स्वास्थ्य बीमा में, गारंटीकृत मुद्दा एक ऐसी परिस्थिति को संदर्भित करता है जिसमें स्वास्थ्य की स्थिति की परवाह किए बिना किसी भी और सभी योग्य आवेदकों को स्वास्थ्य देखभाल नीति की पेशकश की जाती है। गारंटीकृत मुद्दा व्यक्तियों को लंबे समय से स्थायी, पहले से मौजूद चिकित्सा मुद्दों को स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करने की अनुमति देता है, क्योंकि उनके चिकित्सा इतिहास पर ध्यान नहीं दिया जाता है।
हीरो इमेजेज / हीरो इमेजेज / गेटी इमेजेजकिफायती देखभाल अधिनियम (एसीए) के तहत गारंटी मुद्दा
अफोर्डेबल केयर एक्ट के तहत, जनवरी 2014 या बाद की प्रभावी तारीखों के साथ सभी व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों को एक गारंटीकृत मुद्दे के आधार पर बेचा जाना चाहिए। बीमाकर्ता अब आवेदक के मेडिकल इतिहास पर कवरेज के लिए आधार पात्रता नहीं रख सकते हैं, और पहले से मौजूद शर्तों को अब नई योजनाओं से बाहर नहीं रखा जा सकता है।
अफोर्डेबल केयर एक्ट के समक्ष यह निश्चित रूप से नहीं था। 2012 तक, छह राज्यों ने सभी उत्पादों और सभी निवासियों के लिए समस्या की गारंटी दी थी, जबकि पांच राज्यों में ब्लू क्रॉस ब्लू शील्ड वाहक को अंतिम उपाय के जारीकर्ता के रूप में नामित किया गया था (जिसका अर्थ है कि वे सभी को लागू करने वाले को कवरेज जारी करते हैं), और चार राज्यों ने गारंटी मुद्दा जारी किया था केवल HIPAA पात्र व्यक्तियों के लिए, जबकि अन्य 4 ने HIPAA पात्र और कुछ अन्य निवासियों को पूर्व निरंतर कवरेज के साथ गारंटीकृत मुद्दा पेश किया। शेष 32 राज्यों में, बीमाकर्ताओं ने प्रत्येक आवेदक के मेडिकल रिकॉर्ड को देखा, और महत्वपूर्ण या कभी-कभी अपेक्षाकृत मामूली-पूर्व-मौजूदा स्थितियों वाले लोगों को कवरेज से वंचित कर दिया गया।
गारंटीकृत मुद्दा होने के अलावा, व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजार में कवरेज भी ACA के परिणामस्वरूप संशोधित सामुदायिक रेटिंग के साथ जारी किया जाता है। इसका मतलब है कि प्रीमियम चिकित्सा इतिहास पर आधारित नहीं हो सकता है; वे केवल उम्र, तंबाकू के उपयोग और ज़िप कोड के आधार पर भिन्न हो सकते हैं। गारंटीकृत मुद्दा और संशोधित सामुदायिक रेटिंग निश्चित रूप से पहले से मौजूद चिकित्सा स्थितियों वाले लोगों के लिए अच्छी खबर है।
हालाँकि, ब्रोकर, एनरॉलमेंट असिस्टर, या वह व्यक्ति जो आपके नियोक्ता के मानव संसाधन विभाग को संभालता है, के साथ आपकी पूर्व-मौजूदा स्थितियों पर चर्चा करना ज़रूरी है। ऐसा इसलिए है क्योंकि प्रदाता नेटवर्क और प्रिस्क्रिप्शन ड्रग फॉर्मूलरी एक योजना से दूसरी योजना में काफी भिन्न होंगे। यदि आपके पास पहले से मौजूद कोई शर्त है, तो आप यह सुनिश्चित करना चाहेंगे कि यदि संभव हो, तो आपके द्वारा चुनी गई योजना में आपके डॉक्टर अपने नेटवर्क में शामिल हों और आपके द्वारा ली जाने वाली दवाओं को कवर करें। यदि आपके पास पहले से मौजूद परिस्थितियाँ हैं, तो योजना की लागत-बँटवारे (घटाए, सिक्के, और कॉप्स) की बारीकियाँ भी महत्वपूर्ण होंगी क्योंकि आप इस बात की अच्छी समझ रखना चाहेंगे कि आपको इसमें कितना भुगतान करना होगा। वर्ष के दौरान आउट-ऑफ-पॉकेट लागत।
यदि आप एक छोटी कंपनी के लिए स्वास्थ्य बीमा खरीद रहे हैं तो गारंटी जारी करना
संघीय कानून के लिए आवश्यक है कि दो से 50 कर्मचारियों वाली कंपनियों को दी जाने वाली सभी स्वास्थ्य देखभाल योजनाओं की गारंटी मुद्दे के आधार पर दी जाए। 1997 में HIPAA के प्रभावी होने के बाद से यह मामला है - दो दशकों से, बीमाकर्ता अपने कर्मचारियों के स्वास्थ्य की स्थिति के आधार पर छोटे नियोक्ताओं को कवरेज से इनकार नहीं कर सकते हैं।
हालांकि, HIPAA ने बीमाकर्ताओं को समूह के समग्र चिकित्सा इतिहास पर छोटे समूहों के लिए प्रीमियम को आधार बनाने से नहीं रोका। इसका मतलब यह था कि जब तक कोई राज्य इसे अस्वीकार नहीं करता, बीमाकर्ता स्वस्थ समूहों को छूट की पेशकश कर सकते थे, और कम स्वस्थ कर्मचारियों और / या आश्रितों के साथ समूहों के लिए उच्च प्रीमियम चार्ज कर सकते थे। वे इस तथ्य के बावजूद खतरनाक समझे जाने वाले व्यवसायों के लिए उच्च प्रीमियम चार्ज कर सकते थे। वह कर्मचारी COMP (कर्मचारियों के स्वास्थ्य बीमा के विपरीत) नौकरी में चोटों को कवर करता है।
लेकिन एसीए ने छोटे समूहों के चिकित्सा इतिहास या उद्योग के प्रकार पर प्रीमियम को आधार बनाने की प्रथा को समाप्त कर दिया। गारंटीकृत मुद्दा होने के अलावा, छोटा समूह कवरेज अब व्यक्तिगत बाजार में उपयोग किए जाने वाले समान संशोधित सामुदायिक रेटिंग नियमों का पालन करता है: प्रीमियम केवल आयु, तंबाकू के उपयोग और ज़िप कोड के आधार पर भिन्न हो सकते हैं।
बड़े नियोक्ता समूहों के लिए गारंटी मुद्दा
बड़े नियोक्ताओं को ACA के तहत अपने कर्मचारियों को कवरेज देने की आवश्यकता होती है। इसे सुविधाजनक बनाने के लिए, बीमा कंपनियों को न्यूनतम भागीदारी आवश्यकताओं को लागू करने की अनुमति नहीं है जब बड़े नियोक्ता अपने कर्मचारियों के लिए कवरेज चाहते हैं।
हालांकि बीमाकर्ताओं को गारंटी मुद्दे के आधार पर बड़े समूह कवरेज की पेशकश करनी चाहिए (यानी, समूह को पूरी तरह से अस्वीकार नहीं किया जा सकता है), बड़े समूह कवरेज को संशोधित समुदाय रेटिंग नियमों का पालन नहीं करना पड़ता है जो छोटे समूह और व्यक्तिगत योजनाओं पर लागू होते हैं। इसका मतलब है कि बड़े समूहों के लिए दरें अभी भी समूह के समग्र दावों के अनुभव पर आधारित हो सकती हैं, स्वस्थ समूहों के लिए रियायती दरों और कम स्वस्थ समूहों के लिए उच्च दर के साथ।
संदर्भ के लिए, "बड़े समूह" का मतलब आमतौर पर 50 से अधिक कर्मचारी होते हैं, हालांकि कुछ राज्य हैं जहां यह 101 से अधिक कर्मचारियों वाले समूहों पर लागू होता है।
कवरेज जो एसीए नियमों से छूट है
अभी भी कई प्रकार के कवरेज हैं जो एसीए द्वारा विनियमित नहीं हैं और गारंटीकृत-इश्यू के आधार पर बेचा नहीं जाना है। इसमें अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा, गंभीर बीमारी योजना, स्वास्थ्य देखभाल साझा मंत्रालय कवरेज, और व्यक्तिगत जीवन बीमा पॉलिसी जैसी चीजें शामिल हैं। इस प्रकार के कवरेज के लिए आवेदकों को आम तौर पर यह साबित करना होता है कि वे स्वीकार किए जाने के लिए स्वस्थ हैं और यदि पहले से मौजूद चिकित्सीय स्थिति है तो उन्हें उच्च प्रीमियम का भुगतान या अस्वीकार किया जा सकता है।
मेडिकेयर, मेडिकिड, और सीएचआईपी
मेडिकेयर, मेडिकेड और बच्चों के स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम (सीएचआईपी) सहित सरकार द्वारा जारी स्वास्थ्य बीमा की गारंटी है। आवेदकों को अन्यथा कवरेज के लिए पात्र होना चाहिए, लेकिन उनका चिकित्सा इतिहास कोई कारक नहीं है। मेडिकेयर लाभार्थियों को दी जाने वाली अधिकांश निजी पूरक कवरेज के लिए भी यही बात लागू होती है।
लेकिन प्रारंभिक नामांकन अवधि के बाहर बेचे जाने वाले मेडिगैप प्लान एक अपवाद हैं। जब कोई व्यक्ति 65 वर्ष का हो जाता है और मेडिकेयर पार्ट्स ए और बी में नामांकन करता है, तो एक छह महीने की खिड़की होती है, जिसके दौरान उस क्षेत्र में बेचा जाने वाला कोई भी मेडिगैप योजना की गारंटी होती है। लेकिन उसके बाद खिड़की बंद हो जाती है, ज्यादातर राज्यों में मेडिगैप योजनाएं चिकित्सा हामीदारी का उपयोग कर सकती हैं (यानी, व्यक्ति के चिकित्सा इतिहास को देखें) यह निर्धारित करने के लिए कि क्या एक आवेदक कवरेज के लिए योग्य है और उन्हें किस कीमत पर शुल्क लिया जाना चाहिए। कुछ सीमित विशेष नामांकन हैं। जब मेडिगाॅप योजनाएं समस्या की गारंटी होती हैं, और कुछ राज्यों ने मेडिगाॅप योजनाओं के लिए वार्षिक गारंटीकृत समस्या विंडोज की स्थापना की है। लेकिन ज्यादातर राज्यों में मेडिकेयर एडवांटेज और मेडिकेयर पार्ट डी योजनाओं के लिए मौजूद मेडिगैप के लिए वार्षिक नामांकन अवधि नहीं है।
संयुक्त राज्य के बाहर की गारंटी मुद्दा
जबकि अफोर्डेबल केयर एक्ट ने संयुक्त राज्य में स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करना आसान बना दिया है, जो पहले से मौजूद स्थितियों वाले लोगों के लिए बहुत आसान है। सस्ती देखभाल अधिनियम केवल संयुक्त राज्य में स्वास्थ्य बीमा को प्रभावित करता है। संयुक्त राज्य के बाहर के देशों में स्वास्थ्य बीमा की बिक्री को नियंत्रित करने वाले विभिन्न नियम हैं।
