जब आपकी चिकित्सा बीमा कंपनी के लिए भुगतान नहीं होगा युक्तियाँ

यदि आपके पास स्वास्थ्य बीमा है और आपको महत्वपूर्ण चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता है - या कभी-कभी, यहां तक ​​कि मामूली देखभाल भी - तो आपको ऐसी स्थिति का अनुभव होगा जहां कंपनी भुगतान नहीं करेगी। वे दावे की पूरी राशि, या अधिकांश को अस्वीकार कर सकते हैं।क्या आपको अपने चिकित्सा दावे को कवर करने के लिए उनके इनकार को स्वीकार करना होगा? नहीं। वास्तव में ऐसी चीजें हैं जो आप कर सकते हैं। यहाँ मदद करने के लिए कुछ सुझाव दिए गए हैं।

यह निर्धारित करने के लिए अपनी नीति को ध्यान से पढ़ें कि क्या दावा वैध रूप से अस्वीकृत था

हो सकता है कि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी ने आपकी नीति को समझने के तरीके से भिन्न रूप में एक खंड की व्याख्या की हो। अपनी निष्पक्षता की भावना का सम्मान करें और आप नीति को कवर करने की उम्मीद करते हैं। यदि सत्तारूढ़ उचित नहीं लगता है, तो एक मौका है कि यह नहीं है। कम से कम, यदि एक दावे से इनकार किया जाता है, तो आपको इनकार के बारे में पूरी तरह से स्पष्टीकरण मांगने के लिए बीमा कंपनी से संपर्क करना चाहिए।

मदद के लिए अपने बीमा एजेंट या मानव संसाधन विभाग से पूछें

बीमा एजेंट जिनसे आपने अपना बीमा खरीदा था, या आपके स्वास्थ्य लाभ प्रबंधक (एचआर विभाग में) में आपका कर्तव्य है, सुनिश्चित करें कि कवरेज आपके हितों की रक्षा करता है। किसी भी स्वास्थ्य देखभाल के दावे से इनकार करने में समर्थन के लिए उनसे संपर्क करें। स्थिति के आधार पर, वे दावों और अपील की प्रक्रिया को समझने, लाभों के बारे में आपके स्पष्टीकरण की समझ बनाने और आपकी ओर से बीमाकर्ता से संपर्क करने में मदद कर सकेंगे।

और यदि आप अपने दावे के लिए अपने डॉक्टर के समर्थन को सूचीबद्ध कर सकते हैं, तो आपके पास दावा इनकार को सफलतापूर्वक चुनौती देने का एक बेहतर मौका है।

सीधे बीमा कंपनी से संपर्क करें

यदि आपका बीमा एजेंट या HR विभाग आपकी समस्या को 30 दिनों के भीतर हल करने में मदद नहीं कर सकता है, तो बीमा कंपनी को स्वयं कॉल करें। विनम्र रहें, लेकिन दृढ़ रहें, और कॉर्पोरेट सीढ़ी पर चढ़ते रहें। सभी फोन कॉल का विस्तृत रिकॉर्ड बनाना सुनिश्चित करें, जिसमें आप जिस किसी के साथ बात करते हैं, उसके नाम और स्थिति के साथ-साथ कॉल रेफरेंस नंबर (जिसे कभी-कभी टिकट नंबर भी कहा जाता है) कॉल के साथ जुड़ा हुआ है। वार्तालाप की अपनी समझ को बताते हुए एक संक्षिप्त पत्र के साथ प्रत्येक कॉल का पालन करें, और 30 दिनों के भीतर लिखित जवाब का अनुरोध करें।

उस व्यक्ति से शुरू करें, जिसने आपके दावे का खंडन किया है, फिर उस व्यक्ति के पर्यवेक्षक को लिखें। अपनी नीति संख्या, सभी प्रासंगिक रूपों की प्रतियां, बिल, और सहायक दस्तावेज, और समस्या का स्पष्ट, संक्षिप्त विवरण शामिल करें। आपको अनुरोध करना चाहिए कि बीमाकर्ता तीन सप्ताह के भीतर लिखित में जवाब दे। सभी पत्राचार की प्रतियां रखें। पंजीकृत मेल द्वारा पत्र भेजना सुनिश्चित करें, और प्राप्तियों की प्रतियां रखें। स्पष्ट करें कि आपके दावे के इनकार का क्या नकारात्मक प्रभाव पड़ रहा है। एक विनम्र, नीरस स्वर का प्रयोग करें और असभ्य या दोषपूर्ण बयानों से बचें।

आपका दावा अपील करने से इनकार करना सुरक्षित है

जब तक आपकी स्वास्थ्य योजना दादा नहीं होती है, तब तक वहन योग्य देखभाल अधिनियम (एसीए) आपके दावे को अस्वीकार करने की अपील करने का अधिकार सुनिश्चित करता है। आपके पास अपनी बीमा कंपनी द्वारा संचालित आंतरिक अपील का अधिकार है। लेकिन अगर वे अभी भी आपके दावे से इनकार करते हैं, तो आपको एक स्वतंत्र बाहरी अपील का भी अधिकार है। यह अपील प्रक्रिया प्री-सर्विस और पोस्ट-सर्विस दोनों प्रकार के इनकारों पर लागू होती है, इसलिए यदि आप देखभाल के लिए पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने की कोशिश कर रहे हैं, जो आपको अभी तक नहीं मिला है और आपका बीमाकर्ता आपके अनुरोध को अस्वीकार करता है, तो अपील करने का आपका अधिकार सुरक्षित है।

बाहरी समीक्षाएं एक शक्तिशाली उपकरण हो सकती हैं। एक उदाहरण के रूप में, प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल के कैलिफोर्निया विभाग, जो स्वतंत्र बाहरी समीक्षा करता है, 60 और 80% दावे के बीच पलट गया है कि उन्होंने 2016 में समीक्षा की थी। आंतरिक अपील का अनुरोध करने और फिर इसे आगे बढ़ाने में कोई नुकसान नहीं है। बाहरी अपील, और यह आपके पक्ष में बहुत अच्छी तरह से समाप्त हो सकती है।

एसीए के विस्तारित अपील अधिकारों के प्रभावी होने से पहले ही, सरकारी जवाबदेही कार्यालय के एक अध्ययन में पाया गया कि अपील के दावों का एक महत्वपूर्ण हिस्सा पॉलिसी धारक के पक्ष में निर्णय लिया जा रहा है (विश्लेषण में कई राज्यों को कवर किया गया था, और अपील में बीमाकर्ताओं द्वारा उलटा निर्णय लिया गया था। 39 से 59% मामलों में)।

आपका राज्य बीमा विभाग आपकी सहायता करने में सक्षम हो सकता है

प्रत्येक राज्य में एक बीमा आयुक्त होता है जो राज्य के भीतर बीमा उत्पादों की देखरेख के लिए जिम्मेदार होता है। आप नेशनल एसोसिएशन ऑफ इंश्योरेंस कमिश्नर्स की वेबसाइट पर जाकर अपने राज्य के बीमा आयुक्त और बीमा विभाग का पता लगा सकते हैं। बीमा मुद्दों के साथ उपभोक्ताओं की मदद करना बीमा विभाग की नौकरी का एक बड़ा हिस्सा है, इसलिए मदद के लिए बाहर जाने से न शर्माएं।

एक बार जब आप उपभोक्ता सहायता प्रतिनिधि को अपनी स्थिति बताते हैं, तो वे आपको बताएंगे कि आपके अगले कदम क्या होने चाहिए। हालांकि, अवगत रहें कि राज्य बीमा विभाग स्व-बीमित समूह स्वास्थ्य बीमा योजनाओं को विनियमित नहीं करते हैं, और स्व-बीमित योजनाएं अमेरिका में नियोक्ता प्रायोजित प्रायोजित कवरेज वाले दो-तिहाई श्रमिकों को कवर करती हैं, इसके बजाय स्व-बीमित योजनाओं को विनियमित किया जाता है। कर्मचारी सेवानिवृत्ति आय सुरक्षा अधिनियम 1974, जो एक संघीय कानून है। इसलिए यदि आपके पास स्व-बीमित नियोक्ता-प्रायोजित योजना के तहत कवरेज है, तो आपके राज्य में बीमा विभाग आपको सही दिशा में इंगित करने में सक्षम होगा, लेकिन हो सकता है कि आप अपनी ओर से सीधे इसमें शामिल न हों। लेकिन आंतरिक और बाह्य अपील के लिए ACA का प्रावधान स्व-बीमित योजनाओं पर लागू होता है, जब तक कि वे दादा नहीं होते।

सुनिश्चित करें कि दावा ठीक से कोडित और प्रस्तुत किया गया था

ज्यादातर मामलों में, पॉलिसीधारक अपने बीमाकर्ताओं के साथ दावे दर्ज नहीं करते हैं। इसके बजाय, डॉक्टर और अस्पताल अपने मरीजों की ओर से दावे दर्ज करते हैं। जब तक आप अपने बीमा प्लान के प्रदाता नेटवर्क, क्लेम फाइलिंग प्रक्रिया के भीतर रहते हैं, और कई मामलों में, प्रिसिफिकेशन प्रक्रिया आपके डॉक्टर, स्वास्थ्य क्लिनिक या अस्पताल द्वारा नियंत्रित की जाएगी।

लेकिन त्रुटियां कभी-कभी होती हैं। बिलिंग कोड गलत हो सकते हैं, या दावे में विसंगतियां हो सकती हैं। यदि आपको लाभों का स्पष्टीकरण प्राप्त होता है, जो यह दर्शाता है कि दावे को अस्वीकार कर दिया गया था और आप बिल का भुगतान स्वयं करने वाले थे, तो सुनिश्चित करें कि आप पूरी तरह से समझ लें कि इससे पहले कि आप अपनी चेकबुक को तोड़ें। बीमा कंपनी और चिकित्सा कार्यालय दोनों को कॉल करें - यदि आप उन्हें एक सम्मेलन कॉल पर प्राप्त कर सकते हैं, तो यह बेहतर है। सुनिश्चित करें कि दावे में कोई त्रुटि नहीं हैं, और यह कि इनकार का कारण आपके लिए वर्तनी है। उस बिंदु पर, दावा इनकार अभी भी गलत हो सकता है, और आपको अभी भी अपील करने का अधिकार है। लेकिन कम से कम आपने यह सुनिश्चित किया है कि यह गलत बिलिंग कोड के रूप में सरल कुछ भी नहीं है जो दावे को अस्वीकार कर रहा है।

यदि आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता देखते हैं, तो आपको स्वयं ही दावा दायर करना होगा। डॉक्टर या अस्पताल आपको अग्रिम भुगतान कर सकते हैं, और फिर आपकी बीमा कंपनी से प्रतिपूर्ति की मांग कर सकते हैं; वह राशि जो आप प्राप्त करने की अपेक्षा कर सकते हैं, आपके पास उस प्रकार के कवरेज पर निर्भर करती है, चाहे आप अभी तक अपने आउट-ऑफ-नेटवर्क घटाए गए हों, और आपके लाभों का विशिष्ट विवरण (कुछ योजनाएं नेटवर्क से बाहर नहीं आती हैं) सभी पर देखभाल, जबकि अन्य लोग शुल्क के एक हिस्से का भुगतान करेंगे)। सुनिश्चित करें कि आप नेटवर्क-आउट दावों को दर्ज करने के लिए अपनी योजना की आवश्यकताओं को समझते हैं, क्योंकि उन्हें आम तौर पर एक निर्दिष्ट समय सीमा (एक या दो साल में आम है) के भीतर जमा करना होता है। यदि आप इस बात के बारे में अनिश्चित हैं कि दावा प्रस्तुत करने के बारे में कैसे जाना जाए, तो अपने बीमाकर्ता को फोन करें और मदद मांगें। और यदि आप एक दावे से इनकार करते हैं, तो उन्हें कॉल करें और उन्हें कारण के माध्यम से चलने के लिए कहें, क्योंकि यह संभव है कि यह दावा दर्ज करने के तरीके में सिर्फ एक त्रुटि हो सकती है।

यदि आपका उपचार नेटवर्क से बाहर था, तो कोई नेटवर्क-संधारित दर नहीं है जो आपके द्वारा प्राप्त चिकित्सा सेवाओं पर लागू होती है। सामान्य तौर पर, भले ही आपकी स्वास्थ्य योजना नेटवर्क से बाहर हो, वे डॉक्टर के बिल से काफी कम भुगतान करना चाहते हैं, और डॉक्टर बीमाकर्ता की राशि को भुगतान के रूप में स्वीकार करने के लिए बाध्य नहीं है (यह वह जगह है जहाँ) शेष बिलिंग खेल में आती है)। लेकिन अगर आपकी बीमा कंपनी आपको प्रदान की गई देखभाल से कम भुगतान करती है, तो यह देखने के लिए आस-पास की जाँच करें कि उस सेवा के लिए सामान्य और प्रथागत दर आपके क्षेत्र में क्या है, और यह जान लें कि यदि आप सामान्य और प्रथागत राशि की तरह लगते हैं तो आप अपने बीमाकर्ता को चुनौती दे सकते हैं। अनुमति औसत से कम है (फिर से, यह मान रहा है कि आपकी स्वास्थ्य योजना में आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कवरेज शामिल है; यदि आपके पास ईपीओ या एचएमओ है, तो संभवतः आपके पास गैर-आपातकालीन देखभाल के लिए कोई कवरेज नहीं है। योजना के प्रदाता नेटवर्क)।

अपनी आउट-पॉकेट आवश्यकताओं को समझें

लोग कभी-कभी सोचते हैं कि उनके दावे से इनकार कर दिया गया है जब वे वास्तव में अपने कवरेज से जुड़े आउट-ऑफ-पॉकेट लागत का भुगतान कर रहे हैं। लाभों की व्याख्या को पढ़ना महत्वपूर्ण है जो आपका बीमाकर्ता आपको भेजता है, क्योंकि यह स्पष्ट करेगा कि आपको दावे के कुछ या सभी भुगतान करने के लिए क्यों कहा जा रहा है।

उदाहरण के लिए, मान लें कि आपके पास $ 5,000 की कटौती के साथ एक योजना है और आपने इस वर्ष अभी तक कोई स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त नहीं की है। फिर आपके पास एक एमआरआई (चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग) है, जिसे $ 2,000 में बिल किया जाता है। मान लें कि इमेजिंग केंद्र आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में है, तो आपके बीमाकर्ता के पास इमेजिंग केंद्र के साथ नेटवर्क-बातचीत की छूट होगी - मान लें कि यह $ 1,300 है। बीमाकर्ता तब आप और इमेजिंग केंद्र दोनों से संवाद करेगा कि वे बिल का कोई भुगतान नहीं कर रहे हैं क्योंकि आप अभी तक अपने कटौती योग्य से नहीं मिले हैं। संपूर्ण $ 1,300 आपके $ 5,000 की कटौती की ओर गिना जाएगा, और इमेजिंग केंद्र आपको $ 1,300 का बिल भेजेगा।

लेकिन इसका मतलब यह नहीं है कि आपका दावा अस्वीकार कर दिया गया था। यह तब भी "कवर किया गया" था, लेकिन कवर की गई सेवाएँ आपके कटौती योग्य की ओर गिनती करती हैं जब तक कि आपने अपने कटौती योग्य की पूरी राशि का भुगतान नहीं किया हो। आपके द्वारा कटौती के बाद ही उनका भुगतान किया गया है या नहीं, यह पूरी तरह से या आंशिक रूप से आपके बीमा द्वारा पाया गया है (नोट जो कुछ सेवाओं के लिए दावा करता है, जैसे कार्यालय का दौरा या नुस्खे, आपकी बीमा योजना द्वारा भुगतान किया जा सकता है) या आपके साथ केवल एक कॉप के लिए जिम्मेदार- इससे पहले कि आप अपने कटौती योग्य को पूरा करते हैं, (एमआरआई के साथ हम यहां जिस परिदृश्य का वर्णन कर रहे हैं, वह उन सेवाओं पर लागू होता है जिनके लिए कटौती योग्य लागू होती है)। तो मान लें कि एमआरआई ने आपके घुटने में क्षति दिखाई है जिसके लिए सर्जरी की आवश्यकता है, और आपका बीमाकर्ता इससे सहमत है कि यह चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है। यदि सर्जरी $ 30,000 की लागत से समाप्त होती है, तो आपका बीमा लगभग बिल का भुगतान करने वाला है, क्योंकि आपके कटौती योग्य होने से पहले आपको केवल $ 3,700 का भुगतान करना होगा। उसके बाद, आपकी योजना के आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम पहुंचने से पहले आपके पास भुगतान करने के लिए सिक्के नहीं हो सकते हैं। लेकिन एमआरआई सहित सभी सेवाओं को अभी भी कवर सेवाओं के रूप में माना जाता है, और दावे को अस्वीकार नहीं किया गया था, भले ही आपको एमआरआई की पूर्ण (नेटवर्क-बातचीत) लागत का भुगतान करना पड़ा हो।

अगर ऑल एल्स फेल होता है, तो मीडिया से संपर्क करें-या एक अटॉर्नी

यदि आप निश्चित हैं कि आपके दावे को कवर किया जाना चाहिए था और यह अभी भी इनकार किया जा रहा है, तो मीडिया से संपर्क करना कभी-कभी काम करता है। हाल ही के वर्षों में दावों से इनकार करने के मामले सामने आए हैं जब पत्रकारों ने एक बार उलट दिया।

आप एक वकील से भी संपर्क कर सकते हैं, हालांकि छोटे दावों के लिए वकील की फीस इस लागत को अप्रभावी बना सकती है।

बहुत से एक शब्द

ऐसे अन्य संसाधन हैं जो आपको स्वास्थ्य देखभाल कवरेज और आपके लायक प्रतिपूर्ति प्राप्त करने में मदद करने में जानकारी और सहायता प्रदान कर सकते हैं। अधिक सहायता के लिए आप इन समूहों से संपर्क कर सकते हैं।

गुणवत्ता स्वास्थ्य देखभाल के लिए उपभोक्ता गठबंधन
1612 के सेंट, सुइट 400
वाशिंगटन, डीसी 20006
फोन: 202-789-3606
वेबसाइट: http://www.consumers.org

गुणवत्ता देखभाल के लिए उपभोक्ता
1750 महासागर पार्क Ave., सुइट। 200 रु
सांता मोनिका, सीए 90405
फोन: 310-392-0522
वेबसाइट: https://consumers4qualitycare.org/

मेडिकेयर स्टेट हेल्थ इंश्योरेंस असिस्टेंस प्रोग्राम्स (SHIP) हर राज्य में उपलब्ध हैं, और मेडिकेयर लाभार्थियों के लिए एक महान संसाधन हो सकता है, जिनके प्रश्न या समस्याएँ उनके कवरेज या दावे से इनकार की हैं। यहां अपने राज्य का कार्यक्रम खोजें।