कैसे उपयोग समीक्षा कार्य करता है

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उपयोग की समीक्षा यह सुनिश्चित करने की प्रक्रिया है कि स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं का उचित और कुशलता से उपयोग किया जा रहा है, जो स्वास्थ्य देखभाल के लिए भुगतान करने के लिए मूल्य-आधारित दृष्टिकोण का एक प्रमुख घटक है। उपयोग समीक्षा का लक्ष्य यह सुनिश्चित करना है कि रोगियों को उनकी देखभाल की आवश्यकता हो, ताकि यह सिद्ध तरीकों के माध्यम से प्रशासित हो, एक उपयुक्त स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता द्वारा प्रदान किया गया, और एक उपयुक्त सेटिंग में वितरित किया गया। इसका परिणाम उच्च-गुणवत्ता वाले देखभाल के रूप में आर्थिक रूप से और वर्तमान साक्ष्य-आधारित देखभाल दिशानिर्देशों के अनुसार प्रशासित होना चाहिए।

समीक्षा कौन करता है?

यूआर स्वास्थ्य बीमा कंपनियों द्वारा किया जाता है, लेकिन अस्पतालों, घरेलू स्वास्थ्य कंपनियों और असंख्य अन्य प्रकार के स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं द्वारा भी किया जाता है। सरकार को मेडिकेयर और मेडिकेड में भाग लेने के लिए अस्पतालों में एक प्रभावी उपयोग समीक्षा कार्यक्रम की आवश्यकता है। दुरुपयोग और दुरुपयोग को कम करने के प्रयास में मेडिकेयर और मेडिकाइड दोनों के लिए दवा उपयोग समीक्षा प्रोटोकॉल भी हैं। कुछ दवाओं के, विशेष रूप से opioids के।

उपयोग की समीक्षा तब की जा सकती है जब देखभाल दी जा रही हो, जिसे समवर्ती यूआर के रूप में जाना जाता है, या देखभाल पूरी होने के बाद, पूर्वव्यापी यूआर के रूप में जाना जाता है। यूटिलाइजेशन रिव्यू को संभावित रूप से पूर्व प्राधिकार प्रक्रिया के हिस्से के रूप में भी किया जा सकता है, जब किसी मरीज को परीक्षण या उपचार से पहले अपने स्वास्थ्य बीमाकर्ता से अनुमोदन की आवश्यकता होती है।

यूआर अक्सर होता है, लेकिन हमेशा नहीं, नर्सों द्वारा किया जाता है। आमतौर पर नर्सों में ऐसे प्रोटोकॉल होते हैं जो परिभाषित करते हैं कि उच्च गुणवत्ता वाली देखभाल क्या है और किसके द्वारा और किस सेटिंग में इसे प्रशासित किया जाना चाहिए (इसमें एक विश्लेषण शामिल है कि क्या रोगी को एक रोगी के रूप में भर्ती कराया जाना चाहिए या अवलोकन के तहत रखा जाना चाहिए, जो परिवर्तन करता है कि स्वास्थ्य बीमा कैसे शामिल है अस्पताल में रहने) मरीज की देखभाल करने वाले कर्मचारी।

कभी-कभी, अस्पताल यूआर नर्स डिस्चार्ज प्लानर भी होता है। जब यूआर और डिस्चार्ज प्लानिंग को एक काम में जोड़ा जाता है, तो इसे केस मैनेजमेंट के रूप में जाना जाता है।

उपयोग समीक्षा का एक उदाहरण

सैम एक कार दुर्घटना के बाद रात के बीच में आपातकालीन कक्ष के माध्यम से आईसीयू में भर्ती है। अगली सुबह, अस्पताल की यूआर नर्स सैम के मेडिकल रिकॉर्ड को देखती है और उनकी सभी चिकित्सा समस्याओं और उपचारों को नोट करती है।

वह अपने प्रोटोकॉल को सुनिश्चित करती है कि आईसीयू सैम के इलाज के लिए सबसे अच्छी जगह है। उदाहरण के लिए, यह हो सकता है कि सैम को क्षेत्रीय आघात केंद्र में एक विशेषता आघात आईसीयू में स्थानांतरित होने से लाभ होगा। वैकल्पिक रूप से, यह हो सकता है कि सैम की चोटें इतनी गंभीर न हों और उनके उपचार इतने जटिल न हों जितने कि आईसीयू में होने के कारण; वह अधिक कुशलता से और आर्थिक रूप से आईसीयू स्टेप-डाउन यूनिट या सर्जिकल फ्लोर पर देखभाल कर सकता है।

अधिकांश समय, वह पाएगी कि रोगियों की सेवा के सही स्तर पर देखभाल की जा रही है, सैम को आईसीयू में होना चाहिए जहां वह है। हालांकि, यदि उसके प्रोटोकॉल का सुझाव है कि देखभाल का एक अलग स्तर अधिक उपयुक्त होगा, तो वह सैम के डॉक्टर के साथ इस पर चर्चा करेगी।

कभी-कभी डॉक्टर अतिरिक्त जानकारी प्रदान कर सकते हैं जो यह स्पष्ट करता है कि सैम वहीं है जहां उसे रहने की आवश्यकता है। अन्य बार यह स्पष्ट हो जाता है कि सैम को एक अलग सेटिंग में अधिक उचित रूप से देखभाल की जाएगी, उदाहरण के लिए ICU स्टेप-डाउन यूनिट या क्षेत्रीय ट्रॉमा सेंटर के ट्रॉमा ICU। यदि यह मामला है, तो यूआर नर्स सैम को पाने के लिए चिकित्सक और नर्सिंग स्टाफ के साथ काम करती है जहां उसे सबसे अच्छा और सबसे कुशलता से देखभाल की जा सकती है।

अस्पताल यूआर नर्स सैम के स्वास्थ्य बीमा कंपनी में यूआर नर्स के साथ संचार करता है। स्वास्थ्य योजना यूआर नर्स सैम के नैदानिक ​​निष्कर्षों और स्वास्थ्य योजना के प्रोटोकॉल के साथ उपचार की तुलना करती है। तब वह अस्पताल यूआर नर्स से कुछ इस तरह से संपर्क करती है कि स्वास्थ्य योजना सैम के प्रवेश और उपचार को मंजूरी देती है और अस्पताल में भर्ती होने के चार दिनों के लिए अधिकृत करती है। वह उससे संपर्क करने के लिए निर्देश जोड़ सकती है यदि यह स्पष्ट हो जाता है कि सैम को अस्पताल में भर्ती होने के चार दिन से अधिक की आवश्यकता होगी।

अस्पताल यूआर नर्स सैम की प्रगति के साथ हर दिन या दो का पालन करता है। अगर यह उसके लिए स्पष्ट हो जाता है कि स्वास्थ्य योजना की यूआर नर्स द्वारा अनुमोदित चार दिनों से पहले डिस्चार्ज होने के लिए सैम स्वस्थ नहीं है, तो वह सैम की स्थिति और उपचार पर एक अद्यतन के साथ स्वास्थ्य योजना की यूआर नर्स से संपर्क करेगा।

यदि अस्पताल स्वास्थ्य योजना की यूआर नर्स को सूचित करता है कि सैम प्रत्याशित होने पर घर जाने के लिए तैयार नहीं है, तो स्वास्थ्य योजना की यूआर नर्स उसके प्रोटोकॉल से परामर्श करेगी और या तो अस्पताल में भर्ती होने के अधिक दिनों को मंजूरी देगी या अधिक उपयुक्त वैकल्पिक देखभाल सेटिंग का सुझाव देगी। उदाहरण के लिए, यदि सैम को गहन भौतिक चिकित्सा की आवश्यकता है, लेकिन अन्य चिकित्सा सेवाएं जो तीव्र देखभाल वाले अस्पताल प्रदान नहीं करती हैं, तो स्वास्थ्य योजना की यूआर नर्स सैम को एक इन-पेशेंट पुनर्वास सुविधा में स्थानांतरित करने का सुझाव दे सकती है, जहां उसे भौतिक चिकित्सा और नर्सिंग देखभाल मिल सकती है, जिसकी उसे आर्थिक रूप से अधिक आवश्यकता है ।

आपकी स्वास्थ्य योजना में उपयोग की समीक्षा

आपके स्वास्थ्य योजना द्वारा किया गया UR अस्पताल में किए गए UR के समान है लेकिन कुछ अंतरों के साथ। उदाहरण के लिए, यदि कोई अस्पताल प्रवेश स्वास्थ्य योजना में यूआर पास नहीं करता है, तो अस्पताल भेजने पर बिल से स्वास्थ्य योजना के दावे से इनकार किया जाएगा। आपकी स्वास्थ्य योजना देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेगी यह विश्वास नहीं करता है कि चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है या देखभाल एक उपयुक्त सेटिंग में वितरित नहीं की गई है।

अस्पतालों में इस तरह के मजबूत आंतरिक उपयोग की समीक्षा करने वाले प्रोटोकॉल का एक हिस्सा यह है कि यह सुनिश्चित करने से बचने के लिए कि वे जो देखभाल प्रदान कर रहे हैं वह पहले से ही उचित नहीं है, कुशल है, और बेहतर रोगी परिणामों से जुड़ा है। अपील प्रक्रियाएं हैं जो आपके और आपके डॉक्टर या अस्पताल उपयोग कर सकते हैं यदि आपकी स्वास्थ्य योजना किसी दावे से इनकार करती है।