आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल प्राप्त करने से पहले आपको क्या जानना चाहिए

आपके स्वास्थ्य बीमा प्रदाता नेटवर्क के बाहर बहुत सारे कारण हो सकते हैं, देखभाल के लिए, चाहे वह पसंद के हों या किसी आपात स्थिति में। हालाँकि, देखभाल के लिए नेटवर्क प्राप्त करने से आपके वित्तीय जोखिम के साथ-साथ आपके द्वारा प्राप्त स्वास्थ्य देखभाल के साथ गुणवत्ता के मुद्दों के लिए आपका जोखिम बढ़ जाता है। जब आप अपने बढ़े हुए जोखिम को पूरी तरह से समाप्त नहीं कर सकते हैं, तो यदि आप पहले से अपना होमवर्क करते हैं तो आप इसे घटा सकते हैं।

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इससे पहले कि आप नेटवर्क से बाहर जाएं, इसमें शामिल जोखिमों की स्पष्ट समझ प्राप्त करें और आप उन्हें प्रबंधित करने के लिए क्या कर सकते हैं।

वित्तीय जोखिम

जब आप किसी आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता या सुविधा पर जाते हैं, तो कई वित्तीय जोखिम हो सकते हैं। आपके द्वारा दिए गए बीमा के प्रकार के आधार पर लागत भिन्न होती है, इसलिए यदि संभव हो, तो अपनी योजना की समीक्षा करें और जानें कि समय से पहले क्या कवर किया गया है।

आप स्वास्थ्य योजना की छूट खो देते हैं

जब आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी किसी चिकित्सक, क्लिनिक, अस्पताल या किसी अन्य प्रकार के प्रदाता को अपने प्रदाता नेटवर्क में स्वीकार करती है, तो वह उस प्रदाता की सेवाओं के लिए रियायती दरों पर बातचीत करती है। जब आप नेटवर्क से बाहर जाते हैं, तो आप अपनी स्वास्थ्य योजना की छूट से सुरक्षित नहीं होते हैं।

केवल आपके द्वारा प्राप्त की जाने वाली छूट केवल आपके लिए बातचीत करने की छूट है। चूंकि आपके पास कर्मचारियों पर उच्च-शक्ति वाले वार्ताकार नहीं हैं, जिससे यह सुनिश्चित होता है कि आपको एक अच्छा सौदा मिलेगा, आपको अपनी देखभाल के लिए बहुत अधिक शुल्क लेने का जोखिम है।

लागत में आपका हिस्सा अधिक है

आपकी लागत का हिस्सा कटौती योग्य, मैला या आकस्मिकता है जिसे आपको किसी भी सेवा के लिए भुगतान करना होगा। जब आप नेटवर्क से बाहर जाते हैं, तो आपकी लागत अधिक होती है। यह कितना अधिक है यह इस बात पर निर्भर करेगा कि आपके पास किस प्रकार का स्वास्थ्य बीमा है।

• एचएमओ या ईपीओ योजना: यदि आपकी स्वास्थ्य योजना एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ) या अनन्य प्रदाता संगठन (ईपीओ) है, तो यह बिल्कुल भी नेटवर्क देखभाल को कवर नहीं कर सकता है। इसका मतलब है कि आप अपने आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल की लागत का 100% भुगतान करने के लिए जिम्मेदार होंगे। ध्यान रखें कि इसका मतलब है कि प्रदाता का 100% बिल है क्योंकि प्रदाता के साथ कोई नेटवर्क-बातचीत दर नहीं है जो आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में नहीं है।
• पीपीओ या पीओएस योजना: यदि आपकी स्वास्थ्य योजना एक पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) या प्वाइंट-ऑफ-सर्विस (पीओएस) योजना है, तो यह आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल की लागत के हिस्से के लिए भुगतान कर सकती है। हालाँकि, यह बिल के बड़े प्रतिशत के रूप में भुगतान नहीं करता है क्योंकि यह भुगतान किया होगा जो आपने नेटवर्क में रखा था। उदाहरण के लिए, आपके पास इन-नेटवर्क देखभाल के लिए 20% और आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए 50% के सिक्के चलाने की क्षमता हो सकती है। यहां तक ​​कि आपका घटाया भी प्रभावित हो सकता है। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल की लागत में योगदान देती है, तो आपको पता चल सकता है कि आपके पास इन-नेटवर्क देखभाल के लिए एक कटौती योग्य है और दूसरे, उच्च, आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कटौती योग्य है।

आपको बैलेंस-बिल किया जा सकता है

जब आप कवर स्वास्थ्य योजना सेवाओं के लिए एक इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं, तो उस प्रदाता ने आपको कटौती योग्य, कोप के अलावा किसी अन्य चीज के लिए बिल नहीं देने के लिए सहमति व्यक्त की है, और आपके स्वास्थ्य योजना के लिए बातचीत की है। यदि आप अपने लागत-साझाकरण दायित्वों को पूरा कर चुके हैं, तो आपकी स्वास्थ्य योजना आपके द्वारा दी गई राशि के ऊपर अतिरिक्त राशि का भुगतान कर सकती है, लेकिन प्रदाता ने स्वास्थ्य योजना की बातचीत की दर को पूर्ण भुगतान के रूप में स्वीकार करने के लिए अग्रिम रूप से सहमति दे दी है।

जब आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं, तो न केवल वह प्रदाता आपसे जो कुछ भी चाहता है, आपसे शुल्क ले सकता है, वे आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी द्वारा उसके हिस्से का भुगतान करने के बाद जो कुछ भी बचा है, उसके लिए भी आपको बिल दे सकते हैं (यह मानकर कि आपका बीमाकर्ता कुछ भी भुगतान करता है आउट-ऑफ-नेटवर्क बिल)। इसे बैलेंस बिलिंग कहा जाता है और संभावित रूप से आपको हजारों डॉलर खर्च करने पड़ सकते हैं।

शेष बिलिंग उदाहरण

आप अपने दिल के कैथीटेराइजेशन के लिए एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करने का निर्णय लेते हैं। आपके पीपीओ में आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए 50% का सिक्का है, इसलिए आप मानते हैं कि आपकी स्वास्थ्य योजना आपके आउट-ऑफ़-नेटवर्क देखभाल की लागत का आधा भुगतान करेगी, और आप अन्य आधे का भुगतान करेंगे। दिल कैथीटेराइजेशन $ 15,000 के बिल के साथ आता है, इसलिए आपको लगता है कि आप $ 7,500 का भुगतान करेंगे।

इसके बजाय, आपका पीपीओ उस $ 15,000 बिल को देखेगा और तय करेगा कि उस देखभाल के लिए अधिक उचित शुल्क $ 6,000 है। पीपीओ जो उचित शुल्क मानता है, उसके आधे के लिए भुगतान करेगा, जो $ 3,000 है।

आउट-ऑफ-द-नेटवर्क प्रदाता परवाह नहीं करता है कि आपकी स्वास्थ्य योजना क्या उचित शुल्क है। यह आपके पीपीओ के $ 3,000 का भुगतान $ 15,000 बिल की ओर करता है और आपको शेष राशि के लिए एक बिल भेजता है, इसीलिए इसे बैलेंस बिलिंग कहा जाता है। अब आप $ 7,500 के बजाय $ 12,000 का भुगतान करते हैं।

बैलेंस बिलिंग आमतौर पर दो स्थितियों में होती है:

• आप एक बाहर नेटवर्क की सुविधा पर या एक नेटवर्क प्रदाता से आपातकालीन देखभाल प्राप्त करते हैं। सस्ती देखभाल अधिनियम (एसीए) के साथ, बीमाकर्ताओं को नेटवर्क में आपातकालीन देखभाल की गणना करना आवश्यक है, भले ही यह इन-नेटवर्क सुविधा पर प्राप्त हुआ हो या नहीं। इसका मतलब है कि उन्हें एक प्रतिपूर्ति या सिक्के की आवश्यकता नहीं हो सकती है। नेटवर्क सेवाओं के लिए आवश्यकता से अधिक। हालाँकि, इसके लिए नेटवर्क प्रदाता के "बैलेंस बिल" को कवर करने के लिए बीमाकर्ताओं की आवश्यकता नहीं होती है। जब तक कि कोई राज्य न हो, तब तक बाहर का डॉक्टर या आपातकालीन कक्ष आपको शेष शुल्क के लिए बिल भेज सकता है। अपनी शेष बिलिंग सुरक्षा को लागू किया।
• आप इन-नेटवर्क सुविधा पर वैकल्पिक नेटवर्क से देखभाल करते हैं लेकिन एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से। इसे "आश्चर्यजनक" बैलेंस बिलिंग कहा जा सकता है। इस मामले में, आप एक इन-नेटवर्क चिकित्सा सुविधा की देखभाल कर सकते हैं, लेकिन अनजाने में एक सहायक प्रदाता (एक रेडियोलॉजिस्ट या एनेस्थिसियोलॉजिस्ट, उदाहरण के लिए) से उपचार प्राप्त करते हैं, जो आपकी बीमा कंपनी के साथ अनुबंधित नहीं है।

यदि आप एक आगामी उपचार का समय निर्धारित कर रहे हैं, तो यह सुनिश्चित करने के लिए चिकित्सा सुविधा के साथ बात करना महत्वपूर्ण है कि आपकी उपचार टीम के सभी लोग आपके बीमा नेटवर्क में होंगे। यदि ऐसा नहीं है, या यदि अस्पताल इस बात की गारंटी नहीं दे सकता है, तो आप अपनी बीमा कंपनी के साथ इस मुद्दे पर चर्चा करना चाहेंगे कि क्या समाधान हो सकता है।

राज्यों को उपभोक्ताओं को आश्चर्यचकित करने वाले बिलों से बचाने के लिए तेजी से कार्रवाई की जा रही है, लेकिन राज्य स्व-बीमित स्वास्थ्य योजनाओं को विनियमित नहीं कर सकते हैं, जो बहुत बड़े व्यवसायों में कवर किए गए श्रमिकों के बहुमत के लिए बीमा प्रदान करते हैं। आश्चर्य संतुलन बिलिंग को संबोधित करने के लिए संघीय स्तर पर चर्चा चल रही है, और एक संघीय समाधान को स्व-बीमित योजनाओं पर लागू करने के लिए डिज़ाइन किया जा सकता है, क्योंकि वे कर्मचारी सेवानिवृत्ति आय सुरक्षा अधिनियम (ERISA) के तहत संघीय स्तर पर विनियमित होते हैं। उन्होंने कहा कि इस तरह की घटनाओं को रोकने के लिए सरकार की ओर से कोई ठोस कदम नहीं उठाया गया है।

जबकि सांसदों के बीच व्यापक समझौता है कि मरीजों को आश्चर्यचकित करने वाली बिलिंग स्थितियों के बीच में नहीं फंसना चाहिए, समाधान के मामले में काफी असहमति है।

आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम की कैप अधिक या कोई भी नहीं होगी

आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी की अधिकतम सीमा आपको असीमित चिकित्सा लागतों से बचाने के लिए डिज़ाइन की गई है। यह एक टोपी, या अधिकतम जगह देता है, कुल राशि पर आपको प्रत्येक वर्ष कटौती, कॉप्स, और सिक्के में भुगतान करना होगा।

उदाहरण के लिए, यदि आपकी स्वास्थ्य योजना का आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम 6,500 डॉलर है, तो एक बार जब आप उस वर्ष की कटौती, कॉपियों और सिक्कों में कुल $ 6,500 का भुगतान कर देते हैं, तो आप उन लागत-साझाकरण शुल्क का भुगतान रोक सकते हैं। आपकी स्वास्थ्य योजना शेष वर्ष के लिए आपकी कवर की गई स्वास्थ्य देखभाल लागत के लिए 100% टैब चुनती है।

हालाँकि, कई स्वास्थ्य योजनाएँ क्रेडिट देखभाल से आपको अपने आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम की ओर नेटवर्क नहीं देती हैं। चूंकि आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम आपके और पूर्ण वित्तीय बर्बादी के बीच खड़ी होने वाली एकमात्र चीज हो सकती है यदि आप एक महंगी स्वास्थ्य स्थिति विकसित करते हैं, तो देखभाल के लिए नेटवर्क का चयन करना आपके वित्तीय जोखिम को बढ़ाएगा।

कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में नेटवर्क की देखभाल के लिए एक दूसरा (उच्चतर) आउट-ऑफ-पॉकेट है जो लागू होता है, लेकिन अन्य योजनाएं नेटवर्क लागतों को बिल्कुल भी समाप्त नहीं करती हैं, जिसका अर्थ है कि यदि आप शुल्क लेते हैं तो असीमित हो सकते हैं अपनी योजना के नेटवर्क के बाहर जाएं।

संघीय सरकार को आपके नेटवर्क से बाहर के पॉकेट अधिकतम की ओर से नेटवर्क सुविधाओं में प्रदान की जाने वाली नेटवर्क सेवाओं की गणना करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है। इसका भुगतान करें, जब तक कि आपके राज्य का एक अलग समाधान न हो।

देखभाल के मुद्दों की गुणवत्ता

कई लोग जो देखभाल के लिए नेटवर्क की तलाश करते हैं, वे ऐसा इसलिए करते हैं क्योंकि उन्हें लगता है कि वे अपने स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क प्रदाताओं द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल की उच्च गुणवत्ता प्राप्त कर सकते हैं। हालांकि यह सच हो सकता है या नहीं हो सकता है, इस बात से अवगत रहें कि जब आप आउट-ऑफ-नेटवर्क पर जाते हैं, तो आप कुछ गुणवत्ता सुरक्षा खो सकते हैं, और आपको देखभाल समन्वय बोझ अधिक उठाना पड़ेगा।

आप प्रदाताओं की स्वास्थ्य योजना की स्क्रीनिंग खो देंगे

स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को अपने प्रदाता नेटवर्क में भाग लेने की अनुमति देने से पहले, आपकी स्वास्थ्य योजना उन्हें स्क्रीन करती है। यह जाँच के रूप में सरल हो सकता है कि प्रदाता के लाइसेंस अच्छी स्थिति में हैं या कि सुविधाएं JCAHCO जैसे मान्यता प्राप्त स्वास्थ्य देखभाल मान्यता प्राप्त संगठनों द्वारा मान्यता प्राप्त हैं।

हालांकि, क्रेडेंशियल प्रक्रिया बहुत अधिक जटिल और विस्तृत हो सकती है, एक ऐसी सेवा प्रदान करना जो आपके लिए खुद को डुप्लिकेट करना मुश्किल होगा। इसके अतिरिक्त, कई स्वास्थ्य योजनाओं में चल रहे कार्यक्रम हैं जो अपने सदस्यों को उनके नेटवर्क प्रदाताओं द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल की गुणवत्ता की निगरानी करते हैं। नेटवर्क से गिराए जाने वाले गुणवत्ता मानकों के जोखिम को मापने वाले प्रदाता नहीं।

जब आप नेटवर्क से बाहर जाते हैं, तो आप अपनी स्वास्थ्य योजना की गुणवत्ता जांच और निगरानी कार्यक्रमों के सुरक्षा जाल को खो देते हैं।

आपको अपनी देखभाल के समन्वय के साथ समस्याएं हो सकती हैं

विशेष रूप से स्वास्थ्य योजनाओं में जो आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कुछ भी भुगतान नहीं करते हैं, आपके आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता द्वारा दी गई देखभाल के समन्वय के साथ आपके नेटवर्क प्रदाताओं द्वारा दी गई देखभाल के साथ समस्याएं हो सकती हैं।

अंततः,यह आपकी जिम्मेदारी हैयह सुनिश्चित करने के लिए कि आपके नेटवर्क के डॉक्टर जानते हैं कि आपका नेटवर्क डॉक्टर क्या कर रहा है, और इसके विपरीत। आप अपने नियमित इन-नेटवर्क प्रदाताओं और आपके आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के बीच रोगी और सूचना दोनों ही होंगे।

आपको इस संचार अंतराल को भरने के लिए बस एक बार कदम नहीं उठाना पड़ेगा। आपको हर बार यह करना होगा कि आपकी नियुक्ति हो, परीक्षण हो, आपके स्वास्थ्य में परिवर्तन हो, या आपकी उपचार योजना में बदलाव हो।

आप अपने डॉक्टरों के बीच संचार के अंतर को कम नहीं कर रहे हैं, या तो; आप इसे अपने नेटवर्क प्रदाता और अपने स्वास्थ्य योजना के बीच भी कर रहे होंगे। उदाहरण के लिए, यदि आपका आउट-ऑफ-नेटवर्क कार्डियोलॉजिस्ट एक परीक्षण या उपचार का आदेश देना चाहता है, जिसे आपकी बीमा कंपनी से पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, तो आप यह सुनिश्चित करने के लिए जिम्मेदार होंगे कि आपको पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त हो (आपकी योजना प्रदान करता है) आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कुछ कवरेज)। यदि आपको पूर्व-प्राधिकरण नहीं मिलता है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना भुगतान करने से इनकार कर सकती है।

आप प्रदाताओं के साथ अपनी स्वास्थ्य योजना की वकालत खो देंगे

यदि आपको कभी नेटवर्क प्रदाता के साथ कोई समस्या या विवाद होता है, तो आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी आपकी ओर से एक शक्तिशाली वकील हो सकती है। चूँकि आपकी स्वास्थ्य योजना उस प्रदाता के लिए हजारों ग्राहकों का प्रतिनिधित्व करती है, यदि स्वास्थ्य योजना आपके तर्क के पीछे अपने शक्तिशाली वजन को बढ़ाती है, तो प्रदाता ध्यान देगा। यदि स्वास्थ्य योजना यह नहीं समझती है कि प्रदाता उचित व्यवहार कर रहा है, तो यह उन्हें अपने नेटवर्क से हटा भी सकता है। हालाँकि चीजें बहुत कम प्रगति करती हैं, लेकिन यह जानना अच्छा है कि आपके पास कोई है जो आपकी तरफ से है।

दूसरी ओर, एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के विचार से कम परवाह नहीं कर सकता है। इसके अतिरिक्त, कोई फर्क नहीं पड़ता कि आपके विवाद को उकसाने वाली घटना कितनी गंभीर थी, आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी आपके समय की बर्बादी करने वाली नहीं है, आपके लिए एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के साथ वकालत करना जो इसे प्रभावित नहीं कर सकता है।

जोखिम प्रबंधन

यदि आप आउट-ऑफ-द-नेटवर्क देखभाल का उपयोग करने का निर्णय लेते हैं, तो यह सुनिश्चित करने में आपकी महत्वपूर्ण भूमिका होगी कि आप अपने आउट-ऑफ-द-नेटवर्क प्रदाता से गुणवत्ता देखभाल प्राप्त करें।

• सबसे अच्छी देखभाल अनुसंधान। जब संभव हो, अपने चिकित्सक या प्रदाता की साख और पृष्ठभूमि पर शोध करें। इसमें उनके लाइसेंस, बोर्ड प्रमाणन, मेडिकल स्कूल, निवास और किसी भी अनुशासनात्मक कार्यों को देखना शामिल हो सकता है।
• अपने मेडिकल रिकॉर्ड का अनुरोध करें। सुनिश्चित करें कि आपके आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं के आपके नेटवर्क-प्रदाताओं से मेडिकल रिकॉर्ड हैं, और आपके इन-नेटवर्क प्रदाताओं के पास आपके आउट-ऑफ़-नेटवर्क प्रदाताओं से रिकॉर्ड हैं।
• ध्यान रखने पर अपने स्वयं के नोट्स लें। अपने स्वयं के नोट्स लेने से, आप अपने प्रदाताओं को आपकी देखभाल के लिए किसी अन्य प्रदाता की योजनाओं में बदलाव के बारे में एक त्वरित मौखिक अपडेट दे सकते हैं। आपको समझाने में सक्षम होना चाहिएक्योंएक प्रदाता ने आपकी देखभाल की योजना में बदलाव किए, जो उन्होंने नहीं किए थे।
• अपनी दर को नापो। अपने नेटवर्क प्रदाता के साथ रियायती दर पर बातचीत करने की योजना बनाएं ताकि आप "रैक दर" का भुगतान न करें। चूंकि आप अपनी देखभाल के बड़े हिस्से के लिए भुगतान कर रहे हैं, जब यह नेटवर्क से बाहर है, तो आपको यह जानना होगा कि लागत क्या होगीइससे पहलेआप ध्यान रखें। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए भुगतान करने में योगदान करती है, तो पूछें कि इसकी उचित और प्रथागत दर उस देखभाल के लिए है जिसकी आपको आवश्यकता है।

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