नैदानिक ​​संबंधित समूह और यह कैसे काम करता है

एक DRG, या डायग्नोस्टिक संबंधित समूह, यह है कि कैसे मेडिकेयर और कुछ स्वास्थ्य बीमा कंपनियां अस्पताल में भर्ती होने की लागत को वर्गीकृत करती हैं और निर्धारित करती हैं कि आपके अस्पताल में रहने के लिए कितना भुगतान करना है।

अस्पताल द्वारा प्रदान की जाने वाली प्रत्येक विशिष्ट सेवा के लिए भुगतान करने के बजाय, मेडिकेयर या निजी बीमाकर्ता आपके डायग्नोस्टिक संबंधित समूह के आधार पर पूर्व निर्धारित राशि का भुगतान करते हैं।

यह निदान, रोग, और विभिन्न अन्य कारकों के आधार पर आपकी देखभाल के लिए आवश्यक संसाधनों को वर्गीकृत करने के लिए डिज़ाइन किए गए कई मैट्रिक्स शामिल करता है।

1980 के दशक के बाद से, DRG सिस्टम में गैर-मेडिकेयर रोगियों के लिए एक ऑल-पेयर घटक और साथ ही मेडिकेयर के रोगियों के लिए MS-DRG सिस्टम को शामिल किया गया है। MS-DRG सिस्टम का अधिक व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है और इस लेख का ध्यान केंद्रित है। (एमएस मेडिकेयर सेवेरिटी के लिए खड़ा है।)

मेडिकेयर के डीआरजी दृष्टिकोण के तहत, मेडीकेयर रोगी की डीआरजी या निदान के आधार पर सटीक राशि के साथ, रोगी को संभावित भावी भुगतान प्रणाली (आईपीपीएस) के तहत पूर्व निर्धारित राशि का भुगतान करता है।

जब आपको अस्पताल से छुट्टी मिल जाती है, तो मेडिकेयर मुख्य निदान के आधार पर एक डीआरजी आवंटित करेगा जो अस्पताल में भर्ती होने का कारण बनता है, साथ ही 24 माध्यमिक निदान भी।

डीआरजी उन विशिष्ट प्रक्रियाओं से भी प्रभावित हो सकता है जो आपको इलाज करने के लिए आवश्यक थे (क्योंकि एक ही स्थिति वाले दो रोगियों को बहुत अलग प्रकार की देखभाल की आवश्यकता हो सकती है)। DRG के लिए आपकी उम्र और लिंग का भी ध्यान रखा जा सकता है।

यदि अस्पताल आपके इलाज पर डीआरजी भुगतान से कम खर्च करता है, तो यह लाभ कमाता है। यदि यह डीआरजी भुगतान से अधिक का इलाज करता है, तो यह पैसे खो देता है।

एक अलग प्रणाली, जिसे लॉन्ग-टर्म केयर हॉस्पिटल प्रॉस्पेक्टिव पेमेंट सिस्टम (LTCH-PPS) कहा जाता है, का उपयोग चिकित्सा गहनता दीर्घकालिक देखभाल निदान-संबंधित समूह प्रणाली या MS‑ के तहत विभिन्न DRG पर आधारित दीर्घकालिक तीव्र देखभाल अस्पतालों के लिए किया जाता है। LTC ‑ DRGs।

पृष्ठभूमि

1980 के दशक में DRG सिस्टम लागू होने से पहले, अस्पताल मेडिकेयर या आपकी बीमा कंपनी को एक बिल भेजेगा जिसमें प्रत्येक बैंड-ऐड, एक्स-रे, अल्कोहल स्वाब, बेडपेन और एस्पिरिन के लिए शुल्क शामिल होगा, साथ ही प्रत्येक दिन के लिए एक कमरे का शुल्क भी शामिल होगा। आप अस्पताल में भर्ती थे।

इसने अस्पतालों को आपको यथासंभव लंबे समय तक बनाए रखने और यथासंभव अधिक प्रक्रियाएं करने के लिए प्रोत्साहित किया। इस तरह, उन्होंने कमरे के शुल्क पर अधिक पैसा कमाया और अधिक बैंड-एड्स, एक्स-रे, और शराब की अदला-बदली के लिए बिल भेजा।

जैसे-जैसे स्वास्थ्य देखभाल की लागत बढ़ती गई, सरकार ने अस्पतालों को अधिक कुशलता से देखभाल प्रदान करने के लिए प्रोत्साहित करते हुए लागत को नियंत्रित करने का तरीका खोजा। क्या परिणाम था DRG। 1980 के दशक में शुरू, DRGs ने बदल दिया कि कैसे मेडिकेयर अस्पतालों का भुगतान करता है।

प्रत्येक दिन आप अस्पताल में हैं और आपके द्वारा उपयोग किए जाने वाले प्रत्येक बैंड-एड के लिए भुगतान करने के बजाय, मेडिकेयर आपके डीआरजी के अनुसार आपके अस्पताल में भर्ती होने के लिए एक ही राशि का भुगतान करता है, जो आपकी उम्र, लिंग, निदान और चिकित्सा प्रक्रियाओं में शामिल है। अपनी देखभाल करें।

मेडिकेयर चुनौतियां

यह विचार है कि प्रत्येक डीआरजी उन रोगियों को शामिल करता है जिनके नैदानिक ​​रूप से समान निदान हैं, और जिनकी देखभाल के लिए उपचार के लिए समान संसाधनों की आवश्यकता होती है।

डीआरजी प्रणाली का उद्देश्य अस्पताल की प्रतिपूर्ति को मानकीकृत करना है, यह ध्यान में रखते हुए कि एक अस्पताल कहाँ है, किस प्रकार के रोगियों का इलाज किया जा रहा है, और अन्य क्षेत्रीय कारक हैं।

डीआरजी प्रणाली का कार्यान्वयन इसकी चुनौतियों के बिना नहीं था। प्रतिपूर्ति कार्यप्रणाली ने कई निजी अस्पतालों की निचली रेखा को प्रभावित किया है, जिससे कुछ अपने संसाधनों को उच्च-लाभकारी सेवाओं में ले जा रहे हैं।

इसका मुकाबला करने के लिए, अफोर्डेबल केयर एक्ट (एसीए) ने मेडिकेयर भुगतान सुधारों की शुरुआत की, जिसमें बंडल भुगतान और जवाबदेह देखभाल संगठन (एसीओ) शामिल हैं। फिर भी, DRGs मेडिकेयर अस्पताल भुगतान प्रणाली का संरचनात्मक ढांचा बना हुआ है।

डीआरजी भुगतान की गणना

डीआरजी भुगतान राशि के साथ आने के लिए, मेडिकेयर एक विशेष डीआरजी में लोगों के इलाज के लिए आवश्यक संसाधनों की औसत लागत की गणना करता है, जिसमें प्राथमिक निदान, माध्यमिक निदान और कॉम्बिडिटी, आवश्यक चिकित्सा प्रक्रिया, आयु और लिंग शामिल हैं।

उस आधार दर को कई कारकों के आधार पर समायोजित किया जाता है, जिसमें दिए गए क्षेत्र के लिए मजदूरी सूचकांक भी शामिल है। उदाहरण के लिए, न्यूयॉर्क शहर का एक अस्पताल ग्रामीण कंसास के एक अस्पताल की तुलना में अधिक वेतन का भुगतान करता है, और यह भुगतान दर उसी अस्पताल के डीआरजी के लिए मिलती है।

अलास्का और हवाई के अस्पतालों के लिए, मेडिकेयर यहां तक ​​कि जीवन की उच्च लागत के कारण DRG आधार भुगतान राशि के गैर-श्रम हिस्से को समायोजित करता है। DRG बेस पेमेंट में समायोजन उन अस्पतालों के लिए भी किया जाता है जो बहुत से अनचाही मरीजों का इलाज करते हैं और अस्पतालों को पढ़ाने के लिए।

बेसलाइन DRG की लागत सालाना पुनर्गणित की जाती है और अस्पतालों और बीमा कंपनियों के लिए जारी की जाती है, जो कि मेडिकेयर और मेडिकेड सर्विसेज (CMS) केंद्रों के माध्यम से होती है।

स्वास्थ्य देखभाल पर DRGs का प्रभाव

डीआरजी भुगतान प्रणाली अस्पतालों को अधिक कुशल बनाने के लिए प्रोत्साहित करती है और आपको अधिक इलाज के लिए अपने प्रोत्साहन को दूर ले जाती है।

हालाँकि, यह दोधारी तलवार है। अस्पताल अब आपको जल्द से जल्द डिस्चार्ज करने के लिए उत्सुक हैं और कभी-कभी उन लोगों को छुट्टी देने का आरोप लगाया जाता है जो सुरक्षित रूप से घर जाने के लिए पर्याप्त स्वस्थ हैं।

मेडिकेयर के नियम हैं कि अगर किसी मरीज को 30 दिनों के भीतर दोबारा भर्ती किया जाता है, तो कुछ परिस्थितियों में अस्पताल को दंडित किया जाता है। यह प्रारंभिक निर्वहन को हतोत्साहित करने के लिए है, अक्सर बिस्तर अधिभोग दर को बढ़ाने के लिए एक अभ्यास का उपयोग किया जाता है।

इसके अतिरिक्त, कुछ डीआरजी में, अस्पताल को पुनर्वसन सुविधा या होम हेल्थ केयर प्रदाता के साथ डीआरजी भुगतान का हिस्सा साझा करना पड़ता है, अगर यह एक रोगी को पुनर्वसन सुविधा या होम स्वास्थ्य सहायता के साथ छुट्टी देता है।

चूंकि उन सेवाओं का मतलब है कि आपको जल्द ही छुट्टी दे दी जा सकती है, इसलिए अस्पताल उन्हें उपयोग करने के लिए उत्सुक है, इसलिए यह डीआरजी भुगतान से लाभ कमाने की अधिक संभावना है।

हालांकि, मेडिकेयर को अस्पताल को उन सेवाओं से जुड़ी अतिरिक्त लागतों की भरपाई के लिए पुनर्वसन सुविधा या होम हेल्थ केयर प्रदाता के साथ डीआरजी भुगतान का हिस्सा साझा करने की आवश्यकता होती है।

आपके मेडिकेयर डीआरजी पर आधारित आईपीपीएस भुगतान भी आउट पेशेंट सेवाओं को कवर करता है जो अस्पताल (या अस्पताल के स्वामित्व वाली इकाई) ने आपको अस्पताल में भर्ती होने के तीन दिनों में प्रदान किया था।

आउट पेशेंट सेवाओं को आमतौर पर मेडिकेयर पार्ट बी के तहत कवर किया जाता है, लेकिन यह उस नियम के लिए एक अपवाद है, क्योंकि आईपीपीएस भुगतान आईपी ए से आते हैं।