क्योंकि वहन योग्य देखभाल अधिनियम (एसीए) के कई प्रावधान व्यक्तिगत बाजार पर लागू होते हैं, नियोक्ता-प्रायोजित बीमा बाजार कभी-कभी चर्चा से बाहर रहता है। लेकिन नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा अब तक का सबसे आम रूप है। संयुक्त राज्य अमेरिका में। 2018 में केवल 6% अमेरिकियों के पास व्यक्तिगत बाजार में खरीदा गया कवरेज था, लगभग 50% के विपरीत, जिनके पास नियोक्ता से कवरेज था।
व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा बाजार आज ACA (उर्फ, ओबामाकरे) लागू होने से पहले की तुलना में काफी भिन्न है। और जबकि नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा बाजार (विशेष रूप से बड़े-समूह बाजार) में परिवर्तन के रूप में स्पष्ट नहीं किया गया है, एसीए के कई पहलू हैं जो उन स्वास्थ्य योजनाओं पर लागू होते हैं जो नियोक्ता अपने कर्मचारियों को प्रदान करते हैं।
लुइस अल्वारेज़ / गेटी इमेजेज़
बड़े नियोक्ताओं को कवरेज की पेशकश करने की आवश्यकता होती है
2014 से पहले, कोई आवश्यकता नहीं थी कि नियोक्ता अपने कर्मचारियों को स्वास्थ्य बीमा प्रदान करते हैं। अधिकांश बड़े नियोक्ताओं ने कवरेज की पेशकश की, लेकिन यह उनकी पसंद थी। एसीए के नियोक्ता ने जिम्मेदारी के प्रावधान (नियोक्ता जनादेश) को साझा किया है, अपने कर्मचारियों को कम से कम 30 घंटे काम करने वाले कर्मचारियों को सस्ती स्वास्थ्य बीमा की पेशकश करने के लिए 50 या अधिक पूर्णकालिक समकक्ष कर्मचारियों के साथ नियोक्ता की आवश्यकता होती है। यदि वे नहीं करते हैं, तो उनका सामना करना पड़ता है। दंड।
यद्यपि ACA का व्यक्तिगत जनादेश जुर्माना अब (2019 तक) लागू नहीं होता है, बड़े नियोक्ता जो अपने पूर्णकालिक कर्मचारियों को सस्ती, न्यूनतम मूल्य कवरेज प्रदान नहीं करते हैं, वे दंड का सामना करना जारी रखेंगे।
इस नियोक्ता जनादेश का अर्थ है कि बड़े नियोक्ताओं को कवरेज की पेशकश करनी चाहिए जो न्यूनतम मूल्य प्रदान करता है और कर्मचारी के लिए सस्ती माना जाता है। हालांकि, नियोक्ताओं को यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता नहीं है कि कवरेज जीवनसाथी और आश्रितों के लिए सस्ती है, और "परिवार गड़बड़" का मतलब है कि कुछ मामलों में, कर्मचारी के परिवार के सदस्यों के लिए सस्ती कवरेज प्राप्त करने के लिए कोई व्यवहार्य मार्ग नहीं हो सकता है। (ज्यादातर बड़े नियोक्ता परिवार के सदस्यों के लिए भी प्रीमियम के हिस्से को कवर करते हैं, लेकिन हमेशा ऐसा नहीं होता है)।
सभी योजनाओं को लागत से कम लागत पर कैप करना चाहिए
2021 में, सभी गैर-दादा-दादी, गैर-दादी-नानी की स्वास्थ्य योजनाओं में एक व्यक्ति के लिए $ 8,550 की जेब खर्च होनी चाहिए, और एक परिवार के लिए $ 17,100। और परिवार की योजनाओं में व्यक्तिगत आउट-ऑफ-पॉकेट अधिभूतियां होनी चाहिए। इस योजना में परिवार के कटौती योग्य होने की परवाह किए बिना स्वीकार्य व्यक्तिगत आउट-ऑफ-पॉकेट राशि से अधिक नहीं है।
आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा केवल इन-नेटवर्क देखभाल पर लागू होती है (यदि आप योजना के नेटवर्क से बाहर जाते हैं, तो पॉकेट-आउट की लागत बहुत अधिक या असीमित भी हो सकती है)।
आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों को सीमित करने का प्रावधान समूह (नियोक्ता-प्रायोजित) योजनाओं के साथ-साथ व्यक्तिगत योजनाओं पर लागू होता है, जब तक कि वे दादा नहीं होते हैं (योजनाएं जो पहले से प्रभाव में थीं, जब एसीए 23 मार्च को कानून में हस्ताक्षरित थी। , 2010) या दादी (2013 के अंत से पहले लागू होने वाली योजनाएं)।
कोई भी डॉलर आवश्यक स्वास्थ्य लाभों पर सीमित नहीं है
एसीए ने दस "आवश्यक स्वास्थ्य लाभ" को परिभाषित किया है जो सभी नए व्यक्तिगत और छोटे समूह योजनाओं (ज्यादातर राज्यों में, छोटे समूह को 50 कर्मचारियों तक परिभाषित किया गया है) द्वारा कवर किया जाना चाहिए।
यदि आप एक नियोक्ता के लिए काम करते हैं जिसमें 50 से अधिक कर्मचारी नहीं हैं और आपके नियोक्ता ने जनवरी 2014 से योजना में नामांकित किया है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना में कोई डॉलर की सीमा के साथ आवश्यक स्वास्थ्य लाभ शामिल हैं, जो एक वर्ष या उससे अधिक समय में उन लाभों का भुगतान करेगा। पूरे समय आपके पास कवरेज है। (ध्यान दें कि प्रत्येक लाभ श्रेणी के भीतर जो कवर किया गया है, उसकी बारीकियां राज्य द्वारा भिन्न होती हैं, क्योंकि यह प्रत्येक राज्य की बेंचमार्क योजना पर आधारित है।)
यदि आप एक बड़े नियोक्ता (ज्यादातर राज्यों में, 50 से अधिक कर्मचारियों के लिए काम करते हैं, लेकिन कैलिफोर्निया, कोलोराडो, न्यूयॉर्क या वर्मोंट में, 100 से अधिक कर्मचारी), तो आपकी स्वास्थ्य योजना सभी आवश्यक स्वास्थ्य को कवर नहीं कर सकती है लाभ, जैसा कि एसीए के तहत ऐसा करने की आवश्यकता नहीं है (जैसा कि नीचे चर्चा की गई है, निवारक देखभाल एक अपवाद है; सभी गैर-दादा योजनाओं को कुछ निवारक सेवाओं को कवर करने की आवश्यकता होती है, जिनमें कोई भी लागत-साझाकरण नहीं है, और यह बड़े पर लागू होता है) समूह योजनाएं भी)।लेकिन जो भी आवश्यक स्वास्थ्य के लिए योजना का लाभ मिलता हैकर देता हैकवर, यह एक वार्षिक या आजीवन डॉलर की सीमा को लागू नहीं कर सकता है कि योजना उन लाभों के लिए कितना भुगतान करेगी। और अधिकांश बड़ी समूह योजनाएँ अधिकांश आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को कवर करती हैं, विशेष रूप से अब जब न्यूनतम मूल्य प्रदान करने के लिए बड़ी समूह योजनाओं की आवश्यकता होती है।
आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए आजीवन लाभ अधिकतम पर प्रतिबंध दादाजी योजनाओं पर भी लागू होता है। और आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए वार्षिक लाभ अधिकतम पर प्रतिबंध दादाजी नियोक्ता प्रायोजित योजनाओं पर लागू होता है।
छोटे समूह की योजनाओं पर कोई चिकित्सा हामीदारी नहीं
2014 से पहले, बीमाकर्ता समूह के समग्र चिकित्सा इतिहास पर एक छोटे समूह के प्रीमियम का आधार बना सकते हैं, हालांकि कुछ राज्यों ने इस अभ्यास को सीमित या निषिद्ध कर दिया है। ACA ने प्रीमियम निर्धारित करने के लिए एक छोटे समूह के चिकित्सा इतिहास का उपयोग करने से स्वास्थ्य बीमा वाहक को निषिद्ध किया है। फिर से, अधिकांश राज्यों में, यह 50 या उससे कम कर्मचारियों वाले नियोक्ताओं पर लागू होता है।
पूर्व-मौजूदा स्थितियां प्रतीक्षा अवधि के बिना कवर की जाती हैं
एसीए से पहले, नियोक्ता-प्रायोजित योजनाएं पूर्व-मौजूदा स्थितियों के लिए प्रतीक्षा अवधि लागू कर सकती थीं यदि एनरोलमेंट ने योजना में नामांकन से पहले निरंतर कवरेज को बनाए नहीं रखा था (एचआईपीएए की शर्तों के तहत, नामांकन से पहले निरंतर क्रेडिट कवरेज बनाए रखने वाले उम्मीदवारों को शामिल किया गया था। उनकी पूर्व-मौजूदा स्थितियों के लिए प्रतीक्षा अवधि के अधीन नहीं थे)।
इसका मतलब था कि एक नए कर्मचारी की कवरेज लागू हो सकती है (कर्मचारी प्रीमियम का भुगतान करने के साथ), लेकिन पहले से मौजूद शर्तों को अभी तक कवर नहीं किया गया था। एसीए ने उसे बदल दिया। नियोक्ता द्वारा प्रायोजित स्वास्थ्य योजनाएं नई एनरोलियों पर पहले से मौजूद शर्त प्रतीक्षा अवधि को लागू नहीं कर सकती हैं, भले ही उनके पास योजना में नामांकन करने से पहले निरंतर कवरेज हो।
सभी योजनाओं में मातृत्व कवरेज शामिल है
1978 के बाद से, अमेरिका में नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य योजनाओं में मातृत्व कवरेज को शामिल करना आवश्यक है, यदि नियोक्ता के पास 15 या अधिक कर्मचारी थे और स्वास्थ्य बीमा की पेशकश करने के लिए चुना गया था। और 18 राज्यों में, एसीए से पहले नियमों की आवश्यकता थी। छोटे समूह की योजनाओं पर मातृत्व कवरेज तब भी जब नियोक्ता के पास 15 से कम कर्मचारी थे।
लेकिन मातृत्व देखभाल एसीए के आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक है, जिसका अर्थ है कि यह 2014 के बाद से बेची गई सभी नई व्यक्तिगत और छोटे-समूह योजनाओं में शामिल है। यह उन राज्यों में अंतराल से भरा है जहां बहुत छोटे समूह की योजना (15 से कम कर्मचारी) 2014 से पहले मातृत्व देखभाल को कवर करना होगा। 50 से कम कर्मचारियों वाले नियोक्ताओं के लिए कोई नियोक्ता जनादेश नहीं है। लेकिन अगर छोटे समूह अपने कर्मचारियों को कवरेज की पेशकश करते हैं, तो योजना में अब हर राज्य में मातृत्व देखभाल शामिल होगी।
प्रतीक्षा अवधि 90 दिनों से अधिक नहीं हो सकती
जब कोई कर्मचारी नियोक्ता-प्रायोजित योजना के तहत कवरेज के लिए पात्र हो जाता है, तो कवरेज शुरू करने की प्रतीक्षा अवधि 90 दिनों से अधिक नहीं हो सकती है (अन्य नियम उन मामलों में लागू होते हैं जहां कर्मचारियों को एक निश्चित संख्या में काम करने या किसी विशेष प्राप्त करने की आवश्यकता होती है। कवरेज के लिए पात्र होने के लिए नौकरी का वर्गीकरण)।
ध्यान दें कि यह ऊपर वर्णित पहले से मौजूद प्रतीक्षा अवधि से भिन्न है। एक नियोक्ता अभी भी एक योग्य कर्मचारी को कवरेज शुरू करने के लिए 90 दिनों तक इंतजार कर सकता है। एक बार शुरू होने के बाद, पूर्व-मौजूदा स्थितियों के लिए कवरेज प्रभावी होने से पहले कोई अतिरिक्त प्रतीक्षा अवधि नहीं हो सकती है।
26 वर्ष की आयु तक बच्चे माता-पिता की योजना पर बने रह सकते हैं
2010 से, सभी स्वास्थ्य योजनाओं के लिए आवश्यक है कि वे 26 वर्ष की आयु तक बच्चों को माता-पिता की योजना पर बने रहने दें। यह नियोक्ता-प्रायोजित योजनाओं के साथ-साथ व्यक्तिगत योजनाओं पर भी लागू होता है, और यह दादा योजनाओं पर भी लागू होता है। कोई आवश्यकता नहीं है कि युवा वयस्क छात्र हों या अपने स्वास्थ्य बीमा योजना पर बने रहने के लिए अपने माता-पिता पर आर्थिक रूप से निर्भर हों।
निवारक देखभाल मुफ्त में कवर की जाती है
निवारक देखभाल एक आवश्यक स्वास्थ्य लाभ है जो एसीए के तहत सभी व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजनाओं पर शामिल है। लेकिन यह बड़ी समूह योजनाओं और स्व-बीमित योजनाओं (दादा-दादी की योजनाओं को निवारक-देखभाल जनादेश से छूट दी गई है) पर कवर करने की आवश्यकता है। आप निवारक स्वास्थ्य सेवाओं की एक व्यापक सूची पा सकते हैं जो बिना किसी लागत के कवर किए गए हैं। अमेरिका के मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेस की वेबसाइट: HealthCare.gov पर ACA के निवारक देखभाल के तहत मरीज।
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