क्यों आप अधिक भुगतान कर सकते हैं यदि आप अवलोकन के लिए अस्पताल में भर्ती हैं

मेडिकेयर, हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियां और अस्पताल हमेशा पैसे बचाने के तरीके खोज रहे हैं। रोगी की देखभाल के बजाय आपको अवलोकन की स्थिति सौंपना ऐसा करने का एक तरीका है, लेकिन इससे आपको अधिक खर्च करना पड़ सकता है।

जब आपको अस्पताल में भर्ती किया जाता है, तो यह जानकर कि क्या आपको एक रोगी के रूप में भर्ती कराया गया है या अवलोकन स्थिति में रखा गया है, आपके लिए वित्तीय रूप से महत्वपूर्ण है। अगर अप्रत्याशित लागतों का सामना करना पड़ा तो यहां क्यों, और आप क्या कर सकते हैं।

अवलोकन स्थिति क्या है?

जब आपको अस्पताल में रखा जाता है, तो आपको या तो असंगत या अवलोकन की स्थिति सौंपी जाती है। इन वर्गीकरणों को मोटे तौर पर निम्न प्रकार से वर्णित किया गया है:

• Inpatient स्थिति का मतलब है कि अगर आपको गंभीर चिकित्सा समस्याएं हैं जिनके लिए अत्यधिक तकनीकी कुशल देखभाल की आवश्यकता होती है।
• अवलोकन की स्थिति का मतलब है कि एक ऐसी स्थिति है जो डॉक्टर यह देखने के लिए निगरानी करना चाहते हैं कि क्या आपको inpatient प्रवेश की आवश्यकता है।

जब आपके डॉक्टर वास्तव में कितने बीमार हैं, यह सुनिश्चित करने के लिए आपको अवलोकन स्थिति सौंपी जा सकती है। ऐसे मामलों में, डॉक्टर आपको देख सकते हैं और अगर आप बीमार हो जाते हैं या आप बेहतर हो जाते हैं, तो आप उन्हें असंगत बना सकते हैं।

एक बीमा दृष्टिकोण से, अवलोकन रोगियों को एक प्रकार के आउट पेशेंट के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। वर्गीकरण निर्धारित करता है कि आपकी पॉलिसी का कौन सा हिस्सा (अस्पताल में भर्ती होने वाले लाभ बनाम अस्पताल में भर्ती लाभ) अस्पताल में रहने के लिए भुगतान करेगा।

यह जानना अक्सर मुश्किल होता है कि अस्पताल या आपके डॉक्टर द्वारा आपको बताया गया है कि आपको कौन सी स्थिति सौंपी गई है। आपके द्वारा असाइन किया गया कमरा मदद नहीं कर सकता है। कुछ अस्पतालों में एक विशेष क्षेत्र या विंग होगा जो केवल पर्यवेक्षणीय रोगियों के लिए समर्पित है। अन्य अपने अवलोकन रोगियों को अपने कमरे में उसी तरह के रोगियों के लिए रखेंगे।

इस वजह से, रोगी यह मान सकते हैं कि वे केवल इसलिए रोगी हैं क्योंकि वे एक नियमित अस्पताल के कमरे में हैं।

लोग यह भी मान सकते हैं कि वे inpatients हैं क्योंकि उन्हें कुछ दिनों से अधिक के लिए भर्ती कराया गया है। आमतौर पर, अवलोकन की स्थिति 48 घंटे तक सीमित होती है, लेकिन यह हमेशा ऐसा नहीं होता है। कुछ अस्पताल इस अवधि के दौरान आपको अवलोकन की स्थिति में रख सकते हैं यदि वे मानते हैं कि यह वारंट है।

कैसे अवलोकन स्थिति असाइन की गई है

अस्पताल आपको एक स्थिति या किसी अन्य को नहीं सौंपते हैं क्योंकि वे ऐसा महसूस करते हैं या क्योंकि एक स्थिति उन्हें बेहतर वित्तीय लाभ प्रदान करती है। इसके बजाय, मेडिकेयर बेनेफिट पॉलिसी मैनुअल में प्रकाशित दिशा-निर्देश हैं जो प्रत्यक्ष है कि किसे इनपेपेंट स्टेटस सौंपा गया है और किसे ऑब्जर्वेशन स्टेटस सौंपा गया है।

दिशानिर्देश हर साल जटिल और बदलते हैं। जबकि दिशा-निर्देशों के कई भाग विस्तृत और स्पष्ट रूप से लिखे गए हैं, अन्य अस्पष्ट हैं और व्याख्या के लिए खुले हैं। इस वजह से, अधिकांश अस्पताल और बीमा कंपनियाँ दिशानिर्देशों की समीक्षा करने के लिए एक तृतीय-पक्ष सेवा किराए पर लेंगी और आंतरिक नीतियों को स्थापित करेंगी जिसके द्वारा असंगत या अवलोकन संबंधी स्थिति सौंपी जाती है।

इन नीतियों को बड़े पैमाने पर मानकीकृत किया जाता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि अस्पताल और बीमा कंपनियाँ आमने-सामने हों। इनमें स्वास्थ्य सेवा उद्योग में आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले इंटरक्यूअल या मिलिमन दिशानिर्देश शामिल हैं।

एक व्यापक परिप्रेक्ष्य से, एक असंगत या अवलोकन की स्थिति का कार्य दो मानदंडों पर आधारित है:

1. क्या आप पर्याप्त रूप से असंगत प्रवेश की आवश्यकता के लिए बीमार हैं?
2. क्या उपचार के लिए आपको पर्याप्त गहन या कठिन आवश्यकता है कि एक अस्पताल ही एकमात्र स्थान है जहां आप सुरक्षित रूप से उपचार प्राप्त कर सकते हैं?

अस्पताल के प्रवेश दिशानिर्देशों के आधार पर, अस्पताल के मामले के प्रबंधक या उपयोगिता समीक्षा नर्स द्वारा प्रत्येक मामले की समीक्षा करने के लिए एक प्रणाली होगी।

स्टाफ सदस्य आपके निदान, आपके डॉक्टर के निष्कर्षों, आपके लैब और इमेजिंग अध्ययनों के परिणामों और निर्धारित उपचार का आकलन करेगा कि आपका केस इनपटिएन या अवलोकन स्थिति के मानदंडों को पूरा करता है या नहीं।

कैसे अवलोकन स्थिति बीमा को प्रभावित करती है

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि अस्पताल की आंतरिक नीतियां हमेशा आपके स्वास्थ्य बीमाकर्ता के साथ संरेखित नहीं होती हैं। सिर्फ इसलिए कि आपका अस्पताल आपको एक रोगी के रूप में मानता है इसका मतलब यह नहीं है कि आपका बीमाकर्ता होगा।

उदाहरण के लिए, यदि आप एक रोगी नहीं हैं, लेकिन आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी यह निर्धारित करती है कि आपहोना चाहिये थासौंपा गया अवलोकन स्थिति, यह पूरे अस्पताल में रहने के लिए भुगतान करने से इनकार कर सकता है। कुछ मामलों में, आपको यह पता नहीं चल सकता है जब तक कि आपको यह कहते हुए पत्र प्राप्त न हो जाए कि दावे से इनकार कर दिया गया है।

वास्तव में, मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज (CMS) केंद्र, अस्पताल में भर्ती होने वाली कंपनियों को अनुबंधों की खोज करने के लिए अनुबंधित करता है, जो कि इनवॉयरमेंट प्रवेशों को देखने के लिए खोजते हैं जिन्हें अवलोकन स्थिति में संभाला जा सकता था। आपके द्वारा रिहा किए जाने के महीनों बाद हो सकता है, जिस समय तक मेडिकेयर अस्पताल को दिए गए सभी पैसे वापस ले सकता है।

यदि ऐसा होता है, तो आपको बिल होने की संभावना है।

क्या होता है अगर एक दावा अस्वीकृत है

यदि किसी अनुचित रोगी वर्गीकरण के कारण दावे का खंडन किया जाता है, तो अस्पताल आमतौर पर यह दर्शाता है कि वे आपके द्वारा सौंपी गई स्थिति के लिए इंटरक्यूअल या मिलिमन दिशानिर्देशों को पूरा करने से इनकार करते हैं। यदि अस्पताल दिशानिर्देशों का बारीकी से पालन नहीं करता है, तो यह इस तरह के इनकार का जोखिम उठाता है।

यदि अस्पताल इनकार करने की अपील करने में विफल रहता है, तो आपको अतिरिक्त बिलों का सामना करना पड़ सकता है। यद्यपि यह संभावना नहीं है कि आपका बीमाकर्ता पूरे दावे से इनकार करेगा, फिर भी आप वित्तीय हिट ले सकते हैं।

यदि आपके पास निजी बीमा है, तो आपकी लागत का हिस्सा आपकी योजना की बारीकियों पर निर्भर करेगा। लेकिन अगर आपके पास ओरिजिनल मेडिकेयर है, तो आप बिल के एक बड़े हिस्से का भुगतान कर सकते हैं। उसकी वजह यहाँ है:

• चूंकि अवलोकन रोगी एक प्रकार का आउट पेशेंट है, इसलिए उनके बिल मेडिकेयर पार्ट ए (पॉलिसी का अस्पताल में भर्ती हिस्सा) के बजाय मेडिकेयर पार्ट बी (पॉलिसी के आउट पेशेंट सर्विसेज पार्ट) के तहत आते हैं।
• मेडिकेयर पार्ट ए एक फ्लैट-रेट शुल्क के साथ 60 दिनों तक रहता है, जबकि मेडिकेयर पार्ट बी में आउट-ऑफ-पॉकेट लागत के बिना किसी भी टोपी के 20% सिक्के हैं।

दूसरे शब्दों में, यदि मरीज के असाइनमेंट के आधार पर दावे को अस्वीकार कर दिया जाता है, तो आप मेडिकेयर-स्वीकृत शुल्क के 20% का भुगतान कर सकते हैं, जिसमें कोई कैप नहीं है कि बिल कितना उच्च हो सकता है।

मेडीगेयर योजना या मेडिकेयर एडवांटेज में दाखिला लेने या नियोक्ता द्वारा प्रायोजित योजना के तहत अतिरिक्त कवरेज होने पर मेडिकेयर लाभार्थी असीमित आउट-ऑफ-पॉकेट एक्सपोज़र से बच सकते हैं।

कुशल नर्सिंग देखभाल के लिए इनकार

यदि आप मेडिकेयर पर हैं, तो आपके अस्पताल में रहने के बाद एक कुशल नर्सिंग सुविधा में जाने के लिए अवलोकन की स्थिति भी आपको अधिक महंगी पड़ सकती है।

मेडिकेयर आमतौर पर थोड़े समय के लिए एक कुशल नर्सिंग सुविधा में भौतिक चिकित्सा जैसी सेवाओं के लिए भुगतान करता है। लेकिन, आप केवल इस लाभ के लिए अर्हता प्राप्त करते हैं यदि आप कुशल नर्सिंग सुविधा के लिए जाने से पहले तीन दिनों के लिए एक inpatient रहे हैं। यदि आप तीन दिनों के लिए अवलोकन की स्थिति में हैं, तो आप इस लाभ के लिए अर्हता प्राप्त नहीं करते हैं, जिसका अर्थ है कि आपको पूरे बिल का भुगतान तब तक करना होगा जब तक कि आपके पास द्वितीयक कवरेज न हो।

हाल के वर्षों में, सीएमएस ने संकेत दिया है कि वे इस नियम को बदलने के लिए खुले हैं। मेडिकेयर के साझा बचत कार्यक्रम में भाग लेने वाले देखभाल संगठनों के लिए उपलब्ध तीन दिवसीय नियम से पहले से ही वेवर्स हैं। इसी तरह, मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में कुशल नर्सिंग सुविधा कवरेज के लिए तीन दिवसीय इनपैथेंट नियम को माफ करने का विकल्प है।

यह संभव है कि सीएमएस के दृष्टिकोण के आधार पर नियम को भविष्य में पूरी तरह से बदला या समाप्त किया जा सके।

अप्रैल 2020 में, एक न्यायाधीश ने फैसला सुनाया कि मेडिकेयर लाभार्थियों को अस्पताल के अपील का अधिकार है कि वे अवलोकन की स्थिति के रूप में सौंपे जाएं, यदि वे मानते हैं कि इसे इनपटिएंट के रूप में वर्गीकृत किया जाना चाहिए। 2020 से पहले, यह ऐसा कुछ नहीं था जो आप कर सकते थे।

दो-आधी रात का नियम

2013 में, सीएमएस ने "दो-मध्यरात्रि नियम" नामक मार्गदर्शन जारी किया, जिसमें निर्देश दिया गया था कि मरीजों को इनपैथर्स के रूप में भर्ती किया जाना चाहिए और मेडिकेयर पार्ट ए (अस्पताल में भर्ती) के तहत कवर किया जाना चाहिए। नियम में कहा गया है कि अगर एडमिट डॉक्टर मरीज को अस्पताल में कम से कम दो मिडनाइट्स की अवधि के लिए रहने की उम्मीद करता है, तो मेडिकेयर पार्ट ए के तहत देखभाल का बिल दिया जा सकता है।

2015 में, सीएमएस ने दो-मध्यरात्रि नियम को अपडेट किया, डॉक्टरों के लिए कुछ अस्पष्ट कमरे प्रदान करते हैं, अगर वे मानते हैं कि अगर दो मिडनाइट्स नहीं रहते हैं, तो भी इनपिएंट उपचार की आवश्यकता है। कुछ परिस्थितियों में, मेडिकल पार्ट ए लाभ अभी भी लागू किया जा सकता है।

मुझे लड़ना चाहिए या सेटल?

यदि आपको एक अवलोकन स्थिति सौंपी गई है जो आपको लगता है कि गलत है, तो आपकी पहली वृत्ति लड़ने के लिए हो सकती है यदि दावा अस्वीकृत होने का खतरा हो। फिर भी, आपकी स्थिति का पुनर्मूल्यांकन हमेशा समाधान नहीं होता है।

एक असंगत के रूप में खुद को आश्वस्त करने पर ऐसा लग सकता है कि यह आपके पैसे बचा सकता है यदि आपके सिक्के की लागत अवलोकन (आउट पेशेंट) देखभाल के लिए अधिक है। यदि आप मेडिकेयर पर हैं और अस्पताल में भर्ती होने के बाद आपको एक कुशल नर्सिंग सुविधा की आवश्यकता है, तो यह मदद भी कर सकता है।

लेकिन, याद रखें, आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता अस्पताल के बिल का भुगतान करने से इंकार कर सकता है यदि यह निर्धारित करता है कि आपको गलत तरीके से रोगी की स्थिति में सौंपा गया था। यदि ऐसा होता है, तो न तो आप और न ही अस्पताल संभावना से इनकार करने में सफल होंगे।

जैसे, आपके लिए यह समझना महत्वपूर्ण है कि असाइनमेंट कैसे किया गया था और यह आपके लिए खर्च हो सकता है या नहीं। ऐसा करने के लिए:

• पूछें कि आपके अवलोकन की स्थिति निर्दिष्ट करने के लिए कौन से विशिष्ट दिशानिर्देशों का उपयोग किया गया था।
• पूछें कि किस प्रकार के उपचार, परीक्षण के परिणाम, या लक्षण आपको एक ही निदान के साथ रोगी की स्थिति के लिए योग्य होंगे।
• बिलिंग कार्यालय से किसी ऐसे व्यक्ति से बात करें, जो आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों का अनुमान लगा सकता है कि आप अवलोकन या असंगत स्थिति में हैं।

यदि आप स्वयं ऐसा करने के लिए बीमार हैं, तो एक विश्वसनीय मित्र, परिवार के सदस्य, या रोगी आपकी ओर से ऐसा करने की वकालत करते हैं।

यदि अस्पताल के असाइनमेंट के परिणामस्वरूप इनकार प्राप्त होता है, तो याद रखें कि आपको कानून के तहत अपील करने का अधिकार है। अस्पताल के पास अक्सर आपकी सहायता के लिए एक समर्पित बीमा या वित्तीय सहायता अधिकारी होगा। असाइन करने वाले डॉक्टर को भी भाग लेना होगा।