रबरबॉल / गेटी इमेजेज़
यदि आप एक पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकता का सामना कर रहे हैं, जिसे पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकता के रूप में भी जाना जाता है, तो आपको स्वास्थ्य देखभाल सेवा या दवा लेने से पहले अपनी स्वास्थ्य योजना की अनुमति लेनी होगी। यदि आपको अपनी स्वास्थ्य योजना से अनुमति नहीं मिलती है, तो आपके स्वास्थ्य बीमा को सेवा के लिए भुगतान नहीं करना चाहिए। आप स्वयं बिल का भुगतान नहीं करेंगे।
यद्यपि आपका डॉक्टर का कार्यालय पूर्व प्राधिकरण अनुरोध करेगा और अनुमोदन प्राप्त करने के लिए आपके बीमाकर्ता के साथ काम करेगा, यह समझने में भी आपकी सबसे अच्छी रुचि है कि यह प्रक्रिया कैसे काम करती है और यदि आवश्यक हो तो अपनी देखभाल के लिए वकालत करें।
यहां कुछ युक्तियों को प्राप्त करने में मदद करने के लिए कुछ सुझाव दिए गए हैं जो पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित करते हैं।
निर्णय लेने वाले व्यक्ति से बात करें
जबकि यह आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी है जिसे पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता है, यह जरूरी नहीं कि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी है जो इस बारे में निर्णय लेती है कि आपका पूर्व प्राधिकरण अनुरोध स्वीकृत है या अस्वीकृत है। यद्यपि कुछ स्वास्थ्य योजनाएं अभी भी घर में पूर्व प्राधिकरण करती हैं, कई प्रबंधन कंपनियों को लाभ पहुंचाने के लिए इन कार्यों को अनुबंधित करते हैं।
आपकी स्वास्थ्य योजना चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) और कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन जैसी चीजों के लिए अपने पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को संसाधित करने के लिए रेडियोलॉजिक इमेजिंग लाभ प्रबंधन कंपनी के साथ अनुबंध कर सकती है।
वे मानसिक और व्यवहार स्वास्थ्य लाभ के लिए पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को संसाधित करने के लिए एक व्यवहारिक स्वास्थ्य लाभ प्रबंधन कंपनी के साथ अनुबंध कर सकते हैं। आपकी योजना एक फ़ार्मेसी लाभ प्रबंधन कंपनी के साथ अनुबंध कर सकती है ताकि कुछ दवाओं या विशेष दवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को संसाधित किया जा सके।
यदि आपको अपने पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को स्वीकृत करने के प्रयास में मानव के साथ बात करने की आवश्यकता है, तो लाभ प्रबंधन कंपनी में नैदानिक समीक्षक आपकी सहायता करने के लिए सबसे अधिक संभावना है। वह व्यक्ति आपके पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित करने का निर्णय लेता है, न कि आपके स्वास्थ्य बीमा कंपनी के किसी व्यक्ति को।
यदि आप सुनिश्चित नहीं हैं कि प्रबंधन कंपनी आपके पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को किस तरह से लाभान्वित कर रही है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना आपको सही दिशा में ले जाएगी, लेकिन, अपने स्वास्थ्य योजना कर्मियों पर भरोसा न करें, जो आपके अनुमोदन या इनकार करने के बारे में निर्णय लेने में सक्षम हों निवेदन। अपनी सांस तब तक बचाएं जब तक आप उस व्यक्ति से बात नहीं करते जो वास्तव में निर्णय लेता है।
नैदानिक दिशानिर्देश पहले पढ़ें
कुछ मामलों में, आप नैदानिक दिशानिर्देश देख सकते हैं कि समीक्षक अपने निर्णयों को आधार बनाते हैं। यह क्विज़ लेने से पहले किसी क्विज़ के उत्तर को देखने की तरह है, केवल यह धोखा नहीं है।
क्या आपको पता नहीं है कि आपके द्वारा निर्देशित दिशानिर्देश ऑनलाइन हैं या नहीं? अपनी स्वास्थ्य योजना या लाभ प्रबंधन कंपनी से पूछें जो आप पूर्व-प्राधिकरण के लिए काम कर रहे हैं। यदि इसके दिशानिर्देश ऑनलाइन हैं, तो आमतौर पर उन्हें साझा करने में खुशी होती है।
जितना अधिक आप और आपके चिकित्सक पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित या अस्वीकार करने के लिए उपयोग किए जाने वाले दिशानिर्देशों के बारे में जानते हैं, उतनी ही अधिक संभावना है कि आप एक ऐसा अनुरोध सबमिट करेंगे जो समीक्षक के लिए स्वीकृत करना आसान है।
यदि आप समीक्षक को ठीक वही जानकारी देते हैं जो आपको सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि आप जिस सेवा के लिए अनुरोध कर रहे हैं, उसके लिए दिशानिर्देशों को पूरा करें।
जब आपका डॉक्टर पूर्व प्राधिकरण के लिए आपके अनुरोध को प्रस्तुत करता है या अस्वीकार किए गए पूर्व प्राधिकरण को अपील करता है, तो उन्हें चाहिए:
- उस नैदानिक जानकारी को शामिल करें जो समीक्षक को दिखाती है कि आप परीक्षण, सेवा, या आपके द्वारा अनुरोधित दवा के दिशानिर्देशों को पूरा कर चुके हैं। यह न मानें कि समीक्षक आपके स्वास्थ्य के बारे में कुछ भी जानता है कि आप क्या प्रस्तुत कर रहे हैं।
- यदि आपको दिशानिर्देश नहीं मिले हैं, तो यह बताते हुए जानकारी जमा करें कि क्यों नहीं।
मान लीजिए कि दिशानिर्देश कहते हैं कि आप ड्रग ए के लिए अनुमोदित होने से पहले ड्रग ए की कोशिश करने और विफल करने वाले हैं। आपने ड्रग ए की कोशिश नहीं की क्योंकि आप सक्रिय रूप से गर्भवती होने की कोशिश कर रहे हैं और ड्रग ए विकासशील भ्रूण के लिए सुरक्षित नहीं है। अपने पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध में स्पष्ट रूप से बताएं।
पूरी जानकारी और सटीक जानकारी सबमिट करें
जब आप एक पूर्व प्राधिकरण अनुरोध सबमिट करते हैं, तो सुनिश्चित करें कि आपके द्वारा सबमिट की गई जानकारी पूरी तरह से सटीक है और पूरी तरह से है। पिछले प्राधिकरण अनुरोधों को गलत तरीके से सांसारिक गलतियों के कारण नकारा या देरी किया जा सकता है।
एक सरल गलती हो सकती है कि जॉन एप्लायसेड नाम के एक मरीज के लिए अनुरोध प्रस्तुत किया जाए जब स्वास्थ्य योजना के सदस्य के स्वास्थ्य बीमा कार्ड में सदस्य का नाम जोनाथन क्यू। एप्लासी, जूनियर के रूप में सूचीबद्ध होता है।
एक कंप्यूटर आपके अनुरोध को संसाधित करने वाला पहला "व्यक्ति" हो सकता है। यदि कंप्यूटर आपके द्वारा सबमिट की गई जानकारी से मेल खाते हुए एक स्वास्थ्य योजना के सदस्य को खोजने में असमर्थ है, तो आप शुरू होने से पहले ही डूब सकते हैं।
इसी तरह, यह एक ऐसा कंप्यूटर हो सकता है जो ICD-10 निदान कोड की तुलना उस प्रक्रिया से करता है जो CPT आपके डॉक्टर को पूर्व प्राधिकरण अनुरोध में जमा करता है, ऐसे जोड़ों की तलाश करता है जो किसी सॉफ़्टवेयर एल्गोरिथम का उपयोग करके स्वचालित रूप से अनुमोदन कर सकते हैं।
यदि वे कोड गलत हैं, तो एक अनुरोध जिसे कंप्यूटर द्वारा जल्दी से अनुमोदित किया जा सकता है, इसके बजाय मानव समीक्षक को विश्लेषण करने के लिए एक लंबी कतार में भेजा जाएगा। आप अपनी मानसिक स्वास्थ्य सेवाएं, अपने पर्चे की दवा, या अपने एमआरआई स्कैन प्राप्त करने से पहले कुछ दिनों तक प्रतीक्षा करेंगे।
यदि आपको पहले से प्राधिकरण प्राप्त करने में समस्या हो रही है या पूर्व में अधिकृत अनुरोध को अस्वीकार कर दिया गया है, तो यह देखने के लिए कहें कि अनुरोध के साथ क्या जानकारी प्रस्तुत की गई थी।
कभी-कभी, जब किसी चिकित्सक के कार्यालय में लिपिक कर्मचारी एक पूर्व प्राधिकरण अनुरोध प्रस्तुत करता है, तो चिकित्सक ने आपकी यात्रा के बारे में अभी तक उसके नैदानिक नोट समाप्त नहीं किए हैं।
यदि कार्यालय के कर्मचारी आपके पिछले कार्यालय की यात्राओं की प्रतियों को पूर्व प्राधिकरण अनुरोध के साथ जमा करते हैं, तो प्रस्तुत किए गए नोटों में चिकित्सा समस्या के बारे में सभी प्रासंगिक विवरण नहीं हो सकते हैं जिन्हें आप पूर्व प्राधिकरण अनुरोध में संबोधित कर रहे हैं।
नैदानिक जानकारी के साथ, जो आपके अनुरोध से मेल नहीं खाती है, आपके पास अपने पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित करने की संभावना नहीं है।
अनुरोध अस्वीकार किया? पुनः प्रयास करें
यदि पूर्व प्राधिकरण के आपके अनुरोध को अस्वीकार कर दिया गया है, तो आपको यह जानने का अधिकार है कि क्यों। आप अपने डॉक्टर के कार्यालय से पूछ सकते हैं, लेकिन आप मेडिकल प्रबंधन कंपनी से पूछकर अधिक विस्तृत जानकारी प्राप्त कर सकते हैं, जिसने पहले अनुरोध को अस्वीकार कर दिया था।
यदि आप उस शब्दजाल को नहीं समझते हैं जिसका वे उपयोग कर रहे हैं, तो ऐसा कहें और उन्हें स्पष्ट अंग्रेजी में यह बताने के लिए कहें कि अनुरोध क्यों स्वीकृत नहीं हुआ। अक्सर, इनकार का कारण कुछ ऐसा होता है जिसे आप ठीक कर सकते हैं।
उदाहरण के लिए, शायद आप जो अनुरोध कर रहे हैं, वह केवल तब ही स्वीकृत किया जा सकता है जब आपने पहले एक महंगी चिकित्सा को आजमाया और विफल किया हो। इसे अजमाएं; यदि यह काम नहीं करता है, तो एक नया अनुरोध दर्ज करें जिसे आपने XYZ थेरेपी आज़माया है और यह आपकी स्थिति में मदद नहीं करता है।
या यदि कोई कारण है कि आप ऐसा नहीं कर सकते हैं (शायद उपचार जो आप पहले करने की कोशिश करने वाले हैं, किसी अन्य स्थिति या परिस्थिति के कारण आपके लिए contraindicated है), तो आप और आपका डॉक्टर यह बताकर प्रलेखन प्रदान कर सकते हैं कि आप सुरक्षित रूप से पालन क्यों नहीं कर सकते। बीमाकर्ता का प्रोटोकॉल।
हालांकि, आपके पास एक पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को अस्वीकार करने का अधिकार है, लेकिन एक ही सटीक चीज़ के लिए एक नया अनुरोध सबमिट करना आसान हो सकता है। यह विशेष रूप से सच है यदि आप उस समस्या को "ठीक" करने में सक्षम हैं जो आपके पहले अनुरोध को अस्वीकार कर देती है।
सुनिश्चित करें कि आपका बीमाकर्ता नियमों का पालन करता है
यह सुनिश्चित करना भी महत्वपूर्ण है कि आपका बीमाकर्ता पूर्व प्राधिकरण के संबंध में लागू संघीय और राज्य नियमों का अनुपालन कर रहा है।
उदाहरण के लिए, एक बीमाकर्ता को मानसिक स्वास्थ्य या मादक द्रव्यों के सेवन के उपचार के लिए चिकित्सा आवश्यकता निर्धारित करने के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता नहीं हो सकती है यदि उनके पास चिकित्सा / सर्जिकल उपचार के लिए समान प्रोटोकॉल नहीं है।
अधिकांश योजनाओं में किसी सदस्य को ओबी-जीवाईएन देखने से पहले या आपातकालीन सेवाओं को प्राप्त करने से पहले पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता नहीं हो सकती है। और कई राज्य राज्य-विनियमित (यानी, गैर-स्व-बीमित) स्वास्थ्य योजनाओं के लिए अपनी आवश्यकताओं को लागू करते हैं। समय की लंबी अवधि के लिए उन्हें पहले प्राधिकरण समीक्षा पूरी करनी होगी और अपील का जवाब देना होगा।
आपके डॉक्टर का कार्यालय संभावित रूप से लागू नियमों से अच्छी तरह से वाकिफ है, लेकिन जितना अधिक आप समझते हैं कि वे कैसे काम करते हैं, उतना ही बेहतर होगा कि आप अपने स्वयं के स्वास्थ्य देखभाल की जरूरतों की वकालत कर सकें।
