पूर्व-मौजूदा स्थिति — यह क्या है और क्यों यह एक बड़ी बात है

इसके सबसे बुनियादी में, एक पूर्व-मौजूदा स्थिति एक चिकित्सा स्थिति है जो आपके पास स्वास्थ्य बीमा कवरेज के लिए आवेदन करने से पहले है। अधिकांश राज्यों में व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा बाजार में कवरेज प्राप्त करने के लिए पहले से मौजूद स्थितियां एक बाधा बनती थीं, लेकिन अफोर्डेबल केयर एक्ट (एसीए) ने इसे बदल दिया।

पहले से मौजूद हालात क्योंहुआ करता थाअतिमहत्वपूर्ण

एसीए से पहले, अधिकांश राज्यों में बीमाकर्ताओं ने आवेदक के प्रीमियम और कवरेज के लिए पात्रता निर्धारित करने के लिए चिकित्सा हामीदारी का उपयोग किया था। यदि आप पूर्व-मौजूदा स्थिति में थे, तो बीमाकर्ता आपको एक व्यक्तिगत बाजार स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी बेचने से मना कर सकते हैं। अन्य उदाहरणों में, एक बीमाकर्ता एक पूर्व-मौजूदा शर्त बहिष्करण लागू करेगा, जिसका अर्थ है कि नीति में कहा गया है कि संबंधित कोई भी दावा आपकी पहले से मौजूद स्थिति को कवर नहीं किया जाएगा।

कुछ मामलों में, बीमाकर्ता आपकी पूर्व-मौजूदा स्थिति को कवर करने के लिए सहमत हो सकता है, लेकिन उस कवरेज के लिए आपसे बहुत अधिक प्रीमियम वसूला जाता होगा, जबकि आपसे पूर्व-शर्त के बिना उसी कवरेज के लिए शुल्क लिया जाता था। इस दृष्टिकोण ने बीमाकर्ताओं के साथ समय बीतने के साथ-साथ अनुकूलता प्राप्त की, क्योंकि यह पहले से मौजूद परिस्थितियों को छोड़कर प्रशासनिक रूप से आसान था।

आपके स्वास्थ्य बीमा कवरेज से बाहर किए गए उच्च रक्तचाप जैसी पूर्व-मौजूदा स्थिति होने के कारण आपके स्वयं के उच्च रक्तचाप की गोलियों के लिए भुगतान करने की तुलना में एक बड़ा सौदा था। पहले से मौजूद शर्त बहिष्करण कवरेज से केवल एक पूर्व मौजूदा स्थिति से अधिक को बाहर कर सकता है। यह आपकी पूर्व-मौजूदा स्थिति के परिणामस्वरूप विकसित होने वाली अन्य सभी स्थितियों को बाहर कर सकता है।

उदाहरण के लिए, यदि आपकी पूर्व-मौजूदा स्थिति उच्च रक्तचाप वाली थी और आपके उच्च रक्तचाप के परिणामस्वरूप आपको स्ट्रोक था, तो स्वास्थ्य बीमा कंपनी आपके स्ट्रोक उपचार के लिए भुगतान करने से इंकार कर सकती है। यह कहेंगे कि, चूंकि आपका स्ट्रोक आपके बहिष्कृत उच्च रक्तचाप का प्रत्यक्ष परिणाम था, इसलिए स्ट्रोक को कवरेज से भी बाहर रखा गया था।

पूर्व-मौजूदा स्थिति बहिष्करणों ने उचित प्रीमियम के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्राप्त करने के लिए पहले से मौजूद सरल परिस्थितियों वाले लोगों के लिए भी मुश्किल बना दिया। अक्सर, उन्हें बिल्कुल भी कवरेज नहीं मिल पाता। यदि वे कवरेज प्राप्त करने में सक्षम थे, तो यह बहुत महंगा था और / या उनकी पूर्व-मौजूदा स्थितियों को बाहर कर दिया था।

1996 में, HIPAA, हेल्थ इंश्योरेंस पोर्टेबिलिटी एंड एकाउंटेबिलिटी एक्ट, ने उस समय सीमाएं डाल दीं जब स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को पूर्व-मौजूदा स्थितियों को बाहर करने की अनुमति दी गई थी और कुछ समय में पूर्व-मौजूदा बहिष्करण अवधि कितनी हो सकती है। हालांकि, HIPAA सुरक्षा मुख्य रूप से नियोक्ता-प्रायोजित योजनाओं के तहत कवरेज प्राप्त करने वाले लोगों पर लागू होती है।

व्यक्तिगत बाजार में (आप नौकरी के लिए प्राप्त करने के बजाय खुद के लिए खरीदते हैं) 2014 से पहले अधिकांश राज्यों में आवेदकों के लिए पूर्व-मौजूदा स्थितियां अभी भी एक बड़ी समस्या थीं। स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करना मुश्किल, महंगा या असंभव था एक महत्वपूर्ण पूर्व-मौजूदा स्थिति और किसी भी अन्य संभावित संबंधित स्थितियों को कवर करें।

सस्ती देखभाल अधिनियम और पूर्व-मौजूदा स्थितियां

2014 में, अफोर्डेबल केयर एक्ट के उपभोक्ता संरक्षण में कमी आई। अब, किफायती देखभाल अधिनियम के लिए धन्यवाद, जब आप एक प्रमुख-चिकित्सा, व्यापक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के लिए आवेदन करते हैं, तो संयुक्त राज्य में स्वास्थ्य बीमाकर्ता आपके स्वास्थ्य इतिहास को ध्यान में नहीं रख सकते। वे पहले से मौजूद शर्त को कवरेज से बाहर नहीं कर सकते, न ही वे आपको अधिक शुल्क दे सकते हैं क्योंकि आपके पास पहले से मौजूद शर्त है।

इसने पहले से मौजूद परिस्थितियों वाले लोगों के लिए व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा खरीदने, नौकरी बदलने, मेडिकेयर के लिए योग्य होने से पहले रिटायर होने या उद्यमी के रूप में अपने दम पर हड़ताल करना आसान बना दिया है। लोगों को अब यह चिंता करने की आवश्यकता नहीं है कि वे एक निदान से दूर रहने वाले हैं।

सस्ती देखभाल अधिनियम द्वारा बनाए गए स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंजों पर बेचे जाने वाले स्वास्थ्य बीमा की गारंटी है, जिसका अर्थ है कि एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी आपको तब तक स्वास्थ्य बीमा कवरेज बेचने से इंकार नहीं कर सकती, जब तक कि आप वार्षिक खुले नामांकन अवधि के दौरान उस कवरेज के लिए आवेदन कर रहे हों या एक विशेष नामांकन अवधि जो एक योग्यता घटना से शुरू होती है। एक्सचेंज के बाहर बेचे जाने वाले व्यक्तिगत प्रमुख चिकित्सा कवरेज के लिए भी यही सच है, जो एसीए-अनुपालन भी होना चाहिए (और जो एक ही खुले नामांकन अनुसूची और विशेष नामांकन नियमों का पालन करता है)।

जब स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंजों पर खुला नामांकन है?

एसीए-शिकायत नहीं कर रहे हैं कि योजनाओं को पूर्व मौजूदा शर्तों को कवर करने की जरूरत नहीं है

स्वास्थ्य बीमा योजनाएं जो एसीए द्वारा विनियमित नहीं हैं, उन्हें पहले से मौजूद स्थितियों को कवर करने की आवश्यकता नहीं है। वे चिकित्सा इतिहास के आधार पर आवेदकों को अस्वीकार कर सकते हैं, पूर्व-मौजूदा स्थितियों को बाहर कर सकते हैं, या आवेदकों के चिकित्सा इतिहास के आधार पर उच्च दर चार्ज कर सकते हैं।

इन योजनाओं में अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा, दुर्घटना की खुराक, निश्चित क्षतिपूर्ति कवरेज, गंभीर बीमारी की नीतियां और इसी प्रकार के अन्य कवरेज शामिल हैं।

ट्रम्प प्रशासन ने अल्पकालिक योजनाओं तक पहुंच का विस्तार किया है, लेकिन ये नीतियां आम तौर पर स्वस्थ आवेदकों के लिए बिना किसी महत्वपूर्ण पूर्व-मौजूदा स्थितियों के केवल एक यथार्थवादी विकल्प बनी हुई हैं।

ट्रम्प प्रशासन ने एसोसिएशन स्वास्थ्य योजनाओं (एएचपी) तक पहुंच का विस्तार करने के लिए नियमों को भी अंतिम रूप दिया, हालांकि एक न्यायाधीश ने 2019 में कार्यान्वयन को अवरुद्ध कर दिया और मामले को अपील किया जा रहा है। यदि ट्रम्प प्रशासन अपील में रहता है और एएचपी को एकमात्र विपणन शुरू करने की अनुमति है। नए नियमों के तहत प्रोपराइटर और छोटे व्यवसाय, इन योजनाओं से स्वस्थ व्यक्तियों को अपील करने की संभावना है (क्योंकि कवरेज व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में पेश की गई योजनाओं की तुलना में कंजूसीपूर्ण होगा)। लेकिन एएचपी को पहले से मौजूद स्थितियों को इस हद तक कवर करना होगा कि योजना किस शर्त को कवर करती है। वे चिकित्सा इतिहास के कारण आवेदकों को अस्वीकार नहीं कर पाएंगे, या पहले से मौजूद स्थितियों के आधार पर उन्हें अधिक शुल्क ले सकते हैं।

यह भी ध्यान देने योग्य है कि यदि आप मेडिकेयर में दाखिला लेते हैं और मेडिकैप योजना के लिए आवेदन करते हैं, तो आपकी प्रारंभिक मेडिकेयर नामांकन विंडो समाप्त हो जाने के बाद, अधिकांश राज्यों में बीमाकर्ताओं को आवेदन स्वीकार करने की अनुमति देते समय आपकी पूर्व-मौजूदा स्थितियों पर विचार करने की अनुमति होती है और क्या दर चार्ज करना

यदि आप अपनी प्रारंभिक नामांकन विंडो के दौरान अपने मेडिगैप योजना के लिए आवेदन करते हैं, तब भी - जब आपके प्रीमियम और कवरेज की पात्रता आपके मेडिकल इतिहास पर आधारित नहीं हो सकती है - मेडिगाप बीमाकर्ता अभी भी आपकी पूर्व-मौजूदा स्थितियों को छह महीने तक के लिए छोड़ सकता है: मेडिगैप योजना में नामांकन करने से पहले विश्वसनीय कवरेज नहीं था (ध्यान दें कि कुछ राज्य इस मौजूदा मौजूदा प्रतीक्षा अवधि को सीमित करते हैं या रोकते हैं, और कुछ बीमाकर्ता इसे लागू नहीं करने के लिए चुनते हैं)।

इसके अलावा, कोई संघीय आवश्यकता नहीं है कि मेडिगैप योजना उन लोगों के लिए गारंटी-मुद्दा हो, जो 65 वर्ष से कम उम्र के हैं और विकलांगता के कारण मेडिकेयर के लिए पात्र हैं। कुछ राज्यों को इन एनरोल करने के लिए गारंटीकृत-जारी कवरेज की पेशकश करने के लिए मेडिगैप बीमाकर्ताओं की आवश्यकता होती है, लेकिन प्रीमियम अक्सर उन प्रीमियमों की तुलना में काफी अधिक होता है जो उन लोगों पर लागू होते हैं जो 65+ हैं।

यदि एसीए निरस्त या पलट दिया जाता है, तो क्या पूर्व-मौजूदा स्थितियां फिर से समस्या बन जाएंगी?

2017 के दौरान, कांग्रेस में रिपब्लिकन ने एसीए को निरस्त करने का काम किया। वे अंततः असफल रहे (केवल व्यक्तिगत जनादेश जुर्माना निरस्त कर दिया गया, 2019 में कर कटौती और नौकरियां अधिनियम की शर्तों के तहत प्रभावी था)।

लेकिन अमेरिकन हेल्थ केयर एक्ट (AHCA) ने 2017 में हाउस ऑफ रिप्रेजेंटेटिव पास किया, हालांकि यह सीनेट में विफल रहा। एएचसीए के प्रारंभिक संस्करण ने पहले से मौजूद स्थिति सुरक्षा को बनाए रखा होगा, लेकिन मैकआर्थर संशोधन ने राज्यों को कुछ एसीए उपभोक्ता सुरक्षा को माफ करने की अनुमति देने के लिए बिल को बदल दिया। विशेष रूप से, राज्यों को बीमाकर्ताओं को उच्च प्रीमियम चार्ज करने की अनुमति देने में सक्षम होना चाहिए। व्यक्तिगत बाजार जब एक आवेदक के पास पहले से मौजूद शर्त थी और नई योजना में नामांकन करने से पहले 12 महीनों तक निरंतर कवरेज को बनाए नहीं रखा था।

एएचसीए में मैकआर्थर संशोधन ने राज्यों को आवश्यक स्वास्थ्य लाभों की परिभाषा को बदलने की भी अनुमति दी होगी, इसलिए स्कीमर योजना को बेचा जा सकता है। यह पहले से मौजूद स्थितियों से अप्रत्यक्ष रूप से प्रभावित होगा, क्योंकि उनकी शर्तों के लिए कवरेज में शामिल योजनाएं अनुपलब्ध या निषेधात्मक महंगी हो सकती हैं।

2017 में पेश किए गए कानून के सीनेट संस्करणों में पहले से मौजूद स्थितियों के मुद्दे पर अलग-अलग दृष्टिकोण थे।सामान्य तौर पर, जबकि बात यह थी कि आम तौर पर पहले से मौजूद परिस्थितियों वाले लोगों की रक्षा की जाएगी, वास्तविकता यह थी कि वे नहीं थे। एक सामान्य विषय यह था कि राज्यों को आवश्यक स्वास्थ्य लाभ की परिभाषा को बदलने के लिए और अधिक लचीलापन देने या राज्यों को एसीए के वित्त पोषण को अवरुद्ध करने का विचार दिया जाए और उन्हें अपने स्वयं के समाधान विकसित करने दें।

रिपब्लिकन सांसदों ने संक्षेप में 2018 में एक और एसीए निरसन के प्रयास की संभावना पर विचार किया, लेकिन इसके साथ आगे नहीं बढ़े, और सदन ने 2018 के चुनाव के बाद डेमोक्रेटिक बहुमत में बदल दिया, एसीए की संभावना को समय के लिए रद्द कर दिया। [२०२० तक, कुछ डेमोक्रेट एकल-भुगतानकर्ता कवरेज के विस्तार पर जोर दे रहे हैं; तकनीकी रूप से इसे एसीए का निरसन माना जा सकता है, लेकिन यह पूर्व-मौजूदा स्थितियों के संदर्भ में नियमों को पूर्व-एसीए मानकों पर रीसेट नहीं करेगा।]

लेकिन राष्ट्रपति ट्रम्प और प्रमुख रिपब्लिकन सांसदों ने एसीए को निरस्त करने की इच्छा व्यक्त करना जारी रखा है, और कई अवसरों पर संकेत दिया है कि वे अभी भी एक प्रतिस्थापन योजना के विवरण पर काम कर रहे हैं। एसीए को निरस्त करने का एक विधायी दृष्टिकोण केवल रिपब्लिकन के साथ ही होगा। सदन का नियंत्रण पुनः प्राप्त करें और सीनेट और व्हाइट हाउस का नियंत्रण बनाए रखें। लेकिन एक चिंता यह भी है कि कैलिफ़ोर्निया बनाम टेक्सास मुकदमा (पहले टेक्सास वी। अजार के रूप में जाना जाता है) का परिणाम एसीए से उलट हो सकता है, जो पहले से मौजूद स्थितियों वाले लोगों के लिए कानून के संरक्षण को समाप्त कर देगा। अधिकांश कानूनी विशेषज्ञ सहमत हैं। यह तर्क एक खिंचाव है, लेकिन ट्रम्प प्रशासन ने इस कानूनी हमले से एसीए का बचाव नहीं करने का फैसला किया है, जो रक्षा को डेमोक्रेटिक-नेतृत्व वाले राज्यों के अटॉर्नी जनरल से छोड़ रहा है। इस मामले की सुनवाई सुप्रीम कोर्ट द्वारा इस अवधि के दौरान की जाएगी। 2021 में सत्तारूढ़ होने की उम्मीद के साथ, 2020 के पतन में शुरू होता है।

पहले से मौजूद हालत सुरक्षा, सीनेटर कोरी गार्डनर (आर, कोलोराडो) के संभावित उन्मूलन के बारे में आलोचनाओं ने 2020 के पूर्व-मौजूदा स्थिति संरक्षण अधिनियम को पेश किया। कानून काफी छोटा और सरल है: इसमें कहा गया है कि व्यक्तिगत और समूह स्वास्थ्य बीमाकर्ता पूर्व-मौजूदा स्थिति बहिष्करणों को लागू करने की अनुमति नहीं दी जाएगी, प्रीमियम निर्धारित करने के लिए चिकित्सा हामीदारी का उपयोग करें, या "अन्यथा पूर्व-निर्धारित स्थिति या स्वास्थ्य स्थिति के आधार पर लाभ, सीमा निर्धारित करें, या शुल्क बढ़ाएं।"

हालांकि यह स्पष्ट रूप से पहले से मौजूद स्थिति की सुरक्षा की तरह आवाज करता है, यह समझना महत्वपूर्ण है कि यह अपने आप पर विशेष रूप से उपयोगी नहीं होगा, यह मानते हुए कि एसीए को पलट दिया जाएगा (और स्पष्ट होने के लिए, इस तरह के कानून की आवश्यकता केवल एसीए को होगी। पलट जाना था, क्योंकि एसीए में पहले से ही सभी पहले से मौजूद शर्त सुरक्षा शामिल हैं)। पहले से मौजूद शर्तों के साथ लोगों की सही सुरक्षा के लिए, आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को कवर करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होनी चाहिए, कवरेज को किफायती बनाने के लिए प्रीमियम सब्सिडी उपलब्ध होनी चाहिए, प्रीमियम चिकित्सा इतिहास के आधार पर भिन्न नहीं हो सकते हैं, पूर्व-मौजूदा स्थितियों के लिए है किसी भी अन्य चिकित्सा स्थिति की तरह पूरी तरह से कवर किया जाना चाहिए, और कवरेज की गारंटी-मुद्दा होना चाहिए। गार्डनर का बिल कवरेज को किफायती बनाने के लिए आवश्यक स्वास्थ्य लाभ या सब्सिडी को संबोधित नहीं करता है। नतीजतन, यह वास्तव में पहले से मौजूद परिस्थितियों वाले लोगों की रक्षा नहीं करेगा यदि एसीए को पलट दिया जाना था।

पहले से मौजूद हालत की सुरक्षा को खत्म करना ज्यादातर लोगों के लिए एक बहुत ही मुश्किल है, क्योंकि यह संरक्षण सबसे लोकप्रिय एसी सुरक्षा प्रावधानों में से एक है। लेकिन यह एक ऐसा कारक भी है जिसके कारण व्यक्तिगत बाजार में प्रीमियम में वृद्धि हुई है, और कुछ अमेरिकी पहले से मौजूद परिस्थितियों वाले लोगों के लिए कम समग्र प्रीमियम के लिए व्यापार में कम मजबूत सुरक्षा देखना चाहते हैं।

हालाँकि, कुछ समय के लिए, ACA के सभी उपभोक्ता सुरक्षा पूरी तरह से बने रहते हैं, जब तक ACA- कम्प्लायंट मार्केट (ऑन-एक्सचेंज या ऑफ-एक्सचेंज) में उपभोक्ता खरीदारी करते हैं। अधिकांश राज्यों में प्रत्येक वर्ष 1 नवंबर से ओपन नामांकन शुरू होता है और उसी वर्ष 15 दिसंबर को समाप्त होता है, कवरेज 1 जनवरी से प्रभावी है। यह आपके लिए व्यक्तिगत बाजार कवरेज खरीदने का अवसर है, और आपका मेडिकल इतिहास आपकी पात्रता का कारक नहीं होगा या आपका प्रीमियम।

यदि आपका नियोक्ता स्वास्थ्य बीमा प्रदान करता है, तो जब आप साइन अप कर सकते हैं या अपने कवरेज में बदलाव कर सकते हैं, तो वे वार्षिक खुले नामांकन की अवधि रखेंगे। HIPAA नियमों के तहत, कर्मचारियों को उनके चिकित्सा इतिहास के परिणामस्वरूप कवरेज के लिए अस्वीकार नहीं किया जा सकता है। और एसीए नियमों के तहत, पहले से मौजूद शर्त प्रतीक्षा अवधि को कर्मचारी के कवरेज पर लागू नहीं किया जा सकता है, भले ही उनके पास नियोक्ता की योजना में नामांकन करने से पहले कवरेज न हो (ध्यान दें कि नए कर्मचारी अभी भी तीन महीने तक की प्रतीक्षा कर सकते हैं। इससे पहले कि वे कवरेज के लिए पात्र हों, लेकिन एक बार स्वास्थ्य योजना में नामांकित होने के बाद वे अपनी पूर्व-मौजूदा स्थितियों को शामिल नहीं कर सकते)।

विशेष नामांकन अवधि व्यक्तिगत बाजार योजनाओं या नियोक्ता-प्रायोजित योजनाओं के तहत पूर्व-मौजूदा स्थितियों के लिए कवरेज प्राप्त करने का एक अवसर है। एक विशेष नामांकन अवधि को ट्रिगर करने वाली अधिकांश क्वालीफाइंग घटनाएं दोनों प्रकार के कवरेज के लिए समान हैं, लेकिन कुछ अंतर हैं।