इसका क्या मतलब है अगर देखभाल 'डिडक्टिबल से बाहर' है?

इसका क्या मतलब है जब स्वास्थ्य सेवा को "कटौती योग्य से बाहर रखा गया है" या "कटौती के अधीन नहीं"? यह एक प्रश्न है कि कुछ पाठकों ने हेल्थकेयर.जीओ का उपयोग करने वाले राज्यों में बेची गई व्यक्तिगत बाजार स्वास्थ्य योजनाओं के राष्ट्रमंडल फंड विश्लेषण के जवाब में किया था।

यह देखना आसान है कि यह कैसे भ्रामक हो सकता है, क्योंकि "बहिष्कृत" भी एक ऐसा शब्द है जिसका उपयोग उन सेवाओं का वर्णन करने के लिए किया जाता है जो स्वास्थ्य योजना में बिल्कुल भी शामिल नहीं हैं (जैसे, उदाहरण के लिए, राज्यों में बांझपन के उपचार की आवश्यकता नहीं है ) का है।

"कटौती के अधीन नहीं" = आप कम भुगतान करते हैं

लेकिन जब कोई सेवा कटौती के अधीन नहीं होती है, तो इसका मतलब है कि आपको वास्तव में मिल गया हैबेहतरउस सेवा के लिए कवरेज। विकल्प में कटौती के अधीन होने की सेवा होती है, जिसका अर्थ है कि आप पूरी कीमत का भुगतान करेंगे जब तक कि आप वर्ष के लिए अपने कटौती योग्य से पहले ही मिल चुके हों।

स्पष्ट करने के लिए, "पूर्ण मूल्य" का मतलब नेटवर्क-बातचीत के बाद छूट लागू होने के बाद है। इसलिए यदि किसी विशेषज्ञ का नियमित शुल्क $ 250 है, लेकिन आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी ने $ 150 की दर से बातचीत की है, तो "पूरी कीमत" का मतलब होगा कि आप $ 150 का भुगतान करेंगे।

यह सब समझने के लिए, स्वास्थ्य योजनाओं का वर्णन करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली शब्दावली को समझना महत्वपूर्ण है। कोपी सिक्के के सामान नहीं है। डिडक्टिबल अधिकतम पॉकेट से बाहर की चीज नहीं है। प्रीमियम को आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों में नहीं गिना जाता है (हालाँकि जब आप योजनाओं की तुलना करने के लिए गणित कर रहे होते हैं तो आपको उन्हें शामिल करना चाहिए)।

अफोर्डेबल केयर एक्ट के आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को समझना भी महत्वपूर्ण है, जो जनवरी 2014 या उसके बाद की प्रभावी तारीखों के साथ सभी व्यक्तिगत और छोटे समूह स्वास्थ्य योजनाओं से आच्छादित हैं। यदि आपको एक छोटे समूह या व्यक्तिगत योजना के तहत कवरेज मिला है जो कि नहीं है। दादा या दादी, एक उपचार जो कि आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक की छत्रछाया में आता है, आपकी योजना से आच्छादित है (प्रत्येक राज्य की अपनी परिभाषा है कि प्रत्येक आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए कौन-कौन सी सेवाएँ शामिल हैं, इसलिए विवरण अलग-अलग हैं। एक राज्य से दूसरे राज्य तक)।

लेकिन "कवर" का मतलब है कि आपकी स्वास्थ्य योजना के लाभ लागू होते हैं। वे लाभ कैसे काम करते हैं यह आपकी योजना के डिजाइन पर निर्भर करता है:

• आपको कुछ भी भुगतान नहीं करना पड़ सकता है (यह निवारक देखभाल के लिए मामला होगा, और यह भी मामला होगा यदि आप पहले से ही वर्ष के लिए अधिकतम अपनी योजना से बाहर हो चुके हैं)।
• या आपको एक कोप का भुगतान करना पड़ सकता है (एक फ्लैट शुल्क जो आपकी योजना से पूर्व निर्धारित है - शायद $ 25 या $ 50 या $ 100, प्रश्न में उपचार के आधार पर)।
• या आपको उपचार के लिए पूरी कीमत चुकानी पड़ सकती है (यदि आप अभी तक अपने कटौती योग्य नहीं मिले हैं)।
• या आपको लागत का प्रतिशत (सिक्का-भत्ता) देना पड़ सकता है।

उन सभी विकल्पों को "कवर" के रूप में गिना जाता है। राज्य के भीतर आवश्यक स्वास्थ्य लाभ कवरेज के लिए मापदंडों को स्थापित करने के लिए उपयोग की जाने वाली बेंचमार्क योजना की बारीकियों के आधार पर स्वास्थ्य योजना के डिजाइन एक राज्य से दूसरे में भिन्न होते हैं।

और कुछ स्वास्थ्य योजनाएं रचनात्मक हैं कि वे अपने कवरेज को कैसे डिजाइन करते हैं। लेकिन इस बात की परवाह किए बिना कि आपकी योजना कैसे बनाई गई है, कुल राशिआप पपूरे वर्ष में कवर की गई सेवाओं के लिए भुगतान आपकी अधिकतम जेब की ओर गिना जाएगा। यह कॉप्स, घटाया और सिक्के के किसी भी संयोजन हो सकता है, लेकिन एक बार जब आप वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम मिल गए हैं, तो आपकी स्वास्थ्य योजना शेष वर्ष के लिए किसी भी कवर की गई सेवाओं का 100% भुगतान करेगी (ध्यान दें कि यदि आप मध्य वर्ष में एक अलग योजना पर स्विच करें, आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम उस योजना के साथ शुरू होती है)।

सेवा के समय प्रतियां = कम लागत

यदि आपकी स्वास्थ्य योजना में विभिन्न प्रकार की सेवाएं शामिल हैं, जो कि कटौती योग्य नहीं हैं, तो इसका मतलब है कि आप उस देखभाल के लिए कम भुगतान करेंगे, यदि सेवा कटौती योग्य थी। यदि यह कटौती के अधीन था, तो आप सेवा के लिए पूरी कीमत चुकाएंगे, यह मानते हुए कि आप पहले से ही अपने कटौती योग्य से नहीं मिले हैं (यदि आप पहले से ही अपने कटौती करने वाले से मिल चुके हैं, तो आप या तो लागत का एक प्रतिशत का भुगतान करेंगे - सिक्के-या कुछ भी नहीं अगर तुम भी पहले से ही अपनी अधिकतम जेब से मुलाकात की हो)।

लेकिन यदि सेवा कटौती योग्य नहीं है, तो आप आमतौर पर पूर्ण मूल्य के बजाय पूर्व-निर्धारित कोपे के लिए जिम्मेदार होंगे। ध्यान दें कि कुछ सेवाएं-जैसे निवारक देखभाल, और कुछ योजनाओं पर, जेनेरिक दवाएँ कटौती योग्य या किसी कोपे के अधीन नहीं हैं, जिसका अर्थ है कि आपको उस देखभाल के लिए कुछ भी भुगतान नहीं करना है (सभी गैर-दादा योजनाओं के लिए है) बिना किसी लागत-साझाकरण के कुछ निवारक देखभाल को कवर करें, जिसका अर्थ है कि रोगी उस देखभाल के लिए कुछ भी भुगतान नहीं करता है - यह प्रीमियम द्वारा कवर किया जाता है जो योजना को खरीदने के लिए भुगतान किया जाता है)।

एक उदाहरण 1,000 शब्दों के लायक है

तो मान लें कि आपकी स्वास्थ्य योजना में प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को देखने के लिए $ 35 कॉपियां हैं, लेकिन कटौती के लिए विशेषज्ञ का दौरा करता है। आपको $ 3,000 का कटौती योग्य और अधिकतम $ 4,000 का आउट-ऑफ-पॉकेट मिला है। और आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के साथ विशेषज्ञ का नेटवर्क-समझौता दर $ 165 है।

मान लें कि आपके पास वर्ष के दौरान आपके पीसीपी के तीन दौरे हैं, और किसी विशेषज्ञ के दो दौरे हैं। पीसीपी यात्राओं के लिए आपकी कुल लागत $ 105 है, और विशेषज्ञ यात्राओं के लिए आपकी कुल लागत $ 330 से आती है क्योंकि आप पूरी कीमत चुकाते हैं।

इस बिंदु पर, आपने अपने कटौती योग्य (लगभग सभी योजनाओं में, प्रतिदायी की ओर गिनती नहीं की जाती है) की ओर $ 330 का भुगतान किया है, और आपने अपनी आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम ($ 330 प्लस $ 105) की ओर $ 435 का भुगतान किया है।

अब कहते हैं कि आप वर्ष के अंत से पहले एक दुर्घटना में हैं, और एक सप्ताह के लिए अस्पताल में समाप्त हो जाते हैं। जब आप अपने आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम को पूरा कर लेते हैं, तो जब तक आप डिडक्टेबल को भुगतान नहीं कर लेते, तब तक आपके द्वारा काटे गए शुल्क पर इनपेंटिव शुल्क लागू होते हैं और आपकी योजना 80% का भुगतान करती है।

अस्पताल में रहने के लिए, आपको कटौती योग्य शुल्क में $ 2,670 का भुगतान करना होगा ($ 3,000 ऋण $ 330 जो आप पहले से ही विशेषज्ञ यात्राओं के लिए भुगतान करते हैं)। तब आपको शेष बचे 20% का भुगतान तब तक करना होगा जब तक कि आप उस वर्ष के लिए भुगतान की गई कुल राशि $ 4,000 तक पहुँच चुके हों। चूँकि आपने $ 105 की कुल लागत वाले उन तीन PCP कोप्स का भुगतान किया है, इसलिए आपको केवल अस्पताल में रहने के लिए सिक्कों के शुल्क में $ 895 का भुगतान करना होगा, ताकि अधिकतम पॉकेट में रखा जा सके।

यहां बताया गया है कि जब यह सब कहा और किया जाएगा तो गणित कैसा दिखेगा:

• $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 कटौती योग्य मिले
• $ 105 (कॉप्स) + $ 895 (सिक्के) = वर्ष के लिए शुल्क में एक और $ 1,000
• $ 3,000 + $ 1,000 (कटौती योग्य प्लस अन्य सभी आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च) = $ 4,000
• $ 4,000 आपकी योजना पर अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट है, जिसका अर्थ है कि शेष वर्ष के लिए कोई अन्य कवर की गई सेवाएँ आपकी स्वास्थ्य बीमा योजना द्वारा पूरी तरह से कवर की जाएंगी, यह मानते हुए कि आप शेष वर्ष के लिए उसी योजना के साथ बने रहेंगे।

यदि आपकी स्वास्थ्य योजना में कटौती योग्य पीसीपी का दौरा किया गया था, तो आपने उन लोगों के लिए भी पूरी कीमत चुकाई होगी (चलो $ 115 प्रत्येक कहते हैं)। उस स्थिति में, आप अपने अस्पताल में रहने (पीसीपी यात्राओं के लिए $ 345, विशेषज्ञ यात्राओं के लिए $ 330) के लिए कटौती से पहले लागू शुल्क से $ 675 तक हो सकते हैं। आप अभी भी आउट-ऑफ-पॉकेट लागत में $ 4,000 के साथ समाप्त हो गए हैंउपरांतअस्पताल में रहना।

लेकिन यदि दुर्घटना नहीं हुई थी और आप अस्पताल में समाप्त नहीं हुए थे, तो वर्ष के लिए आपकी कुल लागत कटौती योग्य ($ 675 के बजाय $ 675) के अधीन पीसीपी के दौरे की योजना पर अधिक होगी। यदि आप वर्ष के लिए अपनी आउट-ऑफ-पॉकेट मीटिंग पूरी करते हैं, तो यह एक या दूसरे तरीके से कोई फर्क नहीं पड़ता। लेकिन अगर आप अपने आउट-ऑफ-पॉकेट मीटिंग को पूरा नहीं करते हैं - और ज्यादातर लोग नहीं करते हैं - तो आप आमतौर पर कम भुगतान करेंगे जब आपकी योजना में ऐसी सेवाएं हैं जो कटौती योग्य नहीं हैं।

सारांश

जब आपको पता चले तो घबराएँ नहीं कि ये सेवाएं कटौती योग्य नहीं हैं। जब तक वे आपकी योजना से आच्छादित होते हैं, इसका मतलब यह है कि आप उन सेवाओं के लिए कम भुगतान करेंगे जो आप कटौती के अधीन थे।

यदि आपको एक पुरानी, ​​गंभीर बीमारी है, जिसके लिए व्यापक चिकित्सा की आवश्यकता होती है, तो एक अच्छा मौका है कि आप योजना के डिजाइन की परवाह किए बिना वर्ष के लिए अपनी जेब से अधिकतम मिलेंगे, और आप पा सकते हैं कि एक के साथ एक योजना कम आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम आपके लिए फायदेमंद होगा, इस तथ्य के बावजूद कि यह उच्च प्रीमियम के साथ आएगा।

लेकिन जिन लोगों को स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं की बहुत अधिक आवश्यकता होती है, वे यह भी पा सकते हैं कि उनके लिए उपलब्ध योजनाओं में समान आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाएँ हैं, खासकर यदि वे किसी नियोक्ता द्वारा पेश की गई योजनाओं की तुलना कर रहे हों: एक उच्च कटौती योग्य और विकल्प के साथ एक विकल्प हो सकता है कम कटौती के साथ एक और, लेकिन दोनों योजनाओं में वर्ष के लिए कुल आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च पर समान कैप हो सकते हैं (कम-कटौती योग्य योजना पर आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च के साथ-साथ कोप्स और सिक्के से अधिक आ रहे हैं)। ऐसे व्यक्ति के लिए जिसे व्यापक देखभाल की आवश्यकता होती है, वर्ष के लिए कुल लागतें- जिसमें चिकित्सा देखभाल पर प्रीमियम और आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च शामिल हैं - एक उच्च-कटौती योग्य योजना के तहत कम हो सकता है, क्योंकि लागत का प्रीमियम भाग कम होगा । यह कभी-कभी थोड़ा प्रति-सहज होता है, खासकर जब से लोग यह मान लेते हैं कि उच्च-कटौती योग्य योजनाएं केवल युवा, स्वस्थ लोगों के लिए ही अच्छी हैं। लेकिन यह हमेशा ऐसा नहीं होता है, और वास्तव में यह देखना आवश्यक है कि प्रत्येक योजना को वर्ष के दौरान कितना खर्च करने की संभावना है, जिसमें चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता होने पर प्रीमियम और आउट-ऑफ-पॉकेट दोनों खर्च शामिल हैं।

यदि आप स्वस्थ हैं और अपनी योजना के आउट-ऑफ-पॉकेट को पूरा नहीं कर पा रहे हैं - या फिर कटौती-योग्य लाभ भी जो कटौती योग्य के अधीन नहीं हैं, तो इसका मतलब है कि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी अपने हिस्से के लिए भुगतान करना शुरू कर देगी। आपकी देखभाल जितनी जल्दी हो सकेगी, अगर वे सभी सेवाओं में कटौती के अधीन हैं। क्योंकि अन्यथा, आपको पूरी कीमत का भुगतान तब तक करना होगा जब तक कि कटौती योग्य को पूरा नहीं किया जाता है, जो किसी दिए गए वर्ष में बिल्कुल भी नहीं हो सकता है।

उस ने कहा, जितनी अधिक सेवाओं को कटौती योग्य से बाहर रखा जाता है, उतना ही अधिक प्रीमियम होता है।