स्वास्थ्य बीमा के लिए एक्चुरियल वैल्यू क्या है

एक्चुरियल वैल्यू एक स्वास्थ्य बीमा योजना द्वारा भुगतान की जाने वाली स्वास्थ्य देखभाल लागतों के प्रतिशत का एक उपाय है। यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है क्योंकि सस्ती देखभाल अधिनियम (एसीए) को लागू किया गया था क्योंकि एसीए अनुपालन के लिए व्यक्तिगत और छोटे समूह की स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है। उनके बीमांकिक मूल्य के संदर्भ में विशिष्ट रेंज।

अवधारणा ही सरल है: एक स्वास्थ्य योजना स्वास्थ्य देखभाल लागत का एक निश्चित प्रतिशत का भुगतान करती है, और योजना सदस्य बाकी का भुगतान करते हैं। लेकिन यह समझना आवश्यक है कि एक्चुरियल वैल्यू की गणना प्रति-एनरोली आधार पर नहीं की जाती है, इसके बजाय, इसकी गणना एक मानक जनसंख्या में की जाती है। उदाहरण के लिए, स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग (एचएचएस) द्वारा गणना की गई 2020 बीमांकिक मूल्य व्यक्तिगत और समूह स्वास्थ्य बीमा योजनाओं दोनों में 48 मिलियन एनरोलमेंट के मानक जनसंख्या डेटा पर आधारित था। दूसरे शब्दों में, अगर एक निश्चित योजना है। 70% के बीमांकिक मूल्य, यह पूरे मानक आबादी में औसत स्वास्थ्य देखभाल लागत का 70% का भुगतान करेगा। यहनहींहालाँकि, 70% का भुगतान करते हैंप्रत्येक एनरोलमेंट कीलागत।

एक योजना, एक एक्चुरियल वैल्यू, व्यक्तिगत सदस्यों के लिए बहुत अलग परिणाम

एक उदाहरण के रूप में, आइए दो लोगों को एक ही योजना पर विचार करें, जिसमें 2,500 डॉलर का कटौती योग्य है और $ 5,000 का आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम है जो केवल घटाए जाने से पहले निवारक सेवाओं को कवर करता है। बताते चलें कि बॉब का इस योजना के तहत कवरेज है, और वर्ष के दौरान उनकी एकमात्र चिकित्सा देखभाल कुछ टांके के लिए तत्काल देखभाल की यात्रा है जब वह अपना हाथ काटता है। सादगी के लिए, हम कहेंगे कि स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क पर छूट के लागू होने के बाद तत्काल देखभाल बिल 1,500 डॉलर था। यह उसकी कटौती से कम है, इसलिए बॉब को पूरे $ 1,500 का भुगतान करना होगा। दूसरे शब्दों में, उन्होंने वर्ष के लिए अपनी स्वास्थ्य देखभाल की लागत का 100% भुगतान किया है - और उनके बीमाकर्ता ने 0% का भुगतान किया है (यह मानते हुए कि उन्हें कोई निवारक देखभाल नहीं मिली)।

अब आइए एलन पर विचार करें, जिनके पास एक ही योजना के तहत कवरेज है। एलन को फरवरी में कैंसर का पता चला है और उसी महीने अधिकतम $ 5000 की योजना हिट करती है। वर्ष के अंत तक, एलन की स्वास्थ्य बीमा योजना ने उसकी देखभाल के लिए $ 240,000 का भुगतान किया है, और एलन ने $ 5,000 (उसकी आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम) का भुगतान किया है। एलन के मामले में, उनकी बीमा पॉलिसी ने उनकी लागत का 98% भुगतान किया है, और एलन ने लागतों का सिर्फ 2% भुगतान किया है।

याद रखें, एलन और बॉब दोनों की एक ही योजना है, और इस उदाहरण के लिए, हम कहेंगे कि यह एक चांदी की योजना है, जिसका अर्थ है कि इसमें लगभग 70% का बीमांकिक मान है। इस दृष्टिकोण से इसे देखते हुए, यह स्पष्ट है कि व्यक्तिगत आधार पर, स्वास्थ्य योजना द्वारा कवर की जाने वाली प्रत्येक एनरोलमेंट की लागत के प्रतिशत के संदर्भ में व्यापक भिन्नता है, क्योंकि यह इस बात पर निर्भर करता है कि प्रत्येक व्यक्ति को वर्ष के दौरान कितनी स्वास्थ्य देखभाल की आवश्यकता है। लेकिन कुल मिलाकर, एक मानक आबादी के पार, बॉब और एलन की योजना में लगभग 70% लागत शामिल है।

एसीए और एक्चुरियल वैल्यू

एसीए नियमों और प्रभावी जनवरी 2014 के तहत, सभी नए व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजना को चार धातु स्तरों में से एक में फिट करने की आवश्यकता होती है, जिसे एक्चुअरिअल वैल्यू के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है (ध्यान दें कि भयावह योजनाएं, जो धातु के स्तर में फिट नहीं होती हैं श्रेणियों और 60% से नीचे एक बीमांकिक मूल्य होता है, व्यक्तिगत बाजार में भी अनुमति दी जाती है, लेकिन केवल 30 साल से कम उम्र के लोगों द्वारा खरीदा जा सकता है, या जिन्हें एसीए के व्यक्तिगत अधिदेश से कठिनाई की छूट है)।

धातु का स्तर कांस्य, चांदी, सोना और प्लेटिनम के रूप में डिज़ाइन किया गया है। कांस्य योजनाओं में लगभग 60% का एक बीमांकिक मूल्य होता है, रजत योजनाओं में 70%, स्वर्ण योजनाओं में 80%, और योजनाओं की योजना 90% होती है। क्योंकि बीमाकर्ताओं के लिए ऐसी योजनाएँ डिजाइन करना कठिन होता है जिनका सटीक बीमांकिक मान होता है, ACA एक डी मिनिमिस की अनुमति देता है। सीमा। यह शुरू में +/- 2 था, लेकिन पिछले कुछ वर्षों में इसका विस्तार हुआ है।

दिसंबर 2016 में, एचएचएस ने एक नियम को अंतिम रूप दिया, जो कांस्य योजनाओं (लगभग 60%) को कम से कम 2 / + 5 की रेंज की अनुमति देता है, 2018 में शुरू (दूसरे शब्दों में, 58% और 65% के बीच)।

फिर अप्रैल 2017 में, एचएचएस ने बाजार स्थिरीकरण नियमों को अंतिम रूप दिया जिसने डी मिनिमिस रेंज को चांदी, सोना और प्लैटिनम योजनाओं के लिए -4 / + 2 तक विस्तारित करने की अनुमति दी, और कांस्य योजनाओं के लिए -4 / + 5 तक नई डे मिनीस रेंज का विस्तार किया। ।

नए नियमों के तहत, जो 2018 में प्रभावी हो गए और व्यक्तिगत और छोटे समूह योजनाओं पर लागू होते रहे:

• कांस्य योजनाओं में 56% और 65% के बीच बीमांकिक मान हो सकते हैं।
• रजत योजनाओं में 66% और 72% के बीच बीमांकिक मान हो सकते हैं।
• सोने की योजना में 76% और 82% के बीच बीमांकिक मान हो सकते हैं।
• प्लैटिनम की योजनाओं में 86% से 92% के बीच एक्चुरियल मूल्य हो सकते हैं।

एक्चुअरी वैल्यू की गणना: केवल इन-नेटवर्क ईएचबी की गणना की जाती है

संघीय सरकार ने एक बीमांकिक मूल्य कैलकुलेटर बनाया - जिसे प्रति वर्ष अपडेट किया जाता है - जो बीमाकर्ता अगले वर्ष के लिए प्रस्तावित योजनाओं के बीमांकिक मूल्य को निर्धारित करने के लिए उपयोग करते हैं।

केवल ऐसी सेवाएँ जिन्हें आवश्यक स्वास्थ्य लाभ माना जाता है (EHBs) को गणना में गिना जाता है। बीमाकर्ता अतिरिक्त सेवाओं को कवर कर सकते हैं, लेकिन यह योजना के बीमांकिक मूल्य की ओर नहीं आता है।

इसके अलावा, बीमांकिक मूल्य की गणना केवल इन-नेटवर्क कवरेज पर लागू होती है, इसलिए एक योजना जो प्रदान करती है-आउट-ऑफ-नेटवर्क कवरेज - यदि कोई है - किसी योजना के बीमांकिक मूल्य के निर्धारण का हिस्सा नहीं है।

बड़े समूह और स्व-बीमित योजनाओं के अलग-अलग नियम हैं

ACA में बीमांकिक मान धातु स्तर की आवश्यकताएं व्यक्तिगत और छोटे समूह योजनाओं पर लागू होती हैं। लेकिन बड़े समूह की योजना (अधिकांश राज्यों में, जिसका अर्थ है 50 से अधिक कर्मचारी, लेकिन चार राज्यों में, इसका मतलब है कि 100 से अधिक कर्मचारी हैं) और स्व-बीमित योजनाओं के अलग-अलग नियम हैं।

बड़े समूह और स्व-बीमित योजनाओं के लिए, आवश्यकता यह है कि यह योजना न्यूनतम मूल्य प्रदान करती है, जिसे मानक आबादी के लिए कम से कम 60% लागत को कवर करने के रूप में परिभाषित किया गया है (यदि 50+ कर्मचारियों वाला नियोक्ता एक योजना प्रदान करता है जो प्रदान नहीं करता है न्यूनतम मूल्य, वे नियोक्ता जनादेश के तहत वित्तीय दंड का जोखिम उठाते हैं)। एक न्यूनतम मूल्य कैलकुलेटर है जो व्यक्तिगत और छोटे समूह योजनाओं के लिए उपयोग किए जाने वाले एक्चुअरी मूल्य कैलकुलेटर के समान है, लेकिन कैलकुलेटर में कई महत्वपूर्ण अंतर हैं।

बड़े समूह और स्व-बीमित योजनाओं को व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजार में लागू होने वाली धातु स्तर की श्रेणियों के अनुरूप नहीं होता है, इसलिए बड़े समूह और स्व-बीमित बाजार में एक योजना से दूसरी योजना में अधिक भिन्नता हो सकती है। उन योजनाओं को एक मानक आबादी की औसत लागत का कम से कम 60% कवर करना पड़ता है, लेकिन वे उस स्तर से ऊपर की लागतों के किसी भी प्रतिशत को कवर कर सकते हैं, बिना संकीर्ण रूप से परिभाषित सीमाओं के भीतर फिट होने के लिए अपने लाभों को ढालना।

समान एक्चुरियल वैल्यू वाले प्लान्स में आमतौर पर अलग-अलग प्लान डिजाइन होते हैं

एक्चुरियल वैल्यू कैलकुलेटर, बीमाकर्ताओं को अद्वितीय योजनाएं डिजाइन करने की अनुमति देता है जो सभी एक ही एक्चुअरिअल वैल्यू रेंज के भीतर समाप्त होते हैं। यही कारण है कि आप 10 अलग-अलग चांदी की योजनाओं को देख सकते हैं और 10 अलग-अलग योजना के डिजाइन देख सकते हैं, जिसमें कई प्रकार के डिडक्टिबल्स, कॉप्स और सिक्के भी हैं।

कैलिफ़ोर्निया के स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंज को व्यक्तिगत और छोटे समूहों के मानकीकरण के लिए सभी योजनाओं की आवश्यकता होती है, जिसका अर्थ है कि एक विशेष धातु स्तर के भीतर, सभी उपलब्ध योजनाएं एक योजना से दूसरी योजना के लाभों के मामले में लगभग समान हैं, हालांकि वे सभी अलग-अलग प्रदाता नेटवर्क हैं । कई अन्य राज्य हैं जिन्हें कुछ मानकीकृत योजनाओं की आवश्यकता है, लेकिन गैर-मानकीकृत योजनाओं की भी अनुमति है।

लेकिन योजना मानकीकरण एक्चुअरी मूल्य के समान नहीं है। यदि किसी राज्य या एक्सचेंज को मानकीकृत किए जाने की योजना की आवश्यकता होती है, तो सभी उपलब्ध योजनाओं के मानकीकरण (डिडक्टिबल्स, कॉप्स, सिक्के, आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम, आदि) के लिए जो भी मैट्रिक्स का उपयोग किया जाता है, उसी सटीक लाभ होंगे। यह एक्चुअरिअल वैल्यू आवश्यकताओं के विपरीत है, जो प्लान डिजाइन और लाभों के संदर्भ में महत्वपूर्ण भिन्नता के लिए अनुमति देता है, यहां तक ​​कि उन योजनाओं के लिए भी जो एक ही एक्चुरियल वैल्यू हैं।

एक ही धातु के स्तर पर योजनाओं के बीच भिन्नता तब भी हो सकती है जब योजनाओं का सटीक एक ही बीमांकिक मान होता है (यानी, अलग-अलग लाभकारी डिजाइन वाले दो योजनाओं में दोनों का कार्यानुभव मूल्य ठीक 80% हो सकता है)। लेकिन प्रत्येक धातु के स्तर पर डी न्यूनतम श्रेणी की अनुमति दी गई है और 2018 तक सीमा का विस्तार-एकल धातु स्तर के भीतर अनुमत भिन्नता को और बढ़ाता है। 56% के एक बीमांकिक मूल्य के साथ एक योजना एक कांस्य योजना है, और इसलिए 65% के बीमांकिक मूल्य के साथ एक योजना है। जाहिर है, उन दो योजनाओं में बहुत भिन्न लाभ वाले डिजाइन होंगे, लेकिन उन्हें दोनों कांस्य योजना माना जाता है।