सेवा का एक बिंदु (पीओएस) योजना अनिवार्य रूप से एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ) और एक पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) का एक संयोजन है।
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इन योजनाओं को पॉइंट-ऑफ-सर्विस योजनाओं के रूप में जाना जाता है क्योंकि हर बार आपको स्वास्थ्य देखभाल (सेवा का समय या "बिंदु") की आवश्यकता होती है, आप नेटवर्क में रहने और अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को आपकी देखभाल का प्रबंधन करने की अनुमति दे सकते हैं, या आप अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल के बिना अपने दम पर नेटवर्क से बाहर जाने का फैसला कर सकते हैं। आपका कवरेज कहां और कैसे आप अपनी चिकित्सा सेवाओं को प्राप्त करते हैं, इस पर निर्भर करता है, जिसमें यह भी शामिल है कि चिकित्सा प्रदाता आपकी योजना के साथ नेटवर्क में है या नहीं, और क्या आपके पास अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल है।
अधिकांश एचएमओ की तरह, सेवा योजना का एक बिंदु:
- आपको एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक चुनने की आवश्यकता है
- आमतौर पर आपको किसी विशेषज्ञ को देखने के लिए अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल की आवश्यकता होती है, लेकिन सभी पीओएस योजनाओं में यह आवश्यकता नहीं होती है - यह आपकी योजना की बारीकियों पर निर्भर करता है।
लेकिन पीपीओ की तरह, एक बिंदु सेवा की योजना होगी:
- आपको एक प्रदाता का उपयोग करने की अनुमति देता है जो योजना के प्रदाता नेटवर्क में नहीं है, भले ही उच्च आउट-ऑफ-पॉकेट लागत के साथ। आउट-ऑफ-नेटवर्क विशेषज्ञों को देखने के लिए आम तौर पर रेफरल की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन आपके पास रेफरल करने पर कम लागत हो सकती है।
यदि आप सेवा योजना के प्रदाता नेटवर्क के बिंदु पर बने रहेंगे तो आपको सबसे कम लागत मिलेगी। और कुछ पीओएस योजनाओं में नेटवर्क के प्रदाताओं के कई स्तरों हैं, यदि आप योजना के पसंदीदा स्तरों में डॉक्टरों और चिकित्सा सुविधाओं का उपयोग करते हैं, तो सबसे कम लागत (यानी, डिडक्टिबल्स, कॉप्स और सिक्के के साथ)।
सेवा योजनाओं के बिंदु HMOs से अधिक महंगे हैं, लेकिन PPO की तुलना में कम महंगे हैं। और POS योजनाएं HMOs और PPO की तुलना में बहुत कम आम हैं।नियोक्ता-प्रायोजित योजनाओं में, 2019 में सिर्फ 7% कवर श्रमिकों को पीओएस योजनाओं में नामांकित किया गया था।
कैसे एक स्थिति एक HMO की तरह है
एक बिंदु सेवा की योजना में स्वास्थ्य रखरखाव संगठन या एचएमओ की कुछ विशेषताएं हैं। अधिकांश HMOs को अपने सदस्यों को एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक का चयन करने की आवश्यकता होती है, जो तब सदस्य की स्वास्थ्य देखभाल के प्रबंधन के लिए ज़िम्मेदार होता है, जहाँ तक उपचार के पाठ्यक्रम, विशेषज्ञ के दौरे, दवाओं और अधिक के रूप में सिफारिशें करना। प्राथमिक देखभाल चिकित्सक नेटवर्क के भीतर किसी भी अन्य आवश्यक सेवाओं के लिए रेफरल भी प्रदान करता है। अधिकांश एचएमओ केवल विशेषज्ञ देखभाल को कवर करेंगे यदि मरीज की प्राथमिक देखभाल चिकित्सक ने एक रेफरल प्रदान किया है, हालांकि यह हमेशा मामला नहीं है - कुछ आधुनिक एचएमओ सदस्यों को नेटवर्क के भीतर विशेषज्ञों को आत्म-संदर्भित करने की अनुमति देते हैं।
लेकिन HMOs केवल इन-नेटवर्क देखभाल को कवर करने के बारे में काफी सख्त हैं, जब तक कि यह एक आपातकालीन स्थिति नहीं है (अपवादों को उन स्थितियों में केस-दर-मामला आधार पर दिया जा सकता है, जहां रोगी की जरूरतों को पूरा करने के लिए कोई नेटवर्क विशेषज्ञ उपलब्ध नहीं है। ) का है।
यदि आपके पास HMO कवरेज है और अपने स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क (गैर-आपातकालीन स्थिति में) के बाहर एक डॉक्टर या स्वास्थ्य देखभाल सुविधा का दौरा करने का निर्णय लेते हैं, तो आपको सबसे अधिक संभावना है कि उस देखभाल के लिए सभी लागतों का भुगतान करना होगा, क्योंकि यह नहीं होगा HMO द्वारा कवर किया गया।
एचपीओ के पास पीपीओ की तुलना में ऐतिहासिक रूप से जेब से कम लागत थी। लेकिन यह अब हमेशा मामला नहीं होता है, खासकर व्यक्तिगत बाजार में (यानी, योजनाएं जो लोग अपने दम पर खरीदते हैं, स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंज के माध्यम से या एक्सचेंज के बाहर)। मल्टी-हज़ार डॉलर के डिडक्टिबल्स और आउट-ऑफ-पॉकेट लिमिट के साथ अलग-अलग मार्केट में HMOs देखना आम है। नियोक्ता-प्रायोजित बाजार में, अभी भी कम आउट-ऑफ-पॉकेट लागत के साथ बहुत सारे एचएमओ हैं, हालांकि डिडक्टिबल्स और आउट-ऑफ-पॉकेट एक्सपोज़र वर्षों से सभी प्रकार की योजनाओं पर बढ़ रहे हैं।
प्वाइंट-ऑफ-सर्विस योजनाओं की योजना डिज़ाइन के आधार पर कई प्रकार की आउट-ऑफ-पॉकेट लागत हो सकती है। एक सामान्य नियम के रूप में, यदि आप नेटवर्क में नहीं रहते हैं और यदि आप नहीं करते हैं तो आउट-ऑफ-पॉकेट लागत कम होगी। और कुल मिलाकर, इन-नेटवर्क सेवाओं के लिए, POS योजनाओं में PPO योजनाओं की तुलना में कम आउट-ऑफ-पॉकेट लागतें होंगी, लेकिन HMO योजनाओं की तुलना में उच्च-आउट-ऑफ़-पॉकेट लागतें। लेकिन इस बारे में कोई नियम नहीं है, क्योंकि पीओएस प्लान में डिडक्टिबल्स और कॉप्स हो सकते हैं जो कि योजना के आधार पर स्पेक्ट्रम के निचले छोर या उच्च अंत पर होते हैं।
कैसे एक POS एक पीपीओ की तरह है
एक बिंदु सेवा की योजना भी पसंदीदा प्रदाता संगठनों या पीपीओ के साथ कुछ विशेषताओं को साझा करती है। एक पसंदीदा प्रदाता संगठन एक स्वास्थ्य योजना है जिसका "पसंदीदा" प्रदाताओं के एक विस्तृत नेटवर्क के साथ अनुबंध है - इन प्रदाताओं में से एक को देखने से आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागत यथासंभव कम रहेगी।
लेकिन एक पीपीओ आपको नेटवर्क के बाहर देखभाल करने का विकल्प भी देता है, और स्वास्थ्य योजना लागत का हिस्सा भुगतान करेगी। यदि आप आउट-ऑफ-नेटवर्क पर जाते हैं, तो आपकी लागत-साझाकरण राशि (यानी, घटाया, मैथुन, और संयोग) अधिक होगी। और एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के पास आपके द्वारा बिल के अंतर के लिए बिल को संतुलित करने का विकल्प होता है और आपके बीमाकर्ता भुगतान करता है (इन-नेटवर्क प्रदाता ऐसा नहीं कर सकते, क्योंकि वे एक निश्चित बातचीत दर के साथ सहमत हैं। बीमाकर्ता, और उस राशि के ऊपर कुछ भी लिखना होगा)।
यदि आपके पास एक पॉइंट-ऑफ-सर्विस प्लान के तहत कवरेज है, तो आप आउट ऑफ नेटवर्क नेटवर्क देखने के लिए स्वतंत्र हैं, और यह प्लान शुल्क के एक हिस्से की प्रतिपूर्ति करेगा (आमतौर पर उचित और प्रथागत मात्रा पर आधारित होता है, और इसका विवरण उन राशियों के प्रतिशत के संदर्भ में योजना बनाएं जो वह भुगतान करेगी)। लेकिन यह ध्यान रखें कि आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपको एक बकाया बिल भी भेज सकते हैं - आउट-ऑफ-नेटवर्क डिडक्टेबल, कोपे या सिक्के के अलावा जो आपकी स्वास्थ्य योजनाओं के लिए आवश्यक है - क्योंकि उन्होंने आपके साथ कोई अनुबंध नहीं किया है बीमाकर्ता और इस तरह आपके बीमाकर्ता की उचित और प्रथागत मात्रा को भुगतान के रूप में स्वीकार करने के लिए सहमत नहीं हुआ है।
यदि आपके पास एक पीपीओ है, तो आप निश्चित रूप से एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक चुन सकते हैं, लेकिन आपको ऐसा करने की आवश्यकता नहीं है - विशेषज्ञ को देखने के लिए आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से रेफरल की आवश्यकता नहीं होगी। पीओएस प्लान प्राथमिक देखभाल प्रदाताओं से रेफरल के बारे में अपने नियम निर्धारित कर सकते हैं। कुछ योजनाओं के लिए उनकी आवश्यकता होती है और कुछ की नहीं।
