ईपीओ स्वास्थ्य बीमा — यह क्या है और यह कैसे काम करता है

क्या आपने ईपीओ स्वास्थ्य योजना में नामांकन पर विचार किया है? यदि हां, तो यह समझना महत्वपूर्ण है कि ये योजनाएं क्या हैं और कैसे काम करती हैं, यह सुनिश्चित करने के लिए कि योजना आपकी आवश्यकताओं को पूरा करेगी।

क्या होगा यदि आपके पास पहले से ही ईपीओ स्वास्थ्य बीमा है? अपने ईपीओ के काम करने के तरीके की बाहरी और बाहरी समझ से आप अपनी स्वास्थ्य योजना को प्रभावी ढंग से इस्तेमाल करने में मदद करेंगे और महंगी गलतियों से बच सकते हैं।

ईपीओ (विशिष्ट प्रदाता संगठन) क्या है?

प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य बीमा का एक प्रकार, ईपीओ हैअनन्य प्रदाता संगठन। ईपीओ हेल्थ इंश्योरेंस को यह नाम इसलिए मिला क्योंकि आपको अपने स्वास्थ्य की देखभाल करनी होती हैकेवलस्वास्थ्य देखभाल सेप्रदाताओंईपीओ अनुबंध के साथ या ईपीओ देखभाल के लिए भुगतान नहीं करता है। जैसा कि अन्य स्वास्थ्य योजनाओं के मामले में होता है, जो आपको अपने प्रदाता नेटवर्क के भीतर रहने की आवश्यकता होती है, ईपीओ आपातकालीन स्थितियों में नेटवर्क की देखभाल के लिए भुगतान करेंगे।

उनके चचेरे भाई, पीपीओ और एचएमओ की तरह, ईपीओ स्वास्थ्य योजनाओं में आपकी स्वास्थ्य देखभाल कैसे मिलती है, इस बारे में लागत-नियंत्रण नियम हैं। यदि आप स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करने के बाद अपने ईपीओ के नियमों का पालन नहीं करते हैं, तो यह देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेगा।

एक ईपीओ स्वास्थ्य योजना के नियम दो बुनियादी लागत-नियंत्रण तकनीकों के आसपास हैं:

1. कवर की जाने वाली सेवाओं के लिए, आपको डॉक्टरों और अस्पतालों से चिकित्सा सेवाएं प्राप्त करनी होंगी, जिनके साथ ईपीओ ने छूट पर बातचीत की है, हालांकि आपातकालीन देखभाल के लिए एक अपवाद है।
2. स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं उन चीजों तक सीमित हैं जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं या जो लंबे समय में आपकी स्वास्थ्य देखभाल की लागत को कम करती हैं, जैसे निवारक देखभाल।

ईपीओ स्वास्थ्य बीमा कैसे काम करता है?

आपको अपने ईपीओ स्वास्थ्य बीमा का उपयोग करने के बारे में क्या जानने की आवश्यकता है? अपनी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी को बहुत ध्यान से पढ़ें। नेटवर्क में बने रहना और ज़रूरत पड़ने पर पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करना आपको बहुत सारे पैसे बचा सकता है। आइए समझने के लिए सबसे महत्वपूर्ण अवधारणाओं को देखें।

आपको इन-नेटवर्क प्रोवाइडर्स का उपयोग करना चाहिए

हर ईपीओ में स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं की एक सूची होती है जिसे प्रदाता नेटवर्क कहा जाता है। यह नेटवर्क डॉक्टरों, विशेषज्ञों, फार्मेसियों, अस्पतालों, प्रयोगशालाओं, एक्स-रे सुविधाओं, स्पीच थेरेपिस्ट, होम ऑक्सीजन, और अधिक सहित हर प्रकार की स्वास्थ्य देखभाल सेवा प्रदान करता है।

ईपीओ स्वास्थ्य योजना में, आप केवल नेटवर्क प्रदाताओं से स्वास्थ्य देखभाल सेवाएं प्राप्त कर सकते हैं। यदि आपको देखभाल का नेटवर्क मिलता है, तो ईपीओ इसके लिए भुगतान नहीं करता है; आप स्वयं पूरे बिल का भुगतान नहीं करेंगे। जब आपके पास ईपीओ होता है तो गलती से नेटवर्क की देखभाल करना बहुत महंगी गलती हो सकती है।

अंततः यह जानना आपकी ज़िम्मेदारी है कि आपके ईपीओ के साथ कौन से प्रदाता नेटवर्क में हैं। उदाहरण के लिए, आप यह मान सकते हैं कि सिर्फ इसलिए कि एक लैब आपके ईपीओ डॉक्टर के कार्यालय से हॉल नीचे है, यह आपके ईपीओ के साथ इन-नेटवर्क है। आपको जांचना होगा। इसी तरह, मान लें कि पिछले साल आपके मैमोग्राम से जो इमेजिंग सुविधा हुई थी, वह इस वर्ष भी आपके ईपीओ के साथ नेटवर्क में है। प्रदाता नेटवर्क बदलते हैं। यदि आप वह धारणा बनाते हैं और आप गलत हैं, तो आपको स्वयं पूरे मैमोग्राम बिल का भुगतान करना होगा।

इन-नेटवर्क आवश्यकता के तीन अपवाद हैं:

1. यदि ईपीओ के पास आपकी आवश्यक सेवा के लिए नेटवर्क प्रदाता नहीं है। यदि आपके साथ ऐसा होता है, तो ईपीओ के साथ नेटवर्क विशेष देखभाल की व्यवस्था करें। अपने ईपीओ को लूप में रखें।
2. यदि आप एक ईपीओ सदस्य बनने पर विशेष उपचार के जटिल पाठ्यक्रम के बीच में हैं, और आपका विशेषज्ञ ईपीओ का हिस्सा नहीं है। आपका ईपीओ तय करेगा कि आप केस-बाय-केस के आधार पर अपने वर्तमान चिकित्सक के साथ इलाज का कोर्स पूरा कर सकते हैं या नहीं।
3. सच्ची आपात स्थिति के लिए। यदि आपको स्ट्रोक, दिल का दौरा या कोई अन्य सच्ची आपात स्थिति है, तो आपको अपने आपातकालीन स्थान पर अपने ईपीओ के साथ नेटवर्क में जाना चाहिए या नहीं। सस्ती देखभाल अधिनियम की शर्तों के तहत, स्वास्थ्य योजनाओं के लिए निकटतम आउट-ऑफ-नेटवर्क सुविधा पर प्राप्त आपातकालीन देखभाल की लागत को कवर करना आवश्यक है, क्योंकि यह नेटवर्क में देखभाल थी। यदि आपको ईआर से अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता है, हालांकि, आपका ईपीओ आउट-ऑफ-नेटवर्क ईआर से आपको प्रवेश के लिए एक इन-नेटवर्क अस्पताल में स्थानांतरित करने के लिए कह सकता है। और यह समझना महत्वपूर्ण है कि भले ही आपकी स्वास्थ्य योजना नेटवर्क से बाहर आपातकालीन देखभाल को कवर करती है जैसे कि यह नेटवर्क में थे, वे अभी भी केवल उस राशि का भुगतान करने जा रहे हैं जो उन्हें उचित और प्रथागत है। लेकिन नेटवर्क के आपातकालीन कक्ष और चिकित्सकों का आपके बीमाकर्ता के साथ अनुबंध नहीं है, जिसका अर्थ है कि उन्हें बीमाकर्ता के भुगतान को पूर्ण भुगतान के रूप में स्वीकार करने की आवश्यकता नहीं है। वे तब भी एक बैलेंस बिल भेज सकते हैं, जब तक कि राज्य के नियम इसे मना नहीं करते। आधे से अधिक अमेरिकी राज्यों में आपातकालीन स्थितियों में रोगियों को बिलिंग से बचाने के लिए नियम हैं, लेकिन यह समझना भी महत्वपूर्ण है कि राज्य स्वास्थ्य बीमा कानून स्व-बीमित स्वास्थ्य योजनाओं पर लागू नहीं होते हैं, जो अधिकांश लोगों को कवर करते हैं नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा है।

आप संभवतः एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के पास नहीं हैं

आमतौर पर आपकी ईपीओ स्वास्थ्य योजना के लिए आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) की आवश्यकता होती है, हालांकि पीसीपी प्राप्त करना अभी भी एक अच्छा विचार है।

लेकिन ईपीओ, एचएमओ, पीपीओ और पीओएस योजनाओं के तहत प्राथमिक देखभाल के लिए "नियम" (और नीचे दिए गए चर्चा के अनुसार) समय के साथ थोड़ा विकसित हो गए हैं, और कुछ हद तक तरल हो जाते हैं। कोलोन के कोलोराडो में पेश की गई ईपीओ योजना का एक उदाहरण यह है कि इसके लिए सदस्यों को पीसीपी की आवश्यकता होती है।

तो एकमात्र वास्तविक "नियम" यह है कि आपको अपनी स्वयं की योजना के लिए विशिष्ट विवरणों पर ध्यान देने की आवश्यकता है। यह सच है कि अधिकांश ईपीओ के लिए आपको एक पीसीपी की आवश्यकता नहीं होती है। लेकिन यह मत समझो कि तुम्हारा नहीं है!

आप संभवतः एक विशेषज्ञ को देखने के लिए एक रेफरल की आवश्यकता नहीं है

अधिकांश ईपीओ को आपको किसी विशेषज्ञ को देखने से पहले प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं होगी। इससे एक विशेषज्ञ को देखना आसान हो जाता है क्योंकि आप स्वयं निर्णय ले रहे हैं, लेकिन आपको बहुत सावधान रहने की आवश्यकता है कि आप केवल उन विशेषज्ञों को देख रहे हैं जो आपके ईपीओ के साथ नेटवर्क में हैं। एक पीसीपी होने का एक फायदा यह है कि वे अक्सर आपके समुदाय के विशेषज्ञों से परिचित होते हैं, और अधिकांश विशेषज्ञों की उनकी विशेषता में विशेष रुचि होती है, उदाहरण के लिए, कुछ सामान्य ऑन्कोलॉजिस्ट स्तन कैंसर में विशेष रुचि रखते हैं, जबकि दूसरे में विशेष रुचि हो सकती है फेफड़ों के कैंसर में।

और ईपीओ के बारे में "नियम" की तरह आपको पीसीपी की आवश्यकता नहीं है, रेफरल एक ग्रे क्षेत्र भी हो सकता है। कोलोराडो में Cigna ईपीपी को एक विशेषज्ञ को देखने के लिए पीसीपी की भी आवश्यकता होती है। तो फिर, सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि आप उन नियमों से परिचित हैं जो आपकी विशिष्ट योजना पर लागू होते हैं, या आप किसी विकल्प के रूप में विचार कर रहे हैं। केवल इस आधार पर कुछ भी मत मानो कि क्या योजना ईपीओ, पीपीओ, पीओएस या एचएमओ है!

आपको महंगी सेवाओं के लिए पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने की आवश्यकता होगी

आपके ईपीओ को संभवतः कुछ सेवाओं के लिए अनुमति प्राप्त करने की आवश्यकता होगी, विशेष रूप से वे जो सबसे महंगे हैं। यदि किसी विशेष सेवा को पूर्व-प्राधिकरण (पूर्व प्राधिकरण) की आवश्यकता होती है और आप इसे प्राप्त नहीं करते हैं, तो आपका ईपीओ भुगतान करने से इनकार कर सकता है। जिन सेवाओं के लिए प्राधिकरण की आवश्यकता होती है वे वैकल्पिक हैं और आपातकालीन सेवाएं नहीं हैं, इसलिए थोड़ी सी भी देरी जीवन-धमकी नहीं होगी।

पूर्व प्राधिकरण आपके ईपीओ को लागतों को कम करके यह सुनिश्चित करने में मदद करता है कि आपको वास्तव में सेवाओं की आवश्यकता है। एचएमओ जैसी योजनाओं में आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की आवश्यकता होती है, आपका पीसीपी यह सुनिश्चित करने के लिए ज़िम्मेदार होता है कि आपको वास्तव में प्राप्त होने वाली सेवाओं की आवश्यकता है। चूंकि आपके ईपीओ की संभावना नहीं है, इसलिए आपको एक पीसीपी की आवश्यकता होती है, यह एक ही लक्ष्य तक पहुंचने के लिए एक तंत्र के रूप में पूर्व-प्राधिकरण का उपयोग करता है: ईपीओ केवल उन चीजों के लिए भुगतान करता है जो वास्तव में चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं।

ईपीओ योजनाएं भिन्न हैं कि किस प्रकार की सेवाओं को पूर्व-अधिकृत किया जाना चाहिए। ज्यादातर को एमआरआई और सीटी स्कैन, महंगी प्रिस्क्रिप्शन दवाओं, सर्जरी, अस्पताल में भर्ती होने और घरेलू ऑक्सीजन जैसे चिकित्सा उपकरणों के लिए पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है। आपके ईपीओ के लाभ और कवरेज के सारांश को आपको पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकता के बारे में अधिक बताना चाहिए, लेकिन आपको यह उम्मीद करनी चाहिए कि किसी भी महंगी सेवा को पूर्व-अधिकृत करने की आवश्यकता होगी।

यद्यपि आपका डॉक्टर आपके लिए पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने के लिए स्वेच्छा से काम कर सकता है, यह अंततः आपकी जिम्मेदारी है कि आप स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करने से पहले एक सेवा को पूर्व-अधिकृत कर लें। यदि आप नहीं करते हैं, तो आपके ईपीओ को देखभाल के लिए भुगतान करने से इनकार करने का अधिकार है, भले ही देखभाल चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हो और आपको यह एक इन-नेटवर्क प्रदाता से मिला हो।

पूर्व-प्राधिकरण में समय लगता है। कभी-कभी, डॉक्टर के कार्यालय छोड़ने से पहले भी आपके पास प्राधिकरण होगा। आमतौर पर, इसमें कुछ दिन लगते हैं। बुरे मामलों में, या यदि प्राधिकरण के साथ कोई समस्या है, तो सप्ताह भी लग सकते हैं। एक पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित करने के तरीके के बारे में हमारी युक्तियां देखें।

आपको दावा दायर करने की आवश्यकता नहीं है

जब आपको ईपीओ हेल्थ इंश्योरेंस प्रदान किया जाता है, तो आपको बिल और क्लेम फॉर्म से परेशानी नहीं होती है क्योंकि आपकी सभी देखभाल नेटवर्क में दी जाती है। आपके द्वारा प्राप्त की जाने वाली देखभाल के लिए आपका इन-नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता आपके ईपीओ स्वास्थ्य योजना को सीधे बिल करता है। आप केवल अपने कटौती योग्य, नकल, और सिक्के के भुगतान के लिए जिम्मेदार होंगे।

एक ईपीओ में कॉस्ट-शेयरिंग आवश्यकताएं आमतौर पर एक पीपीओ में कम होती हैं

लागत-साझाकरण एक अभ्यास है जिसमें आप और आपकी बीमा कंपनी दोनों सेवाओं के एक हिस्से के लिए भुगतान करते हैं। कॉस्ट-शेयरिंग के आपके हिस्से में डिडक्टिबल्स, कॉपैमेंट्स, और / या सिक्के का उपयोग शामिल हो सकता है।

विभिन्न प्रकार की स्वास्थ्य योजनाओं में लागत-बँटवारे की बात करते समय कोई कठिन-व्रत नियम नहीं है। कुछ ईपीओ में उच्च लागत-साझाकरण होता है, जबकि अन्य में कम-साझाकरण होता है। लेकिन सामान्य तौर पर, ईपीओ में पीपीओ की तुलना में कम लागत-साझाकरण होता है। आप इस तथ्य के लिए एक व्यापार-बंद के रूप में सोच सकते हैं कि ईपीओ आपको केवल इन-नेटवर्क मेडिकल प्रदाताओं का उपयोग करने के लिए सीमित करता है, जबकि पीपीओ आपकी लागत के एक हिस्से को कवर करेगा, भले ही आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता देखें। आम तौर पर कम लागत-साझाकरण और कम प्रीमियम के कारण, एक ईपीओ अक्सर सबसे किफायती स्वास्थ्य बीमा विकल्पों में से एक है।

ईपीओ स्वास्थ्य बीमा पर निचला रेखा

ईपीओ में एचएमओ के साथ कुछ लक्षण हैं और पीपीओ के साथ कुछ लक्षण हैं। जैसे कि, आप एक HMO को HMO और PPO के बीच एक क्रॉस-ब्रीड मान सकते हैं: HMO की तरह, आपको योजना के नेटवर्क में रहना होगा। लेकिन एक पीपीओ की तरह, आपको आमतौर पर किसी विशेषज्ञ को देखने के लिए अपने प्रीमियम देखभाल चिकित्सक से रेफरल लेने की आवश्यकता नहीं होती है।

बहुत से लोग प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से परामर्श के बिना किसी विशेषज्ञ के साथ नियुक्ति को निर्धारित करने में सक्षम होने में आसानी पसंद करते हैं। एक ही समय में, यह कभी-कभी एक चुनौती हो सकती है कि आप अपने नेटवर्क के भीतर कुछ विशेषज्ञों तक सीमित हैं। ईपीओ होने से आपको महंगी सेवाओं या प्रक्रियाओं की योजना बनाने में सक्रिय रूप से शामिल होने की आवश्यकता होती है, और आपको आवश्यक किसी भी पूर्व प्राधिकरण को पूरा करने के लिए मुख्य रूप से जिम्मेदार छोड़ देता है। कुल मिलाकर, इसके कम प्रीमियम और कम लागत के बंटवारे के संयोजन ईपीओ को कई लोगों के लिए एक अच्छा विकल्प बनाते हैं। यदि आप इसे अलग-अलग योजनाओं की तुलना करते हुए मन-मुग्ध कर रहे हैं, तो एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ की हमारी तुलना देखें। और पीओएस योजनाएं।