लिसा बोडवार / गेटी इमेजेज़
एक उचित और प्रथागत शुल्क वह राशि है जो एक विशेष स्वास्थ्य बीमा कंपनी (या स्व-बीमित स्वास्थ्य योजना) निर्धारित करती है कि किसी विशिष्ट स्वास्थ्य-संबंधी सेवा या चिकित्सा प्रक्रिया के लिए भुगतान की सामान्य या स्वीकार्य सीमा है। उचित और प्रथागत शुल्क एक बीमाकर्ता से दूसरे और एक स्थान से दूसरे स्थान पर भिन्न होते हैं।
एक बीमाकर्ता औसत शुल्क पर ध्यान देगा कि किसी दिए गए क्षेत्र के सभी स्वास्थ्य प्रदाता किसी विशेष सेवा के लिए शुल्क ले रहे हैं, और उस राशि पर उचित और प्रथागत शुल्क को आधार बनाएंगे। सामान्य तौर पर, बीमाकर्ता किसी विशेष सेवा के लिए उचित और प्रथागत शुल्क से अधिक का भुगतान नहीं करेगा, चाहे चिकित्सा प्रदाता बिल कितना भी हो।
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प्रबंधित देखभाल योजनाएं: उचित और प्रथागत शुल्क आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए लागू होते हैं
इन दिनों लगभग सभी स्वास्थ्य योजनाएं प्रबंधित देखभाल योजनाएं (HMO, PPO, EPO, या POS योजनाएं) हैं। प्रबंधित देखभाल योजनाओं में, जब तक मरीज स्वास्थ्य योजना के प्रदाता नेटवर्क के भीतर रहते हैं, उन्हें इस बारे में चिंता करने की आवश्यकता नहीं है कि किस राशि को उचित और प्रथागत माना जाता है। इसके बजाय, बीमा कंपनी ने प्रदाता के साथ एक दर पर बातचीत की होगी। यह बातचीत की दर एक उचित और प्रथागत दर के समान है, सिवाय इसके कि यह एक ही भौगोलिक क्षेत्र के भीतर और एक ही बीमा कंपनी के लिए एक प्रदाता से दूसरे में भिन्न होता है। ऐसा इसलिए है क्योंकि बातचीत की दर निर्धारित करने में अन्य कारक शामिल हैं, जिसमें व्यवसाय की मात्रा जैसी चीजें शामिल हैं जो बीमा कंपनी को प्रदाता और प्रदाता के सफल परिणामों के ट्रैक रिकॉर्ड को भेजने की उम्मीद है।
जब एक प्रबंधित देखभाल योजना में एक मरीज को इन-नेटवर्क चिकित्सा प्रदाता से उपचार प्राप्त होता है, तो रोगी को जो राशि का भुगतान करना पड़ता है वह बातचीत की दर के आधार पर होता है और यह कटौती योग्य, कॉप, सिक्के, या आउट-ऑफ की राशि तक सीमित होता है। अधिकतम जेब।
लेकिन अगर रोगी की योजना नेटवर्क-आउट देखभाल (आमतौर पर केवल पीओएस योजना और पीपीओ) को कवर करती है, तो रोगी के नेटवर्क से बाहर जाने पर उचित और प्रथागत शुल्क लागू होगा। ऐसा इसलिए है क्योंकि आउट-ऑफ-द-नेटवर्क प्रदाता ने बीमा कंपनी के साथ कोई अनुबंध नहीं किया है, और इसलिए कोई बातचीत दर नहीं है।
कुछ उदाहरण यह दिखाने के लिए मदद करते हैं कि यह कैसे काम करता है
दिनेश के पास $ 5,000 का कटौती योग्य, $ 7,000 का अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट (2021 में HDHP के लिए उच्चतम स्वीकार्य), और PPO नेटवर्क के साथ उच्च कटौती योग्य स्वास्थ्य योजना (HDHP) है। उनकी स्वास्थ्य योजना केवल कटौती करने से पहले निवारक देखभाल के लिए भुगतान करेगी। वह एक इन-नेटवर्क डॉक्टर के पास जाता है जो दिनेश को मिलने वाली देखभाल के लिए $ 300 का शुल्क लेता है। लेकिन दिनेश के स्वास्थ्य बीमाकर्ता और उनके डॉक्टर ने उस सेवा के लिए पहले से ही $ 220 की एक समझौता कीमत स्थापित कर दी है। इसलिए डॉक्टर अन्य $ 80 लिखता है और दिनेश को $ 220 का भुगतान करना पड़ता है, जो कि उसकी कटौती की ओर गिना जाएगा।
अब बताते हैं कि दिनेश का इस साल के आखिर में बड़ा दावा है और उनकी पूरी छूट है। इस बिंदु पर, उसकी स्वास्थ्य योजना नेटवर्क की लागत का 80% और उसकी नेटवर्क लागत का 60% भुगतान करना शुरू कर देती है (ध्यान दें कि केवल उसके नेटवर्क में आउट-ऑफ-पॉकेट लागत अतिरिक्त $ 2,000 की गणना करेगा उसे अपनी $ 7,000 की अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट तक पहुंचने के लिए भुगतान करना होगा, योजना की संभावना एक उच्च-आउट-पॉकेट सीमा है - या संभवतः नेटवर्क के बाहर लगाए गए शुल्कों के लिए कोई सीमा नहीं है)।
फिर वह एक डॉक्टर को देखने का फैसला करता है जो अपने स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में नहीं है। उनका बीमाकर्ता 60% भुगतान करेगा - लेकिन इसका मतलब यह नहीं है कि वे जो भी आउट-ऑफ-नेटवर्क डॉक्टर शुल्क लेते हैं, उसका 60% भुगतान करेंगे। इसके बजाय, वे उचित और प्रथागत राशि का 60% भुगतान करेंगे।
इसलिए यदि डॉक्टर $ 500 का शुल्क लेता है, लेकिन दिनेश का बीमाकर्ता निर्धारित करता है कि उचित और प्रथागत राशि केवल $ 350 है, तो उसकी स्वास्थ्य योजना $ 210 का भुगतान करेगी, जो कि $ 350 का 60% है। लेकिन डॉक्टर अभी भी पूर्ण $ 500 प्राप्त करने की उम्मीद करते हैं, क्योंकि उसने अनुबंध पर हस्ताक्षर नहीं किया है जो कम कीमत पर सहमत है। इसलिए दिनेश के बीमाकर्ता के $ 210 का भुगतान करने के बाद, डॉक्टर अन्य $ 290 के लिए दिनेश को बिल दे सकते हैं। इन-नेटवर्क डॉक्टर के विपरीत, जिन्हें नेटवर्क से बातचीत की गई दर से ऊपर के चार्ज की राशि को लिखना पड़ता है, एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता को उचित और प्रथागत राशि के ऊपर किसी भी राशि को लिखने के लिए बाध्य नहीं है।
[ध्यान दें कि कुछ राज्यों ने उपभोक्ताओं को "आश्चर्यजनक" बैलेंस बिलिंग से बचाने के लिए नियम लागू किए हैं, जो आपातकालीन स्थितियों में होता है या जब कोई मरीज इन-नेटवर्क अस्पताल में जाता है, लेकिन तब नेटवर्क प्रदाता से उपचार प्राप्त करता है, जबकि इन-नेटवर्क सुविधा। और एक नया संघीय कानून 2022 में प्रभावी होगा, जो देश में एम्बुलेंस शुल्क के अपवाद के साथ आश्चर्यचकित शेष बिलिंग पर रोक लगाता है।]
क्षतिपूर्ति योजनाएं: उचित और प्रथागत शुल्क लागू होते हैं, लेकिन बहुत कम लोगों के पास ये योजनाएं हैं
कैसर फैमिली फाउंडेशन के नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य योजनाओं के 2020 के विश्लेषण के अनुसार, कवर किए गए कर्मचारियों के केवल 1% में पारंपरिक क्षतिपूर्ति योजनाएं हैं - लगभग सभी ने इसके बजाय देखभाल कवरेज प्रबंधित किया है (यह पिछले कई दशकों में बदल गया है; क्षतिपूर्ति बीमा गिर गया है स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं के पक्ष में लागत में कटौती और रोगी परिणामों में सुधार करने के प्रयास में प्रबंधित देखभाल के पक्ष में)।
लेकिन पारंपरिक क्षतिपूर्ति योजनाएं अलग तरह से संचालित होती हैं। उनके पास प्रदाता नेटवर्क नहीं है, इसलिए कोई भी बातचीत नेटवर्क मूल्य निर्धारण नहीं है। Enrollees किसी भी चिकित्सक को चुन सकते हैं जिसे वे चुनते हैं, और रोगी द्वारा कटौती योग्य भुगतान करने के बाद क्षतिपूर्ति योजना आमतौर पर लागतों का एक निश्चित प्रतिशत भुगतान करती है।लेकिन क्षतिपूर्ति योजना चिकित्सा प्रदाता बिलों की राशि के प्रतिशत के बजाय उचित और प्रथागत लागत का एक प्रतिशत का भुगतान करती है। आप इसे ऊपर वर्णित नेटवर्क परिदृश्य के समान मान सकते हैं क्योंकि प्रत्येक डॉक्टर क्षतिपूर्ति योजना के साथ नेटवर्क से बाहर है।
आउट-ऑफ-द-नेटवर्क प्रदाताओं के साथ जब रोगियों ने देखभाल योजनाओं को प्रबंधित किया है, क्षतिपूर्ति कवरेज वाला एक रोगी उस राशि के ऊपर डॉक्टर के आरोपों के लिए जिम्मेदार है जो बीमा कंपनी भुगतान करती है। चिकित्सा प्रदाता को देय के रूप में उचित और प्रथागत शुल्क स्वीकार करने के लिए कोई दायित्व नहीं है और रोगी को क्षतिपूर्ति योजना के बाद अपने हिस्से का भुगतान करने के लिए जो भी बचा है, उसके लिए बिल भेज सकता है। रोगी इस परिस्थिति में चिकित्सा प्रदाता से सीधे बातचीत कर सकते हैं - कुछ कुल बिल को कम कर देगा यदि रोगी नकद भुगतान करता है, उदाहरण के लिए, या भुगतान प्ले सेट करने के लिए सहमत होगा।
चिकित्सकीय प्रक्रिया
दंत चिकित्सा बीमा के लिए क्षतिपूर्ति योजनाएं अधिक सामान्य हैं क्योंकि वे स्वास्थ्य बीमा के लिए हैं, लेकिन अधिकांश दंत बीमाकर्ता अब प्रबंधित देखभाल नेटवर्क का उपयोग करते हैं, और क्षतिपूर्ति योजनाएं कुल का एक छोटा हिस्सा बनाती हैं।
एक पीपीओ या पीओएस स्वास्थ्य योजना पर क्षतिपूर्ति स्वास्थ्य योजना या आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के साथ, दंत क्षतिपूर्ति कवरेज उचित और प्रथागत शुल्क के आधार पर संचालित होती है। आम तौर पर योजना में कटौती की जाएगी, और फिर एक विशेष दंत चिकित्सा सेवा के लिए उचित और प्रथागत शुल्क का प्रतिशत भुगतान करेंगे। बाकी दंत चिकित्सक के शुल्क का भुगतान करने के लिए रोगी जिम्मेदार होगा।
जब उचित और प्रथागत शुल्क का उपयोग किया जाता है, तो आपको अपने बीमाकर्ता से प्रतिपूर्ति की मांग करनी पड़ सकती है
जब आपकी स्वास्थ्य योजना उचित और प्रथागत शुल्क का उपयोग कर रही हो (जैसा कि किसी नेटवर्क द्वारा निर्धारित दर के विपरीत), तो इसका मतलब है कि आपके स्वास्थ्य योजना और आपके द्वारा उपयोग किए जा रहे चिकित्सा प्रदाता के बीच कोई नेटवर्क समझौता नहीं है। यह या तो इसलिए है क्योंकि आप अपनी योजना के नेटवर्क से बाहर जा रहे हैं या क्योंकि आपके पास क्षतिपूर्ति योजना है। ध्यान रखें कि यदि आपके पास एक स्वास्थ्य योजना है जो नेटवर्क देखभाल को बिल्कुल भी कवर नहीं करती है, जो कि आम तौर पर HMOs और ईपीओ के मामले में है, तो यदि आप बाहर जाते हैं तो आपको पूरा बिल चुकाना होगा। नेटवर्क; उचित और प्रथागत शुल्क समीकरण का हिस्सा नहीं होगा, क्योंकि आपका बीमाकर्ता कुछ भी भुगतान नहीं करेगा (आपातकालीन देखभाल के अपवाद के साथ, और ऊपर वर्णित आश्चर्य संतुलन बिलिंग परिदृश्य, उपभोक्ताओं की सुरक्षा के लिए डिज़ाइन किए गए राज्य या संघीय नियमों के तहत। ये हालात)।
जब चिकित्सा प्रदाता के पास आपके बीमाकर्ता के साथ कोई समझौता नहीं होता है, तो वे बिल को आपके बीमाकर्ता को भेजने के लिए तैयार नहीं हो सकते हैं। इसके बजाय, वे आपसे पूर्ण भुगतान करने की उम्मीद कर सकते हैं (ध्यान दें कि यह जो भी शुल्क होगा, वह उचित और प्रथागत शुल्क नहीं होगा) और फिर अपनी बीमा कंपनी से प्रतिपूर्ति की तलाश करें।
यदि आप एक ऐसे प्रदाता के साथ चिकित्सा सेवा प्राप्त कर रहे हैं, जिसका आपकी बीमा कंपनी के साथ कोई अनुबंध अनुबंध नहीं है, तो सुनिश्चित करें कि आप पहले से समझ गए हैं कि बिलिंग कैसे काम करेगी। यदि आपको पूर्ण बिल का भुगतान करना है और फिर अपने बीमाकर्ता से आंशिक प्रतिपूर्ति की मांग है, तो डॉक्टर आपको इसके हिस्से का भुगतान कर सकते हैं और फिर शेष राशि का भुगतान करने तक प्रतीक्षा कर सकते हैं जब तक आप अपने बीमाकर्ता से प्रतिपूर्ति प्राप्त नहीं कर लेते। लेकिन फिर से, यह कुछ ऐसा है जिसे आप पहले से सुलझाना चाहते हैं ताकि आप और आपके चिकित्सा प्रदाता एक ही पृष्ठ पर हों।
के रूप में भी जाना जाता है
एक उचित और प्रथागत शुल्क को आमतौर पर एक सामान्य शुल्क, एक उचित शुल्क और एक प्रथागत शुल्क के रूप में भी जाना जाता है।
