स्व-बीमित स्वास्थ्य बीमा क्या है?

जब नियोक्ता अपने श्रमिकों को स्वास्थ्य बीमा की पेशकश करना चाहते हैं, तो उनके पास अनिवार्य रूप से दो विकल्प होते हैं: एक स्व-बीमित योजना-जिसे स्व-वित्त पोषित योजना के रूप में भी जाना जाता है - या पूरी तरह से बीमित योजना।

स्व-बीमित स्वास्थ्य बीमा क्या है?

स्व-बीमित स्वास्थ्य बीमा का मतलब है कि नियोक्ता अपने स्वयं के धन का उपयोग अपने कर्मचारियों के दावों को कवर करने के लिए कर रहा है। अधिकांश स्व-बीमित नियोक्ता योजना प्रशासन के लिए एक बीमा कंपनी या स्वतंत्र तीसरे पक्ष के प्रशासक (टीपीए) के साथ अनुबंध करते हैं, लेकिन वास्तविक दावों की लागत नियोक्ता के फंड द्वारा कवर की जाती है।

पूरी तरह से बीमित का मतलब है कि नियोक्ता एक वाणिज्यिक बीमाकर्ता से स्वास्थ्य बीमा कवरेज खरीदता है और बीमा कंपनी तब कर्मचारियों के स्वास्थ्य के दावों से जुड़े जोखिम को उठाती है।

2019 कैसर फैमिली फाउंडेशन के विश्लेषण के अनुसार, नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा के साथ 61% अमेरिकी कर्मचारी स्व-बीमित योजनाओं में हैं। इन व्यवसायों में 80% कवर कर्मचारियों के साथ 200 या अधिक कर्मचारियों वाले अधिकांश व्यवसाय स्व-बीमित हैं। स्व-बीमित स्वास्थ्य योजनाओं में नामांकित। 200 से कम कर्मचारियों वाले व्यवसायों में, हालांकि, केवल 17% कवर किए गए कर्मचारी स्व-बीमित योजनाओं में हैं (यह 2018 में 13% से ऊपर है)।

यह समझ में आता है, क्योंकि बड़े व्यवसाय आम तौर पर ऐसे होते हैं जिनमें कर्मचारियों के चिकित्सा दावों से जुड़े जोखिम उठाने की वित्तीय क्षमता होती है। लेकिन ऐसे नियोक्ता जो ऐसा करने में सक्षम हैं, आत्म-बीमा वित्तीय बचत के साथ-साथ नियोक्ता और कर्मचारियों की आवश्यकताओं के अनुरूप स्वास्थ्य योजना बनाने का विकल्प प्रदान कर सकते हैं।

और बीमाकर्ता और टीपीए जो स्व-बीमित व्यवसायों के साथ अनुबंध करते हैं, वे उत्पादों की पेशकश कर रहे हैं जो छोटे व्यवसायों के लिए स्व-बीमा के लिए आसान बनाते हैं, जिसमें स्टॉप-लॉस (पुनर्बीमा के रूप में भी जाना जाता है) कवरेज शामिल है जो एक पर्याप्त दावे की स्थिति में नियोक्ता को प्रतिपूर्ति करता है, और स्तर-वित्त पोषित कवरेज पैकेज जो दावों को समाप्त करते हैं, जिसमें अस्थिरता होती है जो एक स्व-बीमित योजना अन्यथा सामना कर सकती है।

कैसे स्व-बीमित योजनाओं को विनियमित किया जाता है

पूरी तरह से बीमित स्वास्थ्य बीमा योजनाओं को ज्यादातर राज्य स्तर पर विनियमित किया जाता है, हालांकि विभिन्न संघीय न्यूनतम मानक (एचआईपीएए, कोबरा और एसीए जैसे कानून शामिल हैं) भी लागू होते हैं।

स्व-बीमित स्वास्थ्य बीमा योजना राज्य बीमा कानूनों और निरीक्षण के अधीन नहीं हैं। इसके बजाय, वे संघीय स्तर पर ERISA (कर्मचारी सेवानिवृत्ति आय सुरक्षा अधिनियम) और HIPAA और ACA जैसे अन्य संघीय कानूनों में विभिन्न प्रावधानों के तहत विनियमित हैं।

स्वास्थ्य बीमा से संबंधित प्रत्येक राज्य के अपने कानून और नियम हैं, और राज्य के भीतर बेची जाने वाली राज्य-विनियमित योजनाएं राज्य के आयुक्त द्वारा देखरेख की जाती हैं। लेकिन राज्य आधारित कानून और नियम केवल पूरी तरह से बीमित योजनाओं से संबंधित हैं - वे स्व-बीमित योजनाओं पर लागू नहीं होते हैं।

इसलिए, उदाहरण के लिए, जब कोई राज्य आश्चर्य संतुलन बिलिंग को सीमित करने के लिए नियम लागू करता है या पुरुष नसबंदी या बांझपन उपचार को कवर करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है, तो आवश्यकताएं स्व-बीमित योजनाओं पर लागू नहीं होती हैं। और जिन लोगों के पास नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा है, उनमें से अधिकांश स्व-बीमित योजनाओं के अंतर्गत आते हैं।

यह कभी-कभी निराशा और भ्रम का कारण बन सकता है, खासकर जब कोई व्यक्ति ऐसी स्थिति में होता है जहां एक नया बीमा जनादेश या कानून महत्वपूर्ण उत्साह और मीडिया कवरेज उत्पन्न करता है, और स्व-बीमित योजनाओं वाले निवासियों को पता नहीं हो सकता है कि नए नियम लागू नहीं होते हैं उनकी कवरेज।

स्व-बीमित योजनाओं पर लागू होने वाले नियम

कुछ मूल संघीय न्यूनतम मानक हैं जो हालांकि स्व-बीमित योजनाओं पर लागू होते हैं। इसमें HIPAA नियम जैसी चीजें शामिल हैं जो नियोक्ता-प्रायोजित योजनाओं को चिकित्सा इतिहास पर आधारित पात्र कर्मचारी (या आश्रित) को अस्वीकार करने से रोकती हैं, और ACA नियम जो पूर्व-मौजूदा स्थितियों के लिए प्रतीक्षा अवधि लागू करने से योजना को रोकते हैं।

गर्भावस्था भेदभाव अधिनियम 15 या अधिक कर्मचारियों के साथ सभी स्वास्थ्य योजनाओं पर लागू होता है, जिसमें स्व-बीमित योजनाएं भी शामिल हैं। विभिन्न अन्य गैर-कानूनी प्रावधानों के साथ, कानून में मातृत्व कवरेज को शामिल करने के लिए नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है (कानून में कवरेज की पेशकश के लिए एक छोटे नियोक्ता की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन यदि वे ऐसा करते हैं, तो इसमें मातृत्व लाभ शामिल होना चाहिए)।

स्व-बीमित योजना भी COBRA के अधीन हैं (यह मानते हुए कि समूह में 20 या अधिक कर्मचारी हैं), जिसका अर्थ है कि योग्य कर्मचारी और उनके आश्रित अपने कवरेज को जारी रखने का विकल्प चुन सकते हैं यदि जीवन परिवर्तन की घटना अन्यथा एक कवरेज समाप्ति में परिणत होगी।

परिवार पहले कोरोनावायरस प्रतिक्रिया अधिनियम को COVID-19 परीक्षण के लिए लागत-शेयरिंग को माफ करने के लिए स्व-बीमित योजनाओं सहित लगभग सभी स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है, जिसका अर्थ है कि एनरोलमेंट को कार्यालय यात्रा या परीक्षण के लिए कुछ भी भुगतान नहीं करना पड़ता है। उन्होंने कहा कि इस तरह की घटनाओं को रोकने के लिए सरकार ने कई कदम उठाए हैं।

कई सस्ती देखभाल अधिनियम प्रावधान उसी तरह से स्व-बीमित योजनाओं पर लागू होते हैं, जिस तरह से वे पूरी तरह से बीमित योजनाओं पर लागू होते हैं। यह भी शामिल है:

• आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम सीमा (जब तक कि योजना भव्य या दादी नहीं है)।
• एक आवश्यकता है कि आश्रितों को 26 वर्ष की आयु तक योजना पर बने रहने की अनुमति दी जाती है, यह मानते हुए कि योजना आश्रित कवरेज प्रदान करती है (यह तब भी लागू होता है जब योजना भव्य या दादी हो)।
• यदि किसी सदस्य के दावे या पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध से इनकार किया जाता है, तो गैर-दलीय योजनाओं की आवश्यकता आंतरिक और बाहरी समीक्षा प्रक्रिया तक पहुंच प्रदान करती है।
• एसीए के नियोक्ता अनिवार्य आवश्यकताओं। इसलिए यदि नियोक्ता के पास 50 या अधिक पूर्णकालिक समकक्ष कर्मचारी हैं, तो उनके द्वारा दी जाने वाली कवरेज सस्ती होनी चाहिए और न्यूनतम मूल्य प्रदान करना चाहिए। अन्यथा, नियोक्ता दंड के अधीन हो सकता है।

स्व-बीमित योजनाओं पर लागू न होने वाले नियम

जैसा कि ऊपर वर्णित है, राज्य-आधारित कानून और नियम आम तौर पर केवल पूरी तरह से बीमित योजनाओं पर लागू होते हैं। स्व-बीमित योजनाएं उनके अधीन नहीं हैं, हालांकि इन आवश्यकताओं को चुनने के लिए स्व-बीमित योजनाओं का विकल्प कभी-कभी होता है।

कुछ संघीय आवश्यकताएं भी हैं जो स्व-बीमित योजनाओं पर लागू नहीं होती हैं। कुछ उदाहरण निम्न हैं:

• चिकित्सा हानि अनुपात नियमऐसा न करेंस्व-बीमित योजनाओं पर लागू करें।
• स्व-बीमित योजनाओं में एसीए के आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए कवरेज को शामिल नहीं करना है (निवारक देखभाल के अपवाद के साथ, जिसे कवर किया जाना चाहिए - बिना किसी साझा-गैर-योजनाबद्ध योजनाओं के)। कोई भी आवश्यक स्वास्थ्य लाभ जो वे करते हैंकरनाकवर में लाभ राशि पर वार्षिक या आजीवन कैप नहीं हो सकते हैं। यह बड़े समूह स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के नियमों के समान है, और अधिकांश स्व-बीमित योजनाएं भी बड़ी समूह योजनाएं हैं। कुछ नियोक्ता जो अन्यथा छोटे समूह के बाजार में कवरेज खरीदना चाहते हैं, ने आत्म-बीमा के लिए चुना है, जिसका अर्थ है कि उनके पास अपने कवरेज में सभी आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को शामिल नहीं करने का विकल्प है (सभी लेकिन चार राज्यों में, "बड़े समूह" "51 या अधिक कर्मचारियों का मतलब है; कैलिफोर्निया, कोलोराडो, न्यूयॉर्क और वर्मोंट में, इसका अर्थ है 101 या अधिक कर्मचारी)।
• तीन से एक प्रीमियम सीमा (पुरानी एनरोलियों के लिए प्रीमियम को कम करके तीन गुना से कम प्रीमियम वाली छोटी एनरोलियों के लिए) स्व-बीमित योजनाओं पर लागू नहीं होती है। वे बड़े समूह की योजनाओं पर भी लागू नहीं होते हैं, और फिर से, अधिकांश स्व-बीमित योजनाएं बड़े नियोक्ताओं द्वारा पेश की जाती हैं। यदि एक छोटा नियोक्ता आत्म-बीमा का विरोध करता है, तो वे एसीए की सीमा के अधीन नहीं हैं कि उम्र के आधार पर कितना प्रीमियम अलग-अलग हो सकता है।

तृतीय-पक्ष प्रशासन

दावों, नेटवर्क वार्ता और योजना के समग्र प्रशासन (फार्मेसी लाभ प्रबंधक टीपीए का एक प्रकार हैं) को संभालने के लिए तीसरे पक्ष के प्रशासक (टीपीए) के साथ अधिकांश स्व-बीमित नियोक्ता भागीदार हैं।

टीपीए सेवाएं बीमा कंपनियों या स्वतंत्र कंपनियों द्वारा दी जा सकती हैं। स्व-बीमित योजना स्थापित बीमा वाहक से नेटवर्क समझौतों को किराए पर ले सकती है, जो अक्सर टीपीए द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाओं का एक हिस्सा है।

टीपीए और नेटवर्क समझौतों के कारण, स्व-बीमित स्वास्थ्य योजनाओं में शामिल लोगों को पता नहीं चल सकता है कि वे स्व-बीमित योजना में हैं। चूंकि एनरोल की योजना के दस्तावेज़ और आईडी कार्ड ब्लू क्रॉस, यूनाइटेडहेल्थकेयर, सिग्ना या हुमना कह सकते हैं, इसलिए एनरोलियों के लिए यह स्वाभाविक है कि वे यह मान लें कि उनके आईडी कार्ड पर सूचीबद्ध बीमाकर्ता अपना कवरेज प्रदान कर रहा है और समूह के लिए संभावित जोखिम जोखिम उठा रहा है।

COVID-19 महामारी के बीच, संघीय सरकार ने कानून बनाया जिसमें लगभग सभी स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है - जिसमें स्व-बीमित योजनाएं शामिल हैं - COVID-19 परीक्षण लागतों को पूरी तरह से कवर करने के लिए। COVID-19 के लिए लागत-साझाकरणइलाज, जो स्पष्ट रूप से परीक्षण की तुलना में बहुत अधिक महंगा है। लेकिन उन कंपनियों द्वारा प्रशासित स्व-बीमित योजनाओं के लिए, यह समझना महत्वपूर्ण है कि माफ लागत-साझाकरण केवल तभी लागू होता है जब नियोक्ता इसमें विरोध करता है। यह संभावित भ्रम का एक और बिंदु है, जो दिया गया है। प्रमुख बीमा कंपनियों द्वारा प्रशासित स्व-बीमित योजनाओं वाले लोग हमेशा इस बात से अवगत नहीं होते हैं कि उनकी योजना स्व-बीमित है।

यदि नियोक्ता स्व-बीमा कर रहा है (जो आमतौर पर मामला है अगर नियोक्ता के पास 200+ कर्मचारी हैं), तो यह वास्तव में हैनियोक्तावह दावा जोखिम उठा रहा है - आईडी कार्ड पर सूचीबद्ध बीमा कंपनी को केवल दावों का भुगतान करने, नेटवर्क समझौते का प्रबंधन करने, आदि के लिए भुगतान किया जा रहा है।

जैसा कि ऊपर वर्णित है, नियोक्ता स्टॉप-लॉस कवरेज के लिए बीमाकर्ता का भुगतान भी कर सकता है जो कि एक निश्चित बिंदु तक पहुंचने पर दावों को किक करेगा (आप बीमा पॉलिसी के लिए बीमा पॉलिसी के रूप में सोच सकते हैं), या एक स्तर-वित्त व्यवस्था के लिए जो समय के साथ दावों की लागत को कम करने में मदद करता है। पूरी तरह से बीमित और स्व-बीमित योजनाओं के बीच सभी धुंधली रेखाओं के साथ, यह आश्चर्यजनक नहीं है कि कुछ छोटे नियोक्ता भी जो स्तर के वित्त पोषण समझौतों का उपयोग करते हैं, उन्हें यह पता नहीं है कि उनकी योजना स्व-बीमित है।