दे सकती हैं। अपने प्री-एसीए आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम का उपयोग करना जारी रखें।

मैं अपनी रक्षा कैसे करूँ?

शालीनता में मत फंसो क्योंकि उपभोक्ता संरक्षण लागू है। अभी भी कुछ लागतें हैं जो आपको आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम मिलने के बाद भुगतान करने के लिए जिम्मेदार होंगी। इसमे शामिल है:

• आपकी स्वास्थ्य योजना की बातें चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं हैं।
• ऐसी सेवाएँ जिनके लिए आप पूर्व प्राधिकरण को ठीक से प्राप्त करने में विफल रहे, भले ही वे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक समझे जाएं और अन्यथा कवर किए गए हों।
• आउट-ऑफ-नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल के लिए बैलेंस-बिल्ड भाग और लागत-साझाकरण (भले ही आपकी स्वास्थ्य योजना नेटवर्क-आउट देखभाल को कवर करती है, आउट-ऑफ-पॉकेट नियम लागू नहीं होते हैं; नेटवर्क के बाहर प्राप्त की जाने वाली सेवाओं पर आउट-ऑफ-पॉकेट कैप, या उन सेवाओं के लिए कोई आउट-ऑफ-पॉकेट कैप नहीं होना चुन सकते हैं)।
• ऐसी चीजें जो कॉस्मेटिक सर्जरी जैसी आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा कवर नहीं की जाती हैं।
• उन चीजों के लिए लागत-साझाकरण जिन्हें आवश्यक स्वास्थ्य लाभ नहीं माना जाता है। ये गैर-आवश्यक लाभ आपकी स्वास्थ्य योजना के लिए अतिरिक्त लाभ हैं, लेकिन इसके लिए कोई विकल्प नहीं है।
• आपका स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम

प्रत्येक स्वास्थ्य योजना लाभ और कवरेज का सारांश या एक सारांश योजना विवरण प्रदान करती है जो यह बताती है कि आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा क्या है और साथ ही इसके लिए क्या श्रेय दिया जाता है। जब आप खुले नामांकन के दौरान योजनाओं की तुलना कर रहे हों, या जब आप स्वास्थ्य बीमा के लिए खरीदारी कर रहे हों, तो इस पर ध्यान दें। आप अपनी स्वास्थ्य योजना को भी कॉल कर सकते हैं और पूछ सकते हैं।

जब तक वे कानून के भीतर काम कर रहे होते हैं और पॉलिसी की शर्तों के बारे में स्पष्ट विवरण प्रदान करते हैं, तब तक उनके जोखिम को सीमित करने की कोशिश करने वाले स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं के बारे में कुछ भी अनैतिक नहीं है। बोझ हैआप पयह सुनिश्चित करने के लिए कि आप अपने स्वास्थ्य योजना के नियमों को पूरी तरह से समझते हैं। आपको यह समझने की आवश्यकता है कि आप प्रत्येक वर्ष हुक पर कितना हो सकते हैं ताकि आप उचित रूप से बजट बना सकें और सबसे खराब स्थिति के लिए आकस्मिक योजना बना सकें।