हेल्थ इंश्योरेंस कॉस्ट-शेयरिंग का अवलोकन

लागत-साझाकरण से तात्पर्य इस तथ्य से है कि आप और आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता दोनों वर्ष के दौरान आपकी चिकित्सा लागतों का एक हिस्सा देते हैं। आपके स्वास्थ्य बीमाकर्ता को स्वास्थ्य सेवाओं के अधिक उपयोग को रोकने के लिए, और स्वास्थ्य बीमा के प्रीमियम को रोककर रखने के लिए आपको अपने स्वास्थ्य देखभाल के खर्च का एक हिस्सा चुकाना पड़ता है। कम लागत के बंटवारे (यानी, कम डिडक्टिबल्स, नकल, और कुल आउट-ऑफ-पॉकेट लागत जब आपको चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता होती है) की योजनाएं उच्च प्रीमियम होती हैं, जबकि उच्च लागत-बंटवारे वाली योजनाओं में कम प्रीमियम होता है।

लागत-साझाकरण प्रीमियम को कम करता है (क्योंकि यह आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के पैसे बचाता है) दो तरीकों से। सबसे पहले, आप बिल का हिस्सा दे रहे हैं; चूंकि आप अपनी बीमा कंपनी के साथ लागत साझा कर रहे हैं, वे कम भुगतान करते हैं। दूसरा, चूंकि आपको बिल का हिस्सा देना पड़ता है, इसलिए यह अधिक संभावना है कि आप केवल तभी चिकित्सा देखभाल की तलाश करेंगे जब आपको वास्तव में इसकी आवश्यकता होगी।

कुछ स्वास्थ्य देखभाल सुधार प्रस्ताव हैं जो एक प्रणाली में संक्रमण के लिए कहते हैं जिसमें लोग उस समय कुछ भी भुगतान नहीं करते हैं जब वे देखभाल करते हैं। लेकिन फिलहाल, निजी स्वास्थ्य योजनाओं, मेडिकेयर और यहां तक ​​कि मेडिकेड सहित अमेरिका में हर मौजूदा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम में लागत-साझाकरण को शामिल किया गया है।

लागत-साझाकरण के सबसे सामान्य रूप हैं डिडक्टिबल्स, कॉपैमेंट्स और कॉइनसेक्शुअरी। स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्राप्त करने के लिए आपके द्वारा भुगतान किया जाने वाला मासिक प्रीमियम एक प्रकार का मूल्य-बंटवारा नहीं माना जाता है। आइए, संक्षेप में यह समझने में एक मिनट लेते हैं कि उन प्रकार के लागत-साझाकरण कार्यों में से प्रत्येक:

घटाया

कटौती योग्य राशि वह राशि है जो आपको अपने स्वास्थ्य योजना शुरू करने से पहले कुछ सेवाओं के लिए चुकानी पड़ती है। अधिकांश स्वास्थ्य योजनाओं के लिए, कटौती योग्य प्रति कैलेंडर वर्ष में एक बार लागू होती है, हालांकि चिकित्सा व्यय और पर्चे के खर्चों के लिए अलग-अलग कटौती हो सकती है।

अधिकांश स्वास्थ्य योजनाओं में डिडक्टिबल्स होते हैं, लेकिन वे आकार में काफी भिन्न होते हैं। कुछ योजनाओं में $ 250 या $ 500 के रूप में कम कटौती होती है, जबकि अन्य योजनाओं में $ 5,000 से अधिक की कटौती होती है। लेकिन सिक्के के विपरीत (नीचे चर्चा की गई), कटौती योग्य बिल के प्रतिशत के बजाय पूर्व-निर्धारित राशि होगी। सस्ती देखभाल अधिनियम (एसीए) सभी योजनाओं के लिए कुल आउट-ऑफ-पॉकेट लागत को सीमित करता है (उन लोगों को छोड़कर जो दादा या दादी हैं) 2020 में $ 8,150 से अधिक नहीं (2021 में $ 8,550), इसलिए कटौती से अधिक नहीं हो सकती है रकम।

एक बार जब आप अपने कटौती योग्य भुगतान कर देते हैं, तो आपकी स्वास्थ्य योजना आपके शेष वर्ष के लिए चल रहे चिकित्सा खर्चों के लिए टैब के कम से कम हिस्से को चुनना शुरू कर देगी। लेकिन अगर आपकी स्वास्थ्य योजना में डॉक्टर के दौरे या नुस्खे जैसी सेवाएं शामिल हैं, तो आप उन कॉपियों का भुगतान तब तक करते रहेंगे, जब तक कि आप साल भर के लिए अपनी जेब से बाहर न पहुंच जाएं।

यदि आपके पास ओरिजिनल मेडिकेयर है, तो आपका पार्ट ए घटाया प्रति वर्ष की बजाय एक बार लाभ की अवधि में लागू होगा। इसलिए आपको संभावित रूप से दिए गए वर्ष में एक से अधिक डिडक्टेबल का भुगतान करना पड़ सकता है, लेकिन आपको होने से भी बचाया जाएगा। यदि आप वर्ष के अंत में अस्पताल में भर्ती हैं और नया साल शुरू होने के बाद भी अस्पताल में हैं, तो दो बार कटौती का भुगतान करें।

नकल

डिडक्टिबल्स की तरह, कोपेयमेंट (जिन्हें कॉप्स के रूप में भी जाना जाता है) एक निर्धारित राशि है जो आप कुछ चिकित्सा सेवाओं के लिए भुगतान करेंगे। लेकिन कॉपियां डिडक्टिबल्स की तुलना में बहुत छोटी होती हैं। उदाहरण के लिए, एक स्वास्थ्य योजना में $ 1,500 की कटौती हो सकती है, लेकिन प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को देखने के लिए केवल $ 35 कॉपेज़ की आवश्यकता होती है।

उस स्थिति में, आप अपने डॉक्टर को देखने के लिए $ 35 का भुगतान करेंगे, और आपकी स्वास्थ्य योजना डॉक्टर के बाकी बिलों का भुगतान करेगी, चाहे आप पहले से ही वर्ष के लिए कटौती योग्य हों या नहीं। कुछ स्वास्थ्य योजनाएं हैं जो डॉक्टर के पर्चे पर दवाओं के लिए अनुमति देने के लिए शुरू करते हैं केवल एक डॉक्टर के पर्चे की कटौती पूरी होने के बाद। इस तरह एक योजना पर, आप पहले पर्चे की लागत में $ 500 का भुगतान कर सकते हैं, और फिर प्रत्येक पर्चे के लिए एक सेट कोपे राशि का भुगतान करना शुरू कर सकते हैं।

सामान्य तौर पर, अलग-अलग सेवाओं में कॉप्स और डिडक्टिबल लागू होते हैं, और आपके द्वारा कॉप्स पर खर्च की जाने वाली राशि डिडक्टेबल (लेकिन सभी स्वास्थ्य योजनाएं अलग-अलग होती हैं, इसलिए आप पर फाइन प्रिंट पढ़ें) की गणना नहीं की जाती है। लेकिन सभी ACA- अनुरूप योजनाएँ आपके द्वारा योजना की अधिकतम राशि खर्च करने की दिशा में कॉपियों पर खर्च की जाने वाली राशि की गणना करती हैं, और डिडक्टिबल्स उस अधिकतम खर्च टोपी की ओर भी गिनते हैं।

और कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में उन्हें "अस्पताल काप" के रूप में संदर्भित किया जाता है जो $ 500 या अधिक हो सकता है। यद्यपि यह एक राशि है जो हम कटौती के रूप में सोचेंगे, की तर्ज पर यह अंतर है कि कोपे को वर्ष में कई बार मूल्यांकन किया जा सकता है (जब तक कि आप अपनी जेब से अधिकतम हिट न करें), जबकि एक कटौती योग्य आमतौर पर केवल एक बार मूल्यांकन किया जा सकता है, भले ही आप कई बार अस्पताल में भर्ती हों (जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, यह अलग तरह से काम करता है यदि आपके पास मेडिकेयर पार्ट ए है)।

सहबीमा

डिडक्टिबल्स और कॉप्स के विपरीत, सिक्के की शुद्धता एक विशिष्ट डॉलर राशि नहीं है। इसके बजाय, यह कुल लागत का एक प्रतिशत है। आमतौर पर कटौती के पूरा होने के बाद सिक्के लगाना शुरू हो जाता है, और जब तक आप अपनी योजना के लिए अधिकतम पॉकेट नहीं मारते, तब तक आप इसका भुगतान करते रहेंगे। आमतौर पर सह-सेवा उन सेवाओं पर लागू नहीं होती है जो एक कोप के साथ कवर होती हैं।

तो मान लें कि आपकी योजना में $ 1,000 कटौती योग्य और 80/20 का सिक्का है, $ 4,000 की अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा। अब मान लेते हैं कि आपके पास एक छोटी सी आउट पेशेंट सर्जरी है, जिसकी कीमत $ 3,000 है, और यह आपकी वर्ष की पहली चिकित्सा लागत है (यानी, आपने वर्ष में पहले अपने कटौती योग्य के लिए कुछ भी भुगतान नहीं किया है)। आप पहले $ 1,000 (घटाए) का भुगतान करेंगे, और आप शेष $ 2,000 का 20% भी भुगतान करेंगे। यह आपके बिल में $ 400 जोड़ देगा, सर्जरी के लिए आपकी कुल आउट-ऑफ-पॉकेट को $ 1,400 में लाएगा। आपका बीमा अन्य $ 1,600 (बिल के उस हिस्से का 80% जो आपके कटौती योग्य से ऊपर था) को कवर करेगा।

अब मान लें कि आपके पास बाद में वर्ष में एक बुरा दुर्घटना हुई और चिकित्सा बिलों में $ 200,000 समाप्त हो गए। आप पहले से ही अपने कटौती योग्य से मिल चुके हैं, इसलिए आप सीधे सिक्के के लिए जा रहे हैं। आप बिल का 20% भुगतान करेंगे,लेकिन केवल तब तक जब तक आपने $ 2,600 का भुगतान नहीं किया। ऐसा इसलिए है क्योंकि आपकी स्वास्थ्य योजना में $ 4,000 आउट-ऑफ-पॉकेट कैप है, और आपने पहले सर्जरी पर $ 1,400 आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च किया है। तो आपके दुर्घटना वसूली के बिलों का पहला $ 13,000 आपकी बीमा कंपनी और आपके ($ 13,000 का 20% $ 2,600) के बीच विभाजित होगा। उस समय, आपकी बीमा पॉलिसी शेष वर्ष के लिए आपके कवर किए गए नेटवर्क खर्चों का 100% भुगतान करना शुरू कर देगी, जब तक कि आप पूर्व प्राधिकरण, रेफरल, स्टेप थेरेपी आदि जैसी चीजों के लिए अपनी स्वास्थ्य योजना के नियमों का पालन करते हैं।

कॉस्ट-शेयरिंग और आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम

क्योंकि बड़े मेडिकल खर्च, सभी स्वास्थ्य योजनाओं - जब तक वे दादा या दादी नहीं हैं, तब तक लागत-साझाकरण महंगा हो सकता है - जब लागत-बंटवारे की आवश्यकता होती है, तो अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम होता है जो कितना लागत-साझाकरण पर एक कैप डालता है आप प्रत्येक वर्ष के लिए ज़िम्मेदार हैं (इस चर्चा के लिए, सभी संख्याएँ आपके स्वास्थ्य बीमाकर्ता के नेटवर्क के भीतर देखभाल प्राप्त करने वाली पॉकेट-आउट लागत पर कैप को संदर्भित करती हैं; यदि आप नेटवर्क से बाहर जाते हैं, तो आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट; अधिकतम अधिक होगा, या कुछ मामलों में, असीमित)।

2014 से पहले, कोई नियम नहीं थे कि स्वास्थ्य योजना की आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम कितनी हो सकती है - वास्तव में, कुछ योजनाएं बिल्कुल आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों को कैप नहीं करती थीं, हालांकि यह अपेक्षाकृत दुर्लभ थी। लेकिन सस्ती देखभाल अधिनियम ने इसे बदल दिया, और नई स्वास्थ्य योजनाओं में 2020 में $ 8,150 से अधिक नहीं हो सकता है (2021 में ऊपरी टोपी $ 8,550 तक बढ़ जाएगी); कई योजनाएं उस स्तर से नीचे की लागतों को समाप्त करती हैं, लेकिन वे इसे पार नहीं कर सकते हैं। इसके अलावा, एक नियम के तहत जो 2016 में प्रभावी हुआ था, उस वर्ष के लिए किसी एकल व्यक्ति को व्यक्तिगत आउट-ऑफ-पॉकेट की तुलना में अधिक जेब खर्च का भुगतान करने की आवश्यकता नहीं हो सकती है, भले ही वह कवर किया गया हो या नहीं। एक व्यक्तिगत योजना के बजाय एक परिवार की योजना के तहत।

आपके द्वारा कटौती-शुल्क, प्रत्याय और पर्याप्तता को आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम तक पहुँचाने के बाद, आपकी स्वास्थ्य योजना आपके कॉस्ट-शेयरिंग को स्थगित कर देती है और शेष वर्ष के लिए आपके कवर किए गए मेडिकल बिल का 100% हिस्सा आपको सौंप देती है। नेटवर्क अस्पतालों और डॉक्टरों का उपयोग करना जारी रखें।

लागत-साझाकरण और सस्ती देखभाल अधिनियम

सस्ती देखभाल अधिनियम (एसीए) ने निवारक स्वास्थ्य देखभाल की महत्वपूर्ण मात्रा को लागत-बंटवारे से मुक्त कर दिया।इसका अर्थ है कि आयु-उपयुक्त मैमोग्राम, कोलेस्ट्रॉल स्क्रीनिंग, और कई टीके जैसी चीजें कटौती योग्य, कॉपीराइट या सिक्के के अधीन नहीं हैं।

ACA ने आपके स्वास्थ्य बीमा का अधिक किफायती उपयोग करने के लिए एक लागत-शेयरिंग सब्सिडी भी बनाई है, यदि आपके पास काफी कम आय है। प्रत्येक बार जब आप अपने बीमा का उपयोग करते हैं, तो कॉस्ट-शेयरिंग सब्सिडी आपके द्वारा डिडक्टिबल्स, कॉप्स और सिक्के के भुगतान की राशि को कम करती है। यदि आपकी आय गरीबी स्तर के 250% से अधिक न हो (2020 कवरेज के लिए, ऊपरी आय सीमा, लागत-शेयर सब्सिडी के लिए पात्र होने के लिए 31,225 डॉलर एक व्यक्ति के लिए है, तो मूल्य-बँटवारा सब्सिडी को एक्सचेंज में सिल्वर प्लान में शामिल कर लिया जाता है) चार के एक परिवार के लिए $ 64,375; ये राशि 2019 संघीय गरीबी स्तर पर आधारित हैं, क्योंकि पूर्व वर्ष की संख्या हमेशा उपयोग की जाती है)।

बीमा कवर नहीं है कि चीजों के बारे में क्या?

वाक्यांशों की लागत-साझाकरण और आउट-ऑफ-पॉकेट खर्चों का उपयोग कभी-कभी पारस्परिक रूप से किया जाता है, लेकिन लोग अक्सर किसी भी चिकित्सा व्यय का वर्णन करने के लिए "आउट-ऑफ-पॉकेट" का उपयोग करते हैं, जो कि वे स्वयं भुगतान करते हैं, भले ही उपचार स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर किया गया हो। । लेकिन यदि उपचार बिल्कुल भी कवर नहीं किया जाता है, तो आपके द्वारा खर्च की जाने वाली राशि को आपकी योजना के तहत लागत-साझाकरण नहीं माना जाता है, और यह आपकी योजना के अधिकतम पॉकेट की ओर गिनती नहीं करेगा।

उदाहरण के लिए, लिपोसक्शन जैसी कॉस्मेटिक प्रक्रियाएं आमतौर पर स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर नहीं की जाती हैं, इसलिए यदि आपको इस तरह का उपचार मिलता है, तो आपको इसके लिए खुद भुगतान करना होगा। जब तक आपके पास एक अलग डेंटल इंश्योरेंस पॉलिसी नहीं होती है, तब तक यह आमतौर पर वयस्क दंत चिकित्सा देखभाल के बारे में सही है। हालाँकि आप इन खर्चों को "आउट-ऑफ-पॉकेट" (और वास्तव में, वे आपकी अपनी जेब से बाहर आ रहे हैं) के रूप में सोच सकते हैं, आप जो पैसा खर्च करते हैं वह आपकी स्वास्थ्य योजना के आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम की ओर गिना जा रहा है, न ही यह आपकी योजना के तहत लागत-साझाकरण माना जाता है।

क्योंकि लागत-साझाकरण एक स्वास्थ्य बीमा योजना से दूसरे में काफी भिन्न होता है, आप अपने कवरेज का उपयोग करने से पहले यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप अपनी योजना के विवरण को समझें, ताकि आपके उपचार के लिए आपको जो राशि चुकानी पड़े, वह नहीं हो आश्चर्य के रूप में आते हैं।