एक पीपीओ क्या है और यह कैसे काम करता है?

क्या आप पीपीओ स्वास्थ्य बीमा योजना के लिए साइन अप करने पर विचार कर रहे हैं? सुनिश्चित करें कि यह आपकी आवश्यकताओं के अनुरूप है कि यह कैसे काम करता है। क्या आप पहले से ही पीपीओ में नामांकित हैं? यह समझना कि यह कैसे काम करता है, आपको अपने स्वास्थ्य बीमा का प्रभावी ढंग से उपयोग करने और महंगी गलतियों से बचने में मदद करेगा।

पीपीओ को समझना

पीपीओ पसंदीदा प्रदाता संगठन के लिए है.PPO को यह नाम इसलिए मिला क्योंकि उनके पास स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं की सूची है जो वे आपको उपयोग करने के लिए पसंद करते हैं। यदि आप इन पसंदीदा प्रदाताओं से अपनी स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करते हैं, तो आप कम भुगतान करते हैं।

पीपीओ एक प्रकार की प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य बीमा योजना है जैसे उनके दूर के चचेरे भाई, स्वास्थ्य रखरखाव संगठन या एचएमओ। पीओएस (सेवा के बिंदु) और ईपीओ (अनन्य प्रदाता संगठन) सहित अन्य प्रकार की प्रबंधित देखभाल योजनाएं।

कैसे प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल योजनाएं लागत कम रखती हैं

सभी प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजनाओं के नियम हैं कि आपको अपनी स्वास्थ्य सेवा कैसे प्राप्त करनी है। इनमें ऐसी चीजें शामिल हैं जैसे कि आपको नेटवर्क में रहना है, चाहे आपको प्राथमिक देखभाल प्रदाता से रेफरल की आवश्यकता हो, और क्या आपको कुछ सेवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है। यदि आप एक प्रबंधित देखभाल योजना के नियमों का पालन नहीं करते हैं, तो यह या तो उस देखभाल के लिए भुगतान नहीं करता है, या आपको अपनी जेब से देखभाल की लागत का एक बड़ा हिस्सा कंधे से लगाकर दंडित किया जाएगा।

प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजनाओं में ये नियम हैं ताकि स्वास्थ्य देखभाल की लागत को नियंत्रित रखा जा सके। नियम आमतौर पर दो मुख्य तरीकों से करते हैं:

• वे आपकी स्वास्थ्य सेवाओं को केवल उन्हीं चीजों तक सीमित करते हैं जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं या जो आपकी स्वास्थ्य देखभाल की लागत को लंबे समय में कम करती हैं, जैसे निवारक देखभाल।
• वे सीमित करते हैं जहां आप स्वास्थ्य सेवा प्राप्त कर सकते हैं, और वे अपने नेटवर्क में प्रदाताओं के साथ छूट पर बातचीत करते हैं।

कैसे एक पीपीओ काम करता है

पीपीओ निम्नलिखित तरीकों से काम करते हैं:

लागत-साझाकरण: आप भाग का भुगतान करते हैं; पीपीओ हिस्सा देता है। एक पीपीओ कॉस्ट-शेयरिंग का उपयोग करता है ताकि लागत को चेक में रखने में मदद मिल सके। जब आप डॉक्टर को देखते हैं या हेल्थकेयर सेवाओं का उपयोग करते हैं, तो आप उन सेवाओं की लागत के हिस्से का भुगतान स्वयं डिडक्टिबल्स, सिक्के और खसरे के रूप में करते हैं। लागत-साझाकरण एक पीपीओ प्रणाली का हिस्सा है, जिसके लिए आपको वास्तव में आपके द्वारा प्राप्त की जाने वाली स्वास्थ्य सेवाओं की आवश्यकता होती है। जब आपको अपनी देखभाल, यहां तक ​​कि एक छोटे से भुगतान के लिए कुछ भुगतान करना पड़ता है, तो आप अनावश्यक रूप से अनावश्यक सेवाओं का उपयोग करने की संभावना नहीं रखते हैं। हालांकि, सस्ती देखभाल अधिनियम के लिए धन्यवाद, गैर-दादा योजनाओं को कुछ निवारक सेवाओं के लिए किसी भी लागत-साझाकरण की आवश्यकता नहीं हो सकती है।

लागत-साझाकरण आपकी देखभाल की लागत को ऑफसेट करने में मदद करता है। जितना अधिक आप अपनी देखभाल की लागत का भुगतान करते हैं, उतना ही कम आपकी स्वास्थ्य बीमा योजना भुगतान करती है, और कम यह मासिक प्रीमियम शुल्क रख सकता है।

प्रदाता नेटवर्क: यदि आप प्रदाताओं के पीपीओ नेटवर्क का उपयोग करते हैं, तो आप कम भुगतान करते हैं। एक पीपीओ वह सीमा है जहां से या जहां से आप स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के एक नेटवर्क के उपयोग से स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करते हैं, जिनके साथ उसने छूट पर बातचीत की है। PPO के नेटवर्क में न केवल चिकित्सक शामिल हैं, बल्कि प्रत्येक कल्पनीय प्रकार की स्वास्थ्य सेवा जैसे लैब, एक्स-रे सुविधाएं, भौतिक चिकित्सक, चिकित्सा उपकरण प्रदाता, अस्पताल और आउट पेशेंट सर्जरी केंद्र शामिल हैं।

जब आप अपनी देखभाल के नेटवर्क से बाहर निकलते हैं, तो पीपीओ आपको अपने प्रदाता के नेटवर्क से अपनी देखभाल प्राप्त करने के लिए एक प्रोत्साहन प्रदान करता है, जो आपको उच्च कटौती योग्य और उच्च कोप्स और / या सिक्के के रूप में देता है। उदाहरण के लिए, आपके पास इन-नेटवर्क चिकित्सक को देखने के लिए $ 40 कापी हो सकता है, लेकिन एक आउट-ऑफ-नेटवर्क चिकित्सक को देखने के लिए 50% का सिक्का चार्ज होता है। यदि आउट-ऑफ-नेटवर्क चिकित्सक उस कार्यालय यात्रा के लिए $ 250 का शुल्क लेता है, तो आप $ 40 के बजाय $ 40 का भुगतान करेंगे, यदि आप एक नेटवर्क चिकित्सक का उपयोग करते हैं, तो आपसे शुल्क लिया जाएगा। यदि आप नेटवर्क के बाहर देखभाल प्राप्त कर रहे हैं तो आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम आमतौर पर कम से कम दो बार उच्च होता है। कुछ मामलों में, आउट-ऑफ-नेटवर्क सुविधा के लिए कोई आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम नहीं है, जिसका अर्थ है कि रोगी के शुल्क लगातार बढ़ सकते हैं, बिना कैप (एसीए-आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पर सीमाएं केवल में लागू होती हैं) -नेटवर्क लागत)।

इसके अलावा, यदि आपका पीपीओ दावे का एक हिस्सा चुकाता है, तब भी आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपको बिल को संतुलित कर सकते हैं, भले ही आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के पास आपके स्वास्थ्य योजना द्वारा आवश्यक लागत-साझाकरण का भुगतान किया हो। आपके बीमाकर्ता के साथ एक अनुबंध और बीमाकर्ता की प्रतिपूर्ति दरों को पूर्ण भुगतान के रूप में स्वीकार करने की आवश्यकता नहीं है।

फिर भी, यद्यपि आप अधिक भुगतान करते हैं जब आप आउट-ऑफ-नेटवर्क हेल्थकेयर प्रदाताओं का उपयोग करते हैं, तो पीपीओ का एक लाभ यह है कि जब आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करते हैं, तो पीपीओ कम से कम उन सेवाओं की लागत में कुछ योगदान देता है। यह उन तरीकों में से एक है जो एक पीपीओ एक एचएमओ से भिन्न होता है। यदि आपकी आपातकालीन स्थिति नहीं है तो एचएमओ कुछ भी भुगतान नहीं करता है, जब तक कि आपको अपनी देखभाल नेटवर्क से बाहर न हो जाए।

पूर्व प्राधिकरण: कई मामलों में, एक पीपीओ को आपको गैर-आपातकालीन सेवाओं को पूर्व-अधिकृत करने की आवश्यकता होगी। पूर्व प्राधिकरण एक पीपीओ के लिए एक तरीका है जो यह सुनिश्चित करता है कि यह केवल स्वास्थ्य सेवाओं के लिए भुगतान करना है जो वास्तव में आवश्यक हैं, इसलिए बीमाकर्ताओं को आपको महंगे परीक्षण, प्रक्रियाएं, या उपचार करने से पहले पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने की आवश्यकता हो सकती है। यदि पीपीओ को पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है और आपको यह नहीं मिलता है, तो पीपीओ आपके दावे को अस्वीकार कर सकता है। इसलिए यह समझने के लिए कि आपको कुछ चिकित्सा सेवाएं प्राप्त करने से पहले पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है, अपनी पॉलिसी के विवरण को पढ़ना महत्वपूर्ण है।

PPO ऐसे भिन्न होते हैं जिन पर परीक्षण, प्रक्रिया, सेवाएँ और उपचार की आवश्यकता होती है, जिनके लिए उन्हें पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, लेकिन आपको संदेह होना चाहिए कि आपको महँगी या किसी भी चीज़ के लिए पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता है, जिसे अलग तरीके से अधिक सस्ते में पूरा किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, आप पूर्व-प्राधिकरण के बिना भरी हुई पुरानी जेनेरिक दवाओं के नुस्खे प्राप्त करने में सक्षम हो सकते हैं, लेकिन उसी स्थिति के इलाज के लिए एक महंगे ब्रांड-नाम की दवा के लिए अपनी पीपीओ की अनुमति लेनी होगी।

जब आप या आपके डॉक्टर पूर्व-प्राधिकरण के लिए पीपीओ से पूछते हैं, तो पीपीओ शायद जानना चाहेंगे कि आपको उस परीक्षण, सेवा या उपचार की आवश्यकता क्यों है। यह मूल रूप से यह सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहा है कि आपको वास्तव में उस देखभाल की आवश्यकता है, और यह कि एक ही लक्ष्य को पूरा करने के लिए अधिक मितव्ययी तरीका नहीं है। उदाहरण के लिए, जब आपके ऑर्थोपेडिक सर्जन आपके घुटने की सर्जरी के लिए पूर्व-प्राधिकरण मांगते हैं, तो आपके पीपीओ के लिए आपको पहले चिकित्सकीय परीक्षण की आवश्यकता हो सकती है। यदि आप भौतिक चिकित्सा की कोशिश करते हैं और यह समस्या को ठीक नहीं करता है, तो पीपीओ आगे बढ़ सकता है और आपके घुटने की सर्जरी को पूर्व-अधिकृत कर सकता है।

पीसीपी की आवश्यकता नहीं: एचएमओ के विपरीत, आपके पास पीपीओ के साथ प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) होना आवश्यक नहीं है। आप एक पीसीपी से एक रेफरल के बिना, सीधे एक विशेषज्ञ के पास जाने के लिए स्वतंत्र हैं। स्थिति के आधार पर, हालांकि, आपको अपनी बीमा कंपनी से पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता हो सकती है, इसलिए आप चिकित्सा नियुक्ति करने से पहले अपने पीपीओ से संपर्क करना चाहेंगे।

एक पीपीओ और स्वास्थ्य बीमा के अन्य प्रकारों के बीच अंतर

प्रबंधित योजनाएं जैसे एचएमओ, अनन्य प्रदाता संगठन (ईपीओ) और पॉइंट-ऑफ-सर्विस (पीओएस) योजनाएं पीपीओ और एक-दूसरे से कई मायनों में भिन्न हैं। कुछ आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए भुगतान करते हैं; कुछ नहीं। कुछ की न्यूनतम लागत-साझाकरण है; दूसरों के पास बड़े डिडक्टिबल हैं और उन्हें महत्वपूर्ण सिक्के और पुलिस की आवश्यकता होती है। कुछ को आपके द्वारपाल के रूप में कार्य करने के लिए प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) की आवश्यकता होती है, केवल आपको अपने पीसीपी से एक रेफरल के साथ स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करने की अनुमति देता है; दूसरों को नहीं। इसके अलावा, पीपीओ आमतौर पर अधिक महंगे होते हैं क्योंकि वे आपको अधिक पसंद की स्वतंत्रता देते हैं।