एक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता क्या है?

चिकित्सा प्रदाताओं में डॉक्टर और नर्स शामिल हैं, लेकिन यह भी फार्मेसियों, अस्पतालों, प्रयोगशालाओं, क्लीनिकों और कई अन्य संस्थाओं में शामिल हैं।

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एक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता एक व्यक्ति या कंपनी हैप्रदान करता हैआप के लिए एक स्वास्थ्य सेवा। दूसरे शब्दों में, आपका स्वास्थ्य सेवा प्रदाता आपकी देखभाल करता है।

"स्वास्थ्य सेवा प्रदाता" शब्द का उपयोग कभी-कभी गलत तरीके से स्वास्थ्य बीमा योजना को संदर्भित करने के लिए किया जाता है, लेकिन स्वास्थ्य बीमा स्वास्थ्य देखभाल से अलग है। आपकी स्वास्थ्य बीमा योजना आपके स्वास्थ्य सेवा प्रदाता को आपके द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाओं के लिए भुगतान करेगी, यह मानते हुए कि सेवा कवर की गई है और आप अपनी लागत-साझा करने की जिम्मेदारियों को पूरा कर चुके हैं।

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हेल्थकेयर प्रदाता कौन हैं?

जिस स्वास्थ्य सेवा प्रदाता से आप शायद परिचित हैं, वह आपका प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (PCP) या आपके द्वारा देखे जाने वाले विशेषज्ञ हैं, जब आपको कुछ विशिष्ट चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता होती है। लेकिन सभी विभिन्न प्रकार के स्वास्थ्य सेवा प्रदाता हैं। किसी भी प्रकार की स्वास्थ्य सेवा आपको किसी प्रकार के स्वास्थ्य सेवा प्रदाता द्वारा प्रदान की जा सकती है।

स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के कुछ गैर-चिकित्सक उदाहरण यहां दिए गए हैं:

• शारीरिक चिकित्सक जो आपके घुटने की चोट से उबरने में मदद करता है
• होम हेल्थ केयर कंपनी जो आपके आने वाली नर्स को प्रदान करती है
• टिकाऊ चिकित्सा उपकरण कंपनी जो आपके घर को ऑक्सीजन या व्हीलचेयर प्रदान करती है
• आपकी फार्मेसी
• प्रयोगशाला जो आपके रक्त परीक्षण को खींचती है और संसाधित करती है
• इमेजिंग सुविधा जो आपके मैमोग्राम, एक्स-रे और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (MRI) स्कैन करती है
• भाषण चिकित्सक जो आपके साथ काम करता है यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप एक स्ट्रोक के बाद सुरक्षित रूप से भोजन निगल सकते हैं
• आउट पेशेंट सर्जरी क्लिनिक जहां आपने अपना कोलोनोस्कोपी किया था
• वह विशेष प्रयोगशाला जो आपका डीएनए परीक्षण करती है
• अपने पड़ोस के शॉपिंग सेंटर में तत्काल देखभाल केंद्र या वॉक-इन क्लिनिक
• वह अस्पताल जहां आपको असंगत (या कुछ मामलों में, आउट पेशेंट) देखभाल मिलती है

यह क्यों मायने रखता है

आपकी व्यक्तिगत प्राथमिकताओं के अलावा, किन प्रदाताओं ने आपका ध्यान रखा है, प्रदाताओं की आपकी पसंद वित्तीय और बीमा कारणों के लिए मायने रखती है।

अधिकांश स्वास्थ्य योजनाओं में प्रदाता नेटवर्क होते हैं। ये नेटवर्क प्रदाताओं के समूह होते हैं जो स्वास्थ्य योजना के सदस्यों को रियायती दर पर सेवाएं प्रदान करने के लिए सहमत हुए हैं और जो आपके बीमाकर्ता द्वारा आवश्यक गुणवत्ता मानकों को पूरा करते हैं। आपकी स्वास्थ्य योजना पसंद करती है कि आप इसके नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करें, बजाय बाहर के नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करने के।

वास्तव में, स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ) और अनन्य प्रदाता संगठन (ईपीओ) आम तौर पर उन स्वास्थ्य सेवाओं के लिए भुगतान नहीं करते हैं जो आपको एक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता से मिलती हैं, जो परिस्थितियों को छोड़कर नेटवर्क से बाहर हैं।

पसंदीदा प्रदाता संगठन (PPO), और कुछ हद तक, पॉइंट ऑफ सर्विस (POS) स्वास्थ्य योजनाएं, आमतौर पर आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल के लिए भुगतान करेंगी। हालाँकि, जब आप किसी आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं, तो वे आपको उच्च-कटौती योग्य, मैथुन और / या सिक्के चलाने के लिए अपने इन-नेटवर्क प्रदाताओं से अपनी देखभाल प्राप्त करने के लिए प्रोत्साहित करते हैं।

यदि आप अपने डॉक्टर या अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता को पसंद करते हैं, लेकिन वे आपकी स्वास्थ्य योजना के साथ नेटवर्क में नहीं हैं, तो आपके पास विकल्प हैं। अपनी अगली खुली नामांकन विंडो के दौरान, आप एक स्वास्थ्य योजना पर स्विच कर सकते हैं जो उन्हें इसके नेटवर्क में शामिल करती है। (यह आपके द्वारा उपलब्ध विकल्पों के आधार पर किए गए कार्यों की तुलना में आसान कहा जा सकता है।यदि आप किसी नियोक्ता द्वारा प्रदान किए गए कवरेज में नामांकित हैं, तो आपकी पसंद नियोक्ता द्वारा प्रदान किए जाने वाले विकल्पों द्वारा सीमित होगी। यदि आप व्यक्तिगत / पारिवारिक बाज़ार में अपना स्वयं का कवरेज खरीदते हैं, तो आपकी पसंद योजना विकल्पों और उस प्रकार के कवरेज तक सीमित होगी जो बीमाकर्ता आपके क्षेत्र में उपलब्ध कराते हैं।)

आप अपने स्वास्थ्य योजना से यह भी अनुरोध कर सकते हैं कि वह इस नेटवर्क प्रदाता से प्राप्त होने वाली देखभाल को कवर करे क्योंकि यह नेटवर्क में देखभाल थी। यदि आप इस प्रदाता द्वारा संचालित या प्रबंधित किसी जटिल उपचार के बीच में हैं, या यदि आपका प्रदाता आपके लिए आवश्यक उपचार उपलब्ध कराने का एकमात्र स्थानीय विकल्प है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना ऐसा करने को तैयार हो सकती है।

एक अन्य कारण यह है कि आपकी योजना इसकी अनुमति दे सकती है यदि आप योजना दिखा सकते हैं कि आपका प्रदाता इन-नेटवर्क प्रदाता की तुलना में इस सेवा के लिए बेहतर विकल्प क्यों है।

उदाहरण के लिए, क्या आपके पास गुणवत्ता वाले आंकड़े हैं जो इस सर्जन को दिखा रहे हैं कि इन-नेटवर्क सर्जन की तुलना में पोस्ट-ऑप जटिलताओं की काफी कम दर है? क्या आप दिखा सकते हैं कि यह सर्जन आपकी दुर्लभ और जटिल प्रक्रिया को करने में काफी अनुभवी है?

यदि इन-नेटवर्क सर्जन ने केवल वही प्रक्रिया की है जिसकी आपको छह बार आवश्यकता है, लेकिन आपके आउट-ऑफ-नेटवर्क सर्जन ने इसे सप्ताह में दो बार एक दशक तक किया है, तो आपके पास अपने बीमाकर्ता को समझाने का एक मौका है। यदि आप अपनी स्वास्थ्य योजना को समझा सकते हैं कि इस नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करने से लंबे समय में धन की बचत हो सकती है, तो आप अपनी अपील जीतने में सक्षम हो सकते हैं।

सरप्राइज बैलेंस बिल से कैसे बचें

आपातकालीन स्थिति में आश्चर्यजनक संतुलन बिल तब होता है जब एक मरीज को आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं द्वारा इलाज किया जाता है, लेकिन मामले में कोई बात नहीं थी (उदाहरण के लिए, उन्हें एम्बुलेंस द्वारा निकटतम आपातकालीन विभाग में ले जाया गया था, जो अपने बीमा के साथ नेटवर्क में नहीं था योजना), या जब एक मरीज को एक नेटवर्क सुविधा में इलाज किया जा रहा है, लेकिन एक नेटवर्क प्रदाता से उपचार या सेवाएं प्राप्त करता है।

उदाहरण के लिए, आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में एक अस्पताल में आपके घुटने की सर्जरी हो सकती है, और बाद में पता चलता है कि अस्पताल ने आपके ब्रेस और बैसाखियों की आपूर्ति करने के लिए उपयोग किए जाने वाले टिकाऊ चिकित्सा उपकरण आपूर्तिकर्ता को आपकी बीमा योजना के साथ अनुबंधित नहीं किया है।

इसलिए अपनी स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क-आउट-ऑफ-पॉकेट को अधिकतम रूप से पूरा करने के अलावा, आप घुटने के ब्रेस और बैसाखी, वॉकर, या व्हीलचेयर के लिए आउट-ऑफ-नेटवर्क शुल्क का भुगतान भी कर सकते हैं, जिसके बाद आप समाप्त हो जाते हैं शल्य चिकित्सा।

चिकित्सा देखभाल में शामिल प्रदाताओं की श्रेणी के बारे में जितना अधिक आप जानते हैं, उतना बेहतर आप कम से कम गैर-आपातकालीन स्थितियों में हो सकते हैं। राज्यों की बढ़ती संख्या ने उन स्थितियों में बिलिंग को संतुलित करने के लिए रोगियों के जोखिम को सीमित करने के लिए कानून पारित किए हैं, जहां किसी सुविधा पर कुछ प्रदाता बीमा नेटवर्क का हिस्सा नहीं हैं, जिसके साथ सुविधा अनुबंध करती है।

और संघीय नियमों ने 2018 में प्रभावी किया, स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंजों में खरीदी गई स्वास्थ्य योजनाओं पर लागू होता है, जो रोगियों को संतुलन बिलिंग को आश्चर्यचकित करने के लिए सुरक्षा का एक तरीका प्रदान करते हैं।

एक्सचेंज प्लान आउट-ऑफ-नेटवर्क नेटवर्क शुल्क लागू करने के लिए आवश्यक हैं (यानी प्रदाता, जो प्रदाता प्राथमिक प्रदाता के पूरक हैं, जो प्रक्रिया का प्रदर्शन कर रहे हैं) आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पर रोगी के नेटवर्क कैप की ओर जब तक बीमाकर्ता रोगी को पर्याप्त सूचना प्रदान करने के लिए उन्हें यह बताने के लिए कि वे नेटवर्क के आरोपों का सामना कर रहे हैं।

लेकिन रोगी अभी भी आउट-ऑफ-नेटवर्क शुल्क का भुगतान करने के लिए जिम्मेदार है, और विनियमों को उन शुल्कों पर किसी प्रकार की टोपी की आवश्यकता नहीं है।

इसलिए, उदाहरण के लिए, 5,000 डॉलर के नेटवर्क में कटौती योग्य योजना और 7,000 डॉलर की इन-नेटवर्क आउट-ऑफ-पॉकेट लागत के साथ एक योजना पर विचार करें। रोगी की मामूली सर्जरी होती है जिसकी कीमत बीमाकर्ता के नेटवर्क से बातचीत छूट के बाद $ 4,000 होती है, लेकिन एक आउट-ऑफ-नेटवर्क एनेस्थीसियोलॉजिस्ट से अतिरिक्त $ 1,500 का बिल शामिल होता है।

रोगी को एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के बिल का भुगतान करना होगा, लेकिन कुल $ 5,500 को वर्ष के लिए उसकी आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के लिए जमा किया जाएगा, जिसका अर्थ है कि उसे अपने कवर के सभी का भुगतान करने से पहले केवल $ 1,500 खर्च करने की आवश्यकता होगी। पूर्ण में नेटवर्क बिल।

यह कुछ स्तर की सुरक्षा प्रदान करता है, लेकिन जहां तक ​​उपभोक्ता अधिवक्ताओं ने मरीजों को सरप्राइज बैलेंस बिलिंग से बचाने के संदर्भ में प्रस्तावित किया है, वह नहीं जाता है। कुछ राज्यों ने अपने दम पर समस्या का सामना किया है, लेकिन कई राज्यों में, आश्चर्यचकित शेष बिल अभी भी आम हैं। और स्व-बीमित समूह की योजनाओं को राज्य के नियमों के बजाय संघीय नियमों के तहत विनियमित किया जाता है। नियोक्ता प्रायोजित कवरेज वाले अधिकांश लोग स्व-बीमित योजनाओं में नामांकित हैं, और राज्य के नियम इन योजनाओं पर लागू नहीं होते हैं।

इसलिए सामान्य तौर पर, आप जितने अधिक प्रश्न समय से पहले पूछेंगे, आप उतने बेहतर होंगे। किसी भी प्रदाता के बीमा नेटवर्क की भागीदारी के बारे में पूछताछ करें जो आपको प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से इलाज कर सकता है, जैसा कि टिकाऊ चिकित्सा उपकरण आपूर्ति, रेडियोलॉजिस्ट और प्रयोगशालाओं के मामले में होगा।

अस्पताल या क्लिनिक से पूछें कि क्या प्रत्येक मामले में एक इन-नेटवर्क प्रदाता विकल्प है, और इन-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करने की आपकी इच्छा को ध्यान में रखते हैं - यह ध्यान में रखते हुए कि "प्रदाता" आपकी देखभाल की देखरेख करने वाले डॉक्टर से परे है।