आपकी स्वास्थ्य योजना ड्रग फॉर्मूलरी को समझना

एक दवा का फॉर्मूला दवाओं की एक सूची है, जिसमें जेनेरिक और ब्रांड नाम दोनों शामिल हैं, जो आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा पसंद किया जाता है। आपकी स्वास्थ्य योजना केवल उन दवाओं के लिए भुगतान कर सकती है जो इस "पसंदीदा" सूची में हैं। इसके अतिरिक्त, स्वास्थ्य योजनाएं केवल उन दवाओं के लिए भुगतान करेंगी जिन्हें अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) द्वारा बिक्री के लिए अनुमोदित किया गया है।

आपकी स्वास्थ्य योजना के सूत्र का उद्देश्य आपको कम से कम महंगी दवाओं से जोड़ना है जो आपके स्वास्थ्य की स्थिति के इलाज के लिए पर्याप्त रूप से प्रभावी हैं। आप और अधिक भुगतान करेंगे यदि आप और आपका डॉक्टर एक ऐसी दवा का चयन करते हैं जो आपके स्वास्थ्य योजना के सूत्र पर सूचीबद्ध नहीं है।

स्वास्थ्य योजनाएं अक्सर डॉक्टरों को जब भी संभव हो फॉर्मूला में शामिल दवाओं को निर्धारित करने के लिए कहती हैं। कई स्वास्थ्य योजनाएं समीक्षा करती हैं कि क्या कोई चिकित्सक स्वास्थ्य योजना के सूत्र का उपयोग कर रहा है या नहीं। यदि नहीं, तो स्वास्थ्य योजना डॉक्टर के साथ संवाद कर सकती है और उसे फॉर्मूलरी पर दवाओं का उपयोग करने के लिए प्रोत्साहित कर सकती है।

डॉ। माइक टिप: यदि आप अपनी योजना के दवा लाभों को नहीं समझते हैं, तो आपको आश्चर्य हो सकता है जब आपको अपने नुस्खे के लिए पूर्ण खुदरा लागत का भुगतान करना होगा।

फॉर्मूला पर ड्रग्स का चयन कौन करता है?

अधिकांश स्वास्थ्य योजनाओं में, फ़ार्मूलेरी का विकास फ़ार्मास्यूटिकल और थेरेप्यूटिक्स कमेटी द्वारा किया जाता है, जो फ़ार्मासिस्ट और फ़िज़िशियन की विभिन्न चिकित्सा विशिष्टताओं से बनी होती है (इसके लिए 2017 तक एसीए-कंप्लाइंस इंडिविजुअल और स्मॉल ग्रुप हेल्थ प्लान के तहत प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज की आवश्यकता होती है)।

समिति नई और मौजूदा दवाओं की समीक्षा करती है और सुरक्षा के आधार पर स्वास्थ्य योजना के सूत्र में शामिल होने के लिए दवाओं का चयन करती है और वे कितनी अच्छी तरह काम करती हैं। समिति तब प्रत्येक चिकित्सीय वर्ग में सबसे अधिक लागत वाली दवाओं का चयन करती है। एक चिकित्सीय वर्ग दवाओं का एक समूह है जो एक विशिष्ट स्वास्थ्य स्थिति का इलाज करता है या एक निश्चित तरीके से काम करता है। उदाहरण के लिए, एंटीबायोटिक्स का उपयोग संक्रमणों के उपचार के लिए किया जाता है।

सस्ती देखभाल अधिनियम द्वारा लाए गए सुधारों के तहत, व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजनाओं में प्रत्येक यूएस फार्माकोपिया (यूएसपी) श्रेणी और वर्ग की कम से कम एक दवा शामिल होनी चाहिए, या प्रत्येक यूएसपी श्रेणी और वर्ग में राज्य की बेंचमार्क योजना के अनुसार दवाओं की समान संख्या शामिल होनी चाहिए। जो भी अधिक हो (संघीय सरकार एक ऐसी वेबसाइट बनाए रखती है जिसमें प्रत्येक राज्य में बेंचमार्क योजना के बारे में विस्तृत जानकारी हो)।

आमतौर पर, फॉर्मूलरी को वार्षिक रूप से अपडेट किया जाता है, हालांकि यह पूरे वर्ष में परिवर्तन के अधीन होता है। कुछ परिवर्तन नई दवाओं की उपलब्धता पर निर्भर करते हैं, और अन्य तब होते हैं जब एफडीए असुरक्षित होने के लिए एक दवा देता है।

सह-भुगतान क्या है?

जब एक फ्लैट-डॉलर की राशि के रूप में नामित किया जाता है तो सह-भुगतान आपके नुस्खे की लागत का हिस्सा होता है। उदाहरण के लिए, यदि आपकी योजना में $ 20 के साथ टियर 1 ड्रग्स शामिल हैं, और $ 40 के साथ टियर 2 ड्रग्स हैं, तो आप एक प्रिस्क्रिप्शन भरते समय जो राशि देंगे उसका भुगतान करेंगे, और शेष लागत का भुगतान आपकी स्वास्थ्य योजना (आपके बाद) द्वारा किया जाएगा। अगर आपकी योजना एक है तो आपने अपने पर्चे की दवा का भुगतान कर दिया है।

सिक्के क्या है?

यदि आपकी स्वास्थ्य योजना प्रिस्क्रिप्शन कवरेज के लिए सिक्के का उपयोग करती है (टियर 4 और इसके बाद के संस्करण में दवाओं के लिए बहुत सामान्य, भले ही लोअर-टीयर दवाओं को एक कोप के साथ कवर किया गया हो), इसका मतलब है कि आप दवा की लागत का एक प्रतिशत भुगतान करेंगे, बजाय एक सेट कोप राशि। तो अगर एक टीयर 4 दवा की कीमत $ 1,000 है और आपकी योजना में टीयर 4 के लिए 30% का सिक्काबल है, तो इसका मतलब है कि आप पर्चे भरते समय लागत के $ 300 के लिए जिम्मेदार होंगे।

कुछ स्थितियों के लिए- जैसे मल्टीपल स्केलेरोसिस (एमएस), उदाहरण के लिए- उपलब्ध सभी दवाओं को विशेष औषधियां माना जाता है, जिसका अर्थ है कि वे आमतौर पर टीयर 4 या इसके बाद के संस्करण में होती हैं, और अक्सर सिक्के भी लागू होते हैं। बीमाधारक के लिए परिणाम बहुत अधिक लागत वाला हो सकता है, लेकिन ACA द्वारा लगाई गई कुल आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाएं स्वास्थ्य योजना में अंततः लागत का 100% हिस्सा लेती हैं, एक बार सदस्य ने अपनी लागत-साझाकरण सीमा पूरी कर ली है वर्ष के लिए (आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पर ऊपरी सीमाएं उन योजनाओं पर लागू नहीं होती हैं जो दादा या दादी हैं)।

2019 में, नेटवर्क आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट (एक स्वास्थ्य योजना के फॉर्मूलरी पर और साथ ही वर्ष के दौरान रोगी को मिलने वाली अन्य सभी कवर-इन-नेटवर्क दवाएँ शामिल हैं) के लिए $ 7,900 था। एक अकेला व्यक्ति। 2020 में, कुल आउट-ऑफ-पॉकेट लागत की ऊपरी सीमा $ 8,150 है।

एक सूत्रीय स्तरीय क्या है?

एक फॉर्मुलरी पर ड्रग्स को आमतौर पर टियर में बांटा जाता है, और आपका सह-भुगतान या सिक्के का उपयोग टीयर द्वारा निर्धारित किया जाता है जो आपकी दवा पर लागू होता है। एक विशिष्ट दवा के फार्मूलरी में चार या पांच स्तर शामिल हैं। सबसे निचले स्तर पर सबसे कम लागत-साझाकरण होगा, जबकि उच्चतम स्तर पर दवाओं में सबसे अधिक लागत-साझाकरण होगा।

टियर 1: सबसे कम सह-भुगतान और आमतौर पर सामान्य दवाएं शामिल हैं।

टीयर 2: टीयर 1 की तुलना में अधिक सह-भुगतान और इसमें गैर-पसंदीदा जेनेरिक और / या पसंदीदा ब्रांड नाम दवाएं शामिल हो सकती हैं।

टियर 3: में एक उच्चतर सह-भुगतान है और इसमें पसंदीदा या गैर-पसंदीदा ब्रांड नाम दवाएं शामिल हो सकती हैं।

टियर 4 और 5: योजना के आधार पर, आपकी उच्चतम लागत वाली दवाएं आमतौर पर टियर 4 या 5 में होंगी। आपकी स्वास्थ्य योजना शीर्ष स्तर पर एक दवा रख सकती है क्योंकि यह नई है और अभी तक मौजूदा से बेहतर विकल्प साबित नहीं हुई है। दवाओं (हालांकि यह एफडीए द्वारा अनुमोदित किया जाना है)। या, दवा शीर्ष स्तर पर हो सकती है क्योंकि सूत्र के निचले स्तर पर एक समान दवा है जो आपको कम लागत पर समान लाभ प्रदान कर सकती है। स्पेशलिटी ड्रग्स को उच्चतम श्रेणी में शामिल किया गया है। शीर्ष स्तरीय में ड्रग्स आम तौर पर एक कोप के बजाय सिक्के के साथ कवर किए जाते हैं, इसलिए इस स्तर पर आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागत काफी अधिक हो सकती है जब तक कि आप अपनी योजना के आउट-ऑफ-पॉकेट को अधिकतम वर्ष के लिए पूरा नहीं करते हैं।

इन दवाओं में से कुछ के लिए, आपके स्वास्थ्य योजना ने कम कीमत प्राप्त करने के लिए दवा कंपनी के साथ बातचीत की हो सकती है। बदले में, आपकी स्वास्थ्य योजना दवा को एक "पसंदीदा दवा" के रूप में नामित करती है और इसलिए यह एक निचले स्तर पर उपलब्ध होती है, जिसके परिणामस्वरूप आपके लिए कम लागत-शेयरिंग होती है।

आपकी स्वास्थ्य योजना आपको उन दवाओं की एक सूची भी प्रदान कर सकती है जो कवर नहीं हैं और जिसके लिए आपको पूरी खुदरा कीमत चुकानी होगी। इस सूची में प्रायोगिक दवाएं, ओवर-द-काउंटर दवाएं और तथाकथित जीवनशैली दवाएं शामिल हो सकती हैं, जैसे कि स्तंभन दोष या वजन घटाने के लिए उपयोग किया जाता है। लेकिन अन्य स्वास्थ्य योजनाओं में इनमें से कुछ दवाएं शामिल हैं; जब यह दवा के रूप में आता है तो एक आकार-फिट-सभी नहीं होता है।

क्या औपचारिकताओं का कोई प्रतिबंध है?

अधिकांश स्वास्थ्य योजना फॉर्मूलरी में कुछ दवाओं को सीमित करने या प्रतिबंधित करने की प्रक्रियाएं हैं। यह आपके चिकित्सक को कुछ दवाओं का उचित उपयोग करने के लिए प्रोत्साहित करने के लिए किया जाता है, साथ ही साथ दवा के अधिक उपयोग को रोककर पैसे बचाने के लिए भी किया जाता है। कुछ सामान्य प्रतिबंधों में शामिल हैं:

पूर्व प्राधिकरण: एक प्रक्रिया जिसके द्वारा आपके डॉक्टर को आपके स्वास्थ्य योजना से अनुमोदन प्राप्त करना चाहिए ताकि आप फॉर्मूला पर दवा के लिए कवरेज प्राप्त कर सकें। सबसे अधिक बार, ये दवाएं हैं जो एक सुरक्षा मुद्दा हो सकती हैं, अनुचित उपयोग के लिए एक उच्च क्षमता हो सकती हैं, या फॉर्मूलरी पर कम कीमत वाले विकल्प हो सकते हैं।

गुणवत्ता देखभाल खुराक: एक प्रक्रिया जिसमें आपकी स्वास्थ्य योजना पर्चे दवाओं की जांच करती है ताकि वे यह सुनिश्चित कर सकें कि मात्रा और खुराक एफडीए की सिफारिशों के अनुरूप है।

स्टेप थैरेपी: एक ऐसी प्रक्रिया जिसमें आपकी स्वास्थ्य योजना के लिए जरूरी है कि आप उस स्थिति के लिए किसी अन्य दवा का उपयोग करने से पहले अपनी स्वास्थ्य स्थिति का इलाज करने के लिए एक निश्चित दवा की कोशिश करें। आमतौर पर, पहली दवा कम खर्चीली होती है।

क्या इन नियमों के अपवाद हैं?

आपकी स्वास्थ्य योजना कई स्थितियों के लिए अपवाद बनाने के लिए खुली हो सकती है:

• आप एक दवा को कवर करने की योजना पूछते हैं जो फॉर्मूलरी पर नहीं है।
• आप अपनी दवा पर कवरेज प्रतिबंध या सीमा को माफ करने की योजना पूछते हैं।
• आप अधिक किफायती सह-भुगतान के साथ दवा प्रदान करने की योजना पूछते हैं।

सामान्य तौर पर, आपकी स्वास्थ्य योजना इन अपवादों पर विचार करेगी यदि आपकी दवा के कवरेज की कमी के कारण आप कम प्रभावी दवा का उपयोग करेंगे या आपको एक हानिकारक चिकित्सा घटना हो सकती है।

यदि आपके अपवाद का अनुरोध ठुकरा दिया जाता है, तो आपको उस निर्णय को अपील करने का अधिकार है। सभी स्वास्थ्य योजनाओं में एक अपील प्रक्रिया होती है, जिसमें निष्पक्ष लोग शामिल हो सकते हैं जो योजना द्वारा नियोजित नहीं होते हैं (एसीए को दोनों आंतरिक होने के लिए बीमाकर्ताओं की आवश्यकता होती है और बाहरी अपील की प्रक्रिया)। इसके अलावा, यदि आपकी अपील से इनकार किया जाता है, तो आप अपने डॉक्टर से दवा लेने का विकल्प चुन सकते हैं, लेकिन आप दवा के पूर्ण प्रभार के लिए जिम्मेदार होंगे।

डॉ। माइक से कुछ सलाह

यहाँ डॉ। माइक से कुछ सुझाव दिए गए हैं

अपनी स्वास्थ्य योजना के सूत्र को जानें

सभी स्वास्थ्य योजनाओं में अलग-अलग सूत्र हैं, और आपके लिए अपनी योजना के सूत्र को समझना महत्वपूर्ण है। जब आपने नामांकित किया था, तो आपको एक पुस्तिका प्राप्त होनी चाहिए जो सूत्रबद्धता का वर्णन करती है और सभी स्वीकृत दवाओं की सूची देती है, साथ ही साथ टीयर सह-भुगतान और / या सिक्के के विवरण की व्याख्या करती है। आप अपनी योजना के फॉर्म्युलेरी का उपयोग ऑनलाइन भी कर सकते हैं। यदि आपको फॉर्मूलरी नहीं मिली है, तो अपने अनुरोध पर ग्राहक सेवा नंबर पर कॉल करें।

अपने डॉक्टर से बात करें

यदि आपको नुस्खे की आवश्यकता है, तो अपने स्वास्थ्य सेवा प्रदाता के साथ एक सामान्य दवा या पसंदीदा ब्रांड नाम की दवा निर्धारित करने के बारे में बात करें यदि यह आपकी स्वास्थ्य स्थिति के लिए उपयुक्त है। यदि अधिक महंगी दवा आवश्यक है, तो सुनिश्चित करें कि आपका डॉक्टर आपकी स्वास्थ्य योजना के सूत्र से परिचित है, ताकि यदि संभव हो तो एक कवर दवा निर्धारित की जाए।

अपनी स्वास्थ्य योजना को बुद्धिमानी से चुनें

यदि आपके पास स्वास्थ्य योजनाओं का विकल्प है और पुरानी बीमारी के लिए दवाओं की आवश्यकता है, तो आपको विभिन्न फॉर्मूलरीज़ को देखना चाहिए और ऐसी योजना का चयन करना चाहिए जो आपकी दवाओं को कवर करे। लेकिन अगर आप कई दवाएं लेते हैं, तो आप पा सकते हैं कि उपलब्ध स्वास्थ्य योजनाओं में से कोई भी ऐसी फॉर्मूला नहीं है जिसमें आपकी सभी दवाएं शामिल हों। उस स्थिति में, आप यह देखना चाहेंगे कि कौन सी स्वास्थ्य योजनाएँ आपकी सबसे महंगी दवाओं को कवर करती हैं, इस समझ के साथ कि कम खर्चीली दवाओं के लिए ट्रेड-ऑफ को पूरी कीमत चुकानी पड़ सकती है। फिर, यह एक ऐसी स्थिति है जब आप अपने डॉक्टर से बात कर सकते हैं कि यह देखने के लिए कि क्या कोई अन्य दवा है जो फॉर्मुलरी पर है और जिसे आप वर्तमान में ले रहे दवा के लिए प्रतिस्थापित किया जा सकता है।