मेडिकेयर पार्ट डी कवरेज गैप को समझना

डोनट होल या कवरेज गैप, लंबे समय से मेडिकेयर पार्ट डी प्रिस्क्रिप्शन ड्रग लाभ के सबसे विवादास्पद हिस्सों में से एक है और कई लोगों के लिए चिंता का विषय है जो एक पार्ट डी ड्रग प्लान में शामिल हो गए हैं। अच्छी खबर यह है कि सस्ती देखभाल अधिनियम ने डोनट छेद को 2020 तक बंद कर दिया है, कई वर्षों के बाद धीरे-धीरे इसे सिकुड़ रहा है। डोनट होल 2019 में ब्रांड-नेम ड्रग्स (एक साल पहले, 2018 के बिपर्टिसन बजट अधिनियम के लिए धन्यवाद) और 2020 में जेनेरिक दवाओं के लिए बंद हो गया। लेकिन जिस तरह से मेडिकेयर पार्ट डी प्लान तैयार किए गए हैं, डोनट होल कॉन्सेप्ट अभी भी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है कि लोगों को अपनी दवाओं के लिए कितना भुगतान करना होगा।

यदि आप मेडिकेयर पार्ट डी योजना में नामांकित हैं, तो अब आप अपनी योजना के कटौती योग्य (यदि आपके पास एक हैं) मिलते हैं तो अपनी दवाओं की लागत का अधिकतम २५% भुगतान करते हैं। कुछ योजनाओं को उन लागतों के साथ डिज़ाइन किया गया है जो दवा की लागत का 25% से कम है, लेकिन कटौती के पूरा होने के बाद, पार्ट डी योजना लागत-साझाकरण को लागू नहीं कर सकती है जो दवा की लागत का 25% से अधिक है।

डोनट होल ने 2020 से पहले कैसे काम किया

इससे पहले कि एसीए ने डोनट छेद को बंद कर दिया, इससे कुछ वरिष्ठों को अपनी दवाओं के लिए उच्च लागत का भुगतान करना पड़ा, क्योंकि वे वर्ष के दौरान दवाओं पर खर्च करने के एक निश्चित स्तर तक पहुंच गए थे। वे उच्च लागतें तब तक जारी रहेंगी जब तक कि व्यक्ति किसी अन्य सीमा तक नहीं पहुंच जाता है, जिसके बाद लागत फिर से घट जाएगी।

जब पार्ट डी योजनाएं पहली बार 2006 में उपलब्ध हुईं, तो लाभार्थियों ने अपनी दवा की लागत का 100% भुगतान किया, जबकि वे इस खर्च खिड़की (कवरेज गैप के रूप में जाना जाता है, या अधिक सामान्यतः, "डोनट होल" के रूप में)। दूसरे शब्दों में, वे एक कटौती योग्य भुगतान करेंगे, और फिर पार्ट डी योजना उनकी दवा की लागत का एक महत्वपूर्ण राशि का भुगतान करेगी - लेकिन केवल तब तक जब तक उनका खर्च डोनट छेद में प्रवेश करने के लिए पर्याप्त नहीं हो जाता। उस समय, एनरोल ने अपनी दवा की लागत का 100% भुगतान करना शुरू कर दिया, और तब तक ऐसा करना जारी रखना होगा जब तक कि वे तब तक नहीं पहुंच जाते जब तक कि प्रलय कवरेज स्तर के रूप में जाना जाता है। एनरोलमेंट की लागत उस बिंदु पर कम हो जाएगी, हालांकि वे कभी भी $ 0 तक नहीं गिरेंगे क्योंकि मेडिकेयर पार्ट डी की कुल आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पर ऊपरी कैप नहीं है।

सस्ती देखभाल अधिनियम की धारा 3301, जिसे 2010 में लागू किया गया था, ने ड्रग की लागत के प्रतिशत को धीरे-धीरे कम करना शुरू कर दिया था जो कि पार्ट डी एनरोलियों को डोनट छेद में रहते हुए भुगतान करना था। 2020 तक, यह 25% तक गिर गया था। जो कि एक "मानक" भाग डी योजना प्रारंभिक कवरेज विंडो के दौरान ड्रग की लागत को कैसे घटाती है (कटौती के बाद, लेकिन डोनट के छेद शुरू होने से पहले) के समान है। इसलिए एक मानक योजना पर, एनरोलमेंट अब कटौती योग्य का भुगतान करता है, फिर डोनट छेद के दौरान कोई परिवर्तन नहीं होने के साथ तबाही कवरेज सीमा तक सभी तरह की दवाओं की लागत का 25% भुगतान करता है।

लेकिन अधिकांश पार्ट डी प्लान मानक योजना डिज़ाइन का उपयोग नहीं करते हैं। इसके बजाय, वे प्रारंभिक कवरेज अवधि के दौरान कापियों का उपयोग करते हैं, इसके बजाय एनरोलियों ने अपनी दवाओं की लागत का 25% भुगतान किया है। ये प्रतियां अक्सर एक दवा की लागत का 25% से कम की राशि होती हैं, जिसका अर्थ है कि एक व्यक्ति की दवा की लागत अभी भी बढ़ सकती है जब वे खर्च सीमा तक पहुंच जाते हैं जहां प्रारंभिक कवरेज स्तर समाप्त हो जाता है और डोनट छेद शुरू होता है।

इसलिए हालांकि डोनट छेद अब "बंद" हो गया है, फिर भी लाभार्थियों को डोनट छेद में रहते हुए अपनी दवा की लागत का एक हिस्सा चुकाना पड़ता है, और यह प्रारंभिक कवरेज अवधि (यानी, कटौती के बाद) की तुलना में वे भुगतान कर सकते हैं। और डोनट छेद से पहले)।

2020 में डोनट होल कैसे काम करता है

प्रत्येक वर्ष, संघीय सरकार पार्ट डी योजनाओं के लिए अधिकतम कटौती योग्य निर्धारित करती है, और थ्रेसहोल्ड के लिए डॉलर की मात्रा स्थापित करती है जहां डोनट छेद शुरू होता है और समाप्त होता है। यहां बताया गया है कि वे संख्याएं 2020 में कैसे काम करती हैं (ध्यान दें कि ये सभी राशि प्रत्येक वर्ष अनुक्रमित होती हैं, इसलिए वे समय के साथ बढ़ जाते हैं):

• डिडक्टिबल: यदि आप मेडिकेयर प्रिस्क्रिप्शन ड्रग प्लान में नामांकित हैं, तो आपको अपनी योजना के आधार पर अपनी दवा की लागत $ 435 तक चुकानी पड़ सकती है। कुछ योजनाओं में कटौती योग्य नहीं है, या एक छोटा कटौती योग्य है, लेकिन कोई भी भाग डी योजना इस राशि से अधिक में कटौती योग्य नहीं हो सकती है।
• प्रारंभिक कवरेज स्तर: प्रारंभिक कवरेज चरण के दौरान (कटौती योग्य के पूरा हो जाने के बाद, यह मानते हुए कि योजना में कटौती की जाती है), आप एक भुगतान या सिक्के का भुगतान करते हैं, और आपका पार्ट डी ड्रग प्लान आपकी कवर की गई दवा के लिए अपनी हिस्सेदारी का भुगतान करता है जब तक कि आपकी संयुक्त राशि (सहित आपकी कटौती) $ 4,020 तक पहुँच जाती है।
• डोनट छेद में प्रवेश करना: एक बार जब आप और आपके पार्ट डी ड्रग प्लान ने कवर दवाओं के लिए $ 4,020 खर्च किए होंगे, तो आप डोनट छेद में होंगे। 2011 से पहले, आपको इस बिंदु पर अपनी दवाओं की पूरी कीमत चुकानी होगी। लेकिन अब जब ACA ने डोनट छेद बंद कर दिया है, तो आप डोनट छेद में रहते हुए अपनी दवाओं की लागत का 25% भुगतान करेंगे। फिर से, डोनट छेद "बंद" है क्योंकि लागत का 25% वही है जो आप एक मानक योजना डिजाइन के साथ प्रारंभिक कवरेज स्तर में भुगतान करेंगे। लेकिन चूंकि अधिकांश योजनाओं में मानक डिज़ाइन नहीं हैं, इसलिए यह बहुत संभावना है कि आपकी दवाओं की लागत का 25% (जबकि आप डोनट होल में हैं) डोनट छेद में प्रवेश करने से पहले आप जितना भुगतान कर रहे थे, उससे अधिक करने जा रहे हैं।
• डोनट छेद छोड़ना: डोनट छेद तब तक जारी रहता है जब तक कि आपकी कुल आउट-ऑफ-पॉकेट लागत $ 6,350 (2019 में लागू $ 5,100 के स्तर से एक महत्वपूर्ण वृद्धि) तक नहीं पहुंच जाती। इस वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च राशि में आपकी वार्षिक कटौती योग्य, नकल, और सिक्के की मात्रा शामिल है,और इसमें ड्रग पर निर्माता की छूट भी शामिल है जो आपको कवरेज गैप में मिलती है।इसका मतलब यह है कि यद्यपि आप अपनी दवाओं की लागत का केवल 25% का भुगतान करते हैं, जबकि डोनट के छेद में, आपके ब्रांड-नाम की दवाओं की लागत का 95% आपको $ 6,350 के स्तर तक पहुंचाने के लिए गिना जाएगा, जहां आप बाहर निकलेंगे डोनट छेद और भयावह कवरेज स्तर दर्ज करें। लेकिन जेनेरिक दवाओं के लिए, केवल 25% जो आप भुगतान करते हैं, वह आपके खर्च को $ 6,350 के स्तर तक पहुंचाने की दिशा में गिना जाएगा, जहां आप डोनट छेद को छोड़ देंगे, क्योंकि उन दवाओं के लिए कोई निर्माता छूट नहीं है।
• भयावह कवरेज स्तर: जब 2020 में आपकी दवा का खर्च $ 6,350 तक पहुंच जाता है, तो कवरेज अंतर समाप्त हो जाता है और आपकी दवा योजना शेष वर्ष के लिए आपकी कवर दवाओं की अधिकांश लागतों का भुगतान करती है। फिर आप एक छोटे से नकल ($ 3.60 या $ 8.95) के लिए जिम्मेदार होंगे, यह इस बात पर निर्भर करता है कि दवा जेनेरिक / पसंदीदा ब्रांड-नाम या गैर-पसंदीदा ब्रांड नाम है) या सिक्के की शुद्धता (लागत का 5%), जो भी अधिक है (। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि बहुत अधिक लागत वाली दवाओं के लिए, लागत का 5% अभी भी प्रत्येक महीने एक महत्वपूर्ण राशि हो सकती है।) इस स्तर, जब आप केवल अपनी दवा की लागत का एक बहुत छोटा हिस्सा दे रहे हैं, को भयावह कवरेज के रूप में जाना जाता है। (यह शब्द मेडिकेयर पार्ट डी के लिए विशिष्ट है, और यह भयावह स्वास्थ्य बीमा के समान नहीं है)।

केवल ऊपर उल्लिखित खर्च में पर्चे दवाओं की लागत शामिल है। वे मासिक प्रीमियम को शामिल नहीं करते हैं जो आप पर्चे दवा योजना के लिए भुगतान करते हैं।

कवरेज आपकी योजना के आधार पर भिन्न हो सकते हैं

यह समझना महत्वपूर्ण है कि आपकी भाग डी पर्चे दवा योजना मानक मेडिकेयर योजना से भिन्न हो सकती है, यदि योजना आपको बेहतर लाभ प्रदान करती है। उदाहरण के लिए, आपकी योजना कटौती योग्य राशि को समाप्त या कम कर सकती है, या दवा की कुल लागत के 25% से कम पर प्रारंभिक कवरेज स्तर में आपकी लागत निर्धारित कर सकती है।

मेडिकेयर पार्ट डी उदाहरण

बेहतर तरीके से यह समझने के लिए कि मेडिकेयर डी पर आपको कितनी दवाओं का खर्च उठाना पड़ सकता है, यहाँ कुछ उदाहरण दिए गए हैं:

चार्ली स्मिथ
चार्ली स्मिथ अपने उच्च रक्तचाप और उच्च कोलेस्ट्रॉल के इलाज के लिए तीन दवाएं लेते हैं। इन दवाओं की लागत 2020 में लगभग $ 1200 है। चार्ली ने एक मेडिकेयर प्रिस्क्रिप्शन ड्रग प्लान में नामांकित किया है जिसमें कम प्रीमियम है और डोनट छेद में एक कटौती योग्य और मानक ड्रग कवरेज सहित मानक मेडिकेयर दवा लाभ प्रदान करता है।

यह वही है जो उसके पर्चे की दवाओं की योजना में उसके द्वारा चुनी गई लागत होगी:

• चार्ली $ 435 की कटौती का भुगतान करेगा।
• फिर वह अपनी दवाओं की शेष $ 765 लागत ($ 1200 - $ 435 = $ 765) का 25% (सिक्कों की) भुगतान करेगा। इस प्रारंभिक कवरेज अवधि के दौरान उनकी अतिरिक्त आउट-ऑफ-पॉकेट लागत $ 191 होगी। ($ 785 x 25% = $ 191)।
• चूंकि चार्ली $ 4,020 प्रारंभिक कवरेज सीमा तक नहीं पहुंचा था, इसलिए वह डोनट छेद में प्रवेश नहीं करेगा।

अपने मेडिकेयर पार्ट डी प्लान के साथ चार्ली की कुल अनुमानित वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट प्रिस्क्रिप्शन दवा की कीमत $ 435 (घटाया) + $ 191 (उनकी दवा की लागत का 25% हिस्सा) = $ 626 (प्लस मेडिकेयर पार्ट डी प्लान के लिए उनकी मासिक प्रीमियम) ।

मैरी जोन्स
मैरी जोन्स अपने टाइप 2 मधुमेह, उच्च रक्तचाप और उच्च कोलेस्ट्रॉल-सभी ब्रांड-नाम दवाओं के इलाज के लिए तीन दवाएं लेती हैं। इन दवाओं की लागत 2020 में लगभग 5,500 डॉलर थी। मैरी एक मेडिकेयर प्रिस्क्रिप्शन ड्रग प्लान में शामिल हो गईं, जो डोनट होल में कटौती योग्य और मानक कवरेज सहित मानक मेडिकेयर दवा लाभ प्रदान करता है।

यह उसके पर्चे दवाओं वह चयनित योजना में खर्च होंगे:

• मैरी $ 435 की कटौती का भुगतान करेगी।
• तब वह अपनी दवाओं की लागत का 25% अगले 3,585 मूल्य की दवाओं के लिए चुकाएगी (यह $ 4,020 कैप माइनस $ 435 कटौती योग्य है) जब तक वह कवरेज गैप तक नहीं पहुंच जाती। इस प्रारंभिक कवरेज अवधि में उसकी अतिरिक्त आउट-ऑफ-पॉकेट लागत लगभग $ 896 होगी (25% $ 3,585 $ 851.25 है)।
• चूंकि मैरी ड्रग खर्च ($ 435 + $ 3,585 = $ 4,020) में $ 4,020 तक पहुंच गई, इसलिए वह डोनर के छेद में प्रवेश करेगी। 2011 से पहले, मैरी इस बिंदु पर अपनी लागत के 100 प्रतिशत के लिए जिम्मेदार थीं। लेकिन 2020 में, वह डोनट छेद में रहते हुए अपनी दवा की लागत का केवल 25% के लिए जिम्मेदार होगी। वह डोनट छेद में रहेगा जब तक उसकी कुल दवा की कीमत $ 6,350 नहीं हो जाती। इस राशि में उसका $ 435 कटौती योग्य, $ 896 शामिल है जिसे उसने प्रारंभिक कवरेज स्तर के दौरान भुगतान किया, साथ ही अपने ब्रांड नाम की दवाओं की लागत का 95% जबकि डोनट होल में (भले ही वह लागत का 25% चुका रही हो)। इसलिए उसे अतिरिक्त दवा की लागत में $ 5,019 जमा करने की आवश्यकता होगी - जबकि डोनट छेद में- भयावह कवरेज स्तर तक पहुंचने के लिए, लेकिन उस ब्रांड के नाम पर लागू होने वाली 70% निर्माता छूट के बहुमत को कवर किया जाएगा। व्यक्ति डोनट छेद में है। क्योंकि मैरी की दवाओं की कुल लागत 2020 में केवल $ 5,500 है, वह भयावह कवरेज स्तर तक नहीं पहुंच पाएगी। इसके बजाय, वह डोनट छेद में शेष वर्ष के लिए रहेगा, उसकी दवा की लागत का 25% भुगतान करेगा। यह लगभग $ 370 की राशि होगी, जो उसकी दवाओं की शेष लागत का 25% है ($ 5,500 की कुल लागत, मादक छेद तक मैरी के पहुंचने से पहले जमा होने वाली दवा लागत में $ 4,020 का शून्य से)।
• हालांकि डोनट होल ब्रांड-नाम वाली दवाओं के लिए बंद हो गया है (जिसका अर्थ है कि एनरोलमेंट डोनट छेद में रहते हुए लागत का सिर्फ 25% भुगतान करता है), डोनट छेद की अवधारणा अभी भी महत्वपूर्ण हैबहार निकलनाडोनट छेद और विनाशकारी कवरेज के लिए स्थानांतरण। यदि मैरी को वर्ष के दौरान अतिरिक्त महंगी दवाएं निर्धारित की जानी थीं और उनकी दवा का खर्च काफी बढ़ गया था, तो डोनट होल की ऊपरी सीमा वित्तीय सुरक्षा प्रदान करेगी, यह सुनिश्चित करने के बाद कि वह अपनी दवाओं की लागत का मामूली% या 5% का भुगतान करेगी। भयावह कवरेज स्तर तक पहुँचने। दूसरे शब्दों में, उसे अपनी दवा की लागत का 25% अनिश्चित काल तक जारी नहीं रखना होगा। लेकिन फिर से, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि बहुत महंगी दवा का 5% अभी भी पर्याप्त मात्रा में धन हो सकता है जो कुछ लोगों को एक बार भुगतान करने के लिए होता है जब वे भयावह कवरेज स्तर पर होते हैं।

उसकी मेडिकेयर पार्ट डी योजना के साथ मैरी की कुल अनुमानित वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट पर्चे दवा की लागत $ 435 (घटाया) + $ 896 (डोनट छेद से पहले उसकी दवा कवरेज का 25% हिस्सा) + $ 370 (उसके पास क्या है) डोनट होल में भुगतान करें) = $ 1,701 (मेडिकेयर पार्ट डी प्लान के लिए उसका मासिक प्रीमियम)।