स्वास्थ्य बीमा द्वारा हैरान करने वाली बातें नहीं

आप महसूस नहीं कर सकते हैं कि ये सामान्य चीजें स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर नहीं की जाती हैं। यह पाते हुए कि आपको एक बड़ा मेडिकल बिल देना है, आपको लगता है कि आपका स्वास्थ्य बीमा भुगतान करने जा रहा है, यह एक आश्चर्यजनक आश्चर्य हो सकता है। यहाँ क्या देखना है

कानून तोड़ना

विविध चित्र / UIG / GettyImages

आपका स्वास्थ्य बीमा स्वास्थ्य देखभाल की लागतों का भुगतान नहीं कर सकता है जो आपने कुछ गैरकानूनी तरीके से किया था अवैध अधिनियम बहिष्करण के रूप में जाना जाता है, यदि आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी एक है, तो इसका मतलब है कि आप एक अवैध अधिनियम में आपकी भागीदारी के कारण स्वास्थ्य देखभाल की लागतों के लिए कवर नहीं किए जाएंगे।

$ 2,000 के लिए एक आपातकालीन कमरे का बिल तैयार करें जब आपने खुद को परिवार के पिकनिक पर ग्रिल जलाकर जलाया हो? यह शायद कवर किया गया है।

अपने आप को आग से मुक्त करने वाले कोकीन पर पकड़े जाने के बाद क्रिटिकल केयर बर्न यूनिट से $ 200,000 का शुल्क लें। यदि आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में गैरकानूनी कार्य शामिल है, तो वह बिल आपके पास आ जाएगा।

कुछ राज्य अवैध अधिनियम बहिष्करण को प्रतिबंधित करते हैं, और कई राज्य बीमाकर्ताओं को ड्रग्स और / या शराब के प्रभाव में बीमाकृत के आधार पर कवरेज बहिष्करण को लागू करने से रोकते हैं। आप बीमाकर्ताओं के बारे में अधिक जानने के लिए अपने राज्य में बीमा विभाग से जांच कर सकते हैं। उन स्थितियों में कवरेज से इनकार करने की अनुमति दी जाती है जिनमें अवैध कार्य शामिल हैं।

गैरकानूनी कार्य बहिष्कार आम तौर पर उन दावों पर लागू होते हैं जो अनजाने में एक अवैध अधिनियम (नशे में ड्राइविंग, उदाहरण के लिए) के कमीशन से उत्पन्न होते हैं। लेकिन चिकित्सा मारिजुआना एक ऐसी स्थिति का उदाहरण है जिसमें पर्चे स्वयं अपनी वैधता पर एक दलदल के कारण कवर नहीं किए जाते हैं। मेडिकल मारिजुआना 2020 के रूप में अमेरिका के अधिकांश में कानूनी है, लेकिन संघीय कानून के तहत यह तकनीकी रूप से अभी भी अवैध है। इसलिए यह स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर नहीं है, भले ही यह आपके डॉक्टर द्वारा निर्धारित किया गया हो और आपके राज्य में कानूनी हो।

यात्रा टीकाकरण

अपने विदेशी विदेशी छुट्टी से पहले शॉट्स हो रही है? आपका स्वास्थ्य बीमा आपके यात्रा टीकाकरण के लिए भुगतान नहीं कर सकता है। जबकि सभी गैर-दादा स्वास्थ्य बीमा योजनाएं संयुक्त राज्य अमेरिका में निवारक देखभाल के लिए नियमित रूप से अनुशंसित वैक्सीन को कवर करती हैं, लेकिन उष्णकटिबंधीय रोगों के लिए टीके जो कि एक समस्या है जहां आप रहते हैं शायद आपके स्वास्थ्य बीमा योजना द्वारा कवर नहीं किए जाते हैं।

टेटनस शॉट की आवश्यकता है क्योंकि आपने अपने पिछवाड़े में अपने हाथ की बागवानी को काट दिया है? बिल संभवतः आपके स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर किया गया है।

एक पीले बुखार के टीके की आवश्यकता है ताकि आप अमेज़ॅन नदी के नीचे राफ्टिंग कर सकें? खुद इसके लिए भुगतान करने के लिए तैयार रहें।

पूर्व प्राधिकरण स्वास्थ्य बीमा द्वारा भुगतान की गारंटी नहीं देते हैं

मोरसा छवियाँ / गेटी इमेजेज़

क्या आपको लगता है कि महंगी एमआरआई, सीटी स्कैन, या प्रक्रिया के लिए आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी से पूर्व प्राधिकरण प्राप्त करना है, इसका मतलब है कि बीमा कंपनी बिल का पालन करने के लिए सहमत हो गई है? फिर से विचार करना।

कई स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को महंगे परीक्षण या प्रक्रिया करने से पहले पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है। लेकिन एक अनुमोदित पूर्व प्राधिकारी अनुमोदित दावे के समान नहीं है। यहाँ Cigna से पूर्व प्राधिकरण क्लॉज का एक उदाहरण दिया गया है:

"एक पूर्व प्राधिकरण एक गारंटी नहीं है कि सेवाएं शामिल हैं। एक पूर्व प्राधिकरण चिकित्सा आवश्यकता का निर्धारण है और दावों के भुगतान की गारंटी नहीं है। दावा प्रतिपूर्ति पात्रता, भागीदारी की स्थिति और लाभ सहित विभिन्न कारकों से प्रभावित हो सकती है। समय सेवा प्रदान की जाती है। "

सभी बीमाकर्ता आमतौर पर अपने लाभ और कवरेज के सारांश में समान भाषा रखते हैं। ज्यादातर मामलों में, एक पूर्व-अधिकृत सेवा आपके स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर की जाएगी, हालाँकि आपको अपनी योजना की शर्तों के तहत जो भी लागत-साझाकरण आवश्यक है, उसका भुगतान करना होगा। लेकिन यह समझना महत्वपूर्ण है कि पूर्व प्राधिकरण कवरेज की गारंटी नहीं है, और बीमाकर्ता को प्रस्तुत करने के बाद भी दावे को अस्वीकार किया जा सकता है।

गलत अस्पताल प्रवेश स्थिति: अवलोकन स्थिति बनाम असंगत स्थिति

आपका स्वास्थ्य बीमा आपके अस्पताल में रहने के लिए भुगतान नहीं कर सकता है यदि आप एक रोगी के रूप में भर्ती हुए थे लेकिन आपकी बीमा कंपनी को लगता है कि आपको अवलोकन स्थिति में होना चाहिए था।

जब आप अस्पताल में डालते हैं, तो आपको एक स्थिति सौंपी जाती है: असंगत या अवलोकन।

अवलोकन के रोगी तकनीकी रूप से बाह्य रोगी होते हैं, हालाँकि वे रात के समय या यहाँ तक कि अस्पताल के कमरे में भी रोगियों की तरह ही रहते हैं। सामान्य तौर पर, यदि आपका डॉक्टर आपसे कम से कम दो मिडनाइट्स के अस्पताल में रहने की उम्मीद करता है, तो आपका प्रवास असंगत माना जाएगा। जब तक आप नहीं पूछेंगे, तब तक आपको पता नहीं चलेगा कि आपको कौन सा दर्जा दिया गया है।

आपके वॉलेट में आपकी प्रवेश स्थिति बहुत महत्वपूर्ण है। यदि आपकी बीमा कंपनी या मेडिकेयर यह निर्धारित करती है कि आपको अवलोकन स्थिति में होना चाहिए था जब आप वास्तव में इनपेशेंट स्थिति में भर्ती हुए थे, तो बीमा कंपनी अस्पताल के बिल का भुगतान करने से इनकार कर सकती है।

दूसरी तरफ, यदि आपको अस्पताल में रहने के दौरान अवलोकन की स्थिति में रखा जाता है, तो आप बिल के एक बड़े हिस्से के लिए जिम्मेदार हो सकते हैं, जितना कि आप रोगी के रूप में होंगे। यह मेडिकेयर रोगियों के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, क्योंकि रोगी अस्पताल में देखभाल (मेडिकेयर पार्ट ए के तहत) में एक घटाया जाता है जो अस्पताल में 60 दिनों तक रहता है, जबकि आउट पेशेंट देखभाल (मेडिकेयर पार्ट बी के तहत) में बिना टोपी के 20% का सिक्का होता है जेब से बाहर की लागत पर।

दूसरी ओर, यदि आपको अस्पताल छोड़ने के बाद एक कुशल नर्सिंग सुविधा में रहने की आवश्यकता होती है, तो मेडिकेयर केवल इसे कवर करेगा यदि आपने अस्पताल में कम से कम तीन दिन बिताए हों तो कुशल नर्सिंग सुविधा में स्थानांतरित करने से पहले एक रोगी के रूप में। अस्पताल में बिताया गया समय एक कुशल नर्सिंग सुविधा के लिए मेडिकेयर कवरेज को सक्रिय करने के लिए आवश्यक अस्पताल के दिनों की ओर नहीं है।

अवलोकन स्थिति के बारे में और जानें, अवलोकन दिशा-निर्देश कैसे काम करते हैं और इसकी लागत अधिक क्यों है।

नर्सिंग होम केयर

अपने स्वास्थ्य बीमा या मेडिकेयर नर्सिंग होम की देखभाल के लिए भुगतान करेंगे जब आप खुद की देखभाल करने में असमर्थ हैं? फिर से विचार करना।

लंबे समय तक देखभाल के लिए न तो मेडिकेयर और न ही निजी स्वास्थ्य बीमा कंपनियां भुगतान करती हैं। अगर आपको लंबे समय तक देखभाल बीमा नहीं है या मेडिकिड कवरेज के लिए अर्हता प्राप्त करना है (नर्सिंग होम के अधिकांश निवासी मेडिकाइड के लिए अर्हता प्राप्त करते हैं, तो आपको अपने नर्सिंग होम, सहायक रहने की सुविधा, या कस्टोडियल होम हेल्थ केयर का भुगतान करना होगा। जो कस्टोडियल देखभाल के लिए भुगतान करता है एक बार एक व्यक्ति ने अपनी सभी संपत्तियों को समाप्त कर दिया है)।

इसका मतलब यह नहीं है कि मेडिकेयर और स्वास्थ्य बीमा कंपनियां नर्सिंग होम में रहने के लिए कभी भुगतान नहीं करती हैं। वास्तव में, मेडिकेयर एक नर्सिंग होम में अल्पकालिक, कुशल पुनर्वास सेवाओं के लिए भुगतान कर सकता है (यह मानते हुए कि अस्पताल में कम से कम तीन दिन आपने कुशल नर्सिंग सुविधा में स्थानांतरित होने से पहले अस्पताल में भर्ती हुए हैं)। लेकिन, यह लंबे समय तक हिरासत सेवाओं के लिए भुगतान नहीं करता है।

यहाँ कुंजी हैक्योंआपको नर्सिंग होम की आवश्यकता है। यदि नर्सिंग होम केयर का लक्ष्य पुनर्वास है, तो दूसरे शब्दों में, यदि आप कौशल हासिल करने की कोशिश कर रहे हैं, तो आपके पास फिर से प्राप्त करने का एक उचित मौका है, तो आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी थोड़े समय के लिए नर्सिंग होम के लिए भुगतान कर सकती है। उदाहरण के लिए, आपको गहन शारीरिक, व्यावसायिक और भाषण चिकित्सा प्राप्त करते समय एक दुर्बल स्ट्रोक के बाद एक नर्सिंग होम में रहने की अनुमति दी जा सकती है, जो आपको बैठने की स्थिति से फिर से सीखने, खुद को खिलाने और अपने दाँत ब्रश करने में मदद करने के लिए।

यदि नर्सिंग होम स्टे का लक्ष्य विशुद्ध रूप से कस्टोडियल केयर (यानी, खोए हुए कौशल को वापस पाने और अपने घर लौटने के प्रयास के बजाय दैनिक जीवन की गतिविधियों के साथ सहायता) है, तो आपका नर्सिंग होम रहना स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर नहीं किया जाता है।

दो उल्लेखनीय अपवाद हैं। मेडिकिड, निम्न-आय वाले लोगों के लिए राज्य-आधारित सरकारी बीमा कार्यक्रम, अपनी स्वयं की देखभाल के लिए परिसंपत्तियों के बिना कम आय वाले लोगों के लिए दीर्घकालिक नर्सिंग होम देखभाल को शामिल करता है। इसके अलावा, कई धर्मशाला कार्यक्रम नर्सिंग होम के लिए एक विकल्प प्रदान करते हैं। या असंगत धर्मशाला केंद्र देखभाल। लेकिन, चूंकि धर्मशाला सेवाएं छह महीने से कम की जीवन प्रत्याशा वाले लोगों के लिए अवैध रूप से बीमार हैं, इसलिए यदि आप इसके लिए अर्हता प्राप्त करते हैं तो आपको इस लाभ की लंबे समय तक आवश्यकता नहीं होगी।

अफोर्डेबल केयर एक्ट में CLASS एक्ट (कम्युनिटी लिविंग असिस्टेंस सर्विसेज एंड सपोर्ट्स प्रोग्राम) नामक एक प्रावधान शामिल था, जो लोगों को एक सार्वजनिक कार्यक्रम में दाखिला लेने की अनुमति देता था जो दीर्घकालिक देखभाल की लागत में से कुछ को कवर करने के लिए लाभ प्रदान करते थे। हालांकि, 2011 के पतन तक, एसीए के अधिनियमित होने के बाद एक-डेढ़ साल बाद, संघीय सरकार ने चिंताओं के बीच CLASS अधिनियम को समाप्त कर दिया था कि इसमें दीर्घकालिक वित्तीय व्यवहार्यता नहीं होगी।

फिलहाल, लोगों के पास अनिवार्य रूप से दीर्घकालिक देखभाल कवरेज के लिए तीन विकल्प हैं: वे अपनी सभी संपत्तियों का उपयोग कर सकते हैं, जिस बिंदु पर वे संभवतः मेडिकाइड कवरेज के लिए अर्हता प्राप्त करेंगे, या वे एक निजी दीर्घकालिक देखभाल नीति खरीद सकते हैं, या वे संभावित लंबी अवधि के देखभाल बिलों को कवर करने के लिए व्यक्तिगत धन पर भरोसा कर सकते हैं। स्वास्थ्य बीमा (मेडिकेड के अलावा) पर भरोसा करना, हालांकि, काम नहीं करेगा।