बहुत से लोग सवाल करते हैं कि वे कितने समय तक स्तन कैंसर का इलाज शुरू करने की प्रतीक्षा कर सकते हैं। किसी भी कारण से, आपको आश्चर्य हो सकता है कि क्या स्तन कैंसर के लिए सर्जरी अगले सप्ताह होने की जरूरत है, अगर सर्जरी के बाद कीमोथेरेपी (एडजुवेंट कीमोथेरेपी) एक या दो महीने के लिए देरी हो सकती है, या यदि चरण 4 के कैंसर का इलाज तुरंत शुरू करने की आवश्यकता है।
अपनी खुद की देखभाल में एक सशक्त निर्णय लेने के लिए, आइए देखें कि स्तन कैंसर की कई विशेषताओं के संबंध में अस्तित्व पर उपचार में देरी के बारे में हमें क्या अनुसंधान बता रहा है जो आपके लिए अद्वितीय हो सकता है। इस जानकारी की समीक्षा करने के बाद, एक मरीज नेविगेटर के साथ बात करने पर विचार करें। काउंटरिन्टिविटली, 2019 की एक बड़ी समीक्षा के नीचे चर्चा में पाया गया कि प्रारंभिक चरण के स्तन कैंसर (और निम्न मृत्यु दर) के लिए सर्जरी से पहले असंक्रमित महिलाओं ने कम प्रतीक्षा समय का अनुभव किया। सोचा था कि शायद पूर्व प्राधिकरणों से संबंधित बाधाओं और स्वास्थ्य प्रणाली को नेविगेट करने का कारण हो सकता है।
यद्यपि हम उपचार में देरी पर चर्चा कर रहे हैं, आइए कुछ कारणों से शुरू करें कि कुछ दिनों या हफ्तों का इंतजार क्यों फायदेमंद हो सकता है।
फैटमेकेरा / गेटी इमेजेज़थोड़ी देर प्रतीक्षा करने के कारण
जबकि जानकारी से पता चलता है कि कुछ हफ्तों के भीतर सर्जरी और एक महीने के भीतर कीमोथेरेपी आदर्श है, कुछ बहुत अच्छे कारण हैं कि आप उपचार शुरू करने के लिए कुछ दिनों या कुछ हफ्तों तक इंतजार करना चाह सकते हैं।
अधिकांश सर्जन और ऑन्कोलॉजिस्ट आपको आश्वस्त करेंगे कि आपके पास कुछ समय है, हालांकि उस सामान्य नियम के अपवाद हमेशा होते हैं (उदाहरण के लिए, यदि आपके पास एक महत्वपूर्ण अंग पर ट्यूमर है)। कुछ समय लेने के लाभों में शामिल हैं:
- अपने निदान के बारे में जानने और सर्वश्रेष्ठ सर्जन चुनने का समय। जैसे कुछ प्लंबर या होम पेंटर दूसरों की तुलना में बेहतर काम करते हैं, वैसे ही डॉक्टर इंसान होते हैं और उनकी विशेषज्ञता में भिन्नता होती है।
- आपके सर्जिकल विकल्पों के बारे में जानने का समय। बनाने के लिए कई विकल्प हैं, न कि केवल एक गांठ के बीच और मास्टेक्टॉमी। यदि आपके पास एक मास्टेक्टॉमी होगा, तो क्या आप तत्काल या विलंबित पुनर्निर्माण चाहते हैं? नई प्रक्रियाएं जैसे निप्पल-स्परिंग / स्किन-स्पैरिंग मास्टेक्टोमी कुछ महिलाओं के लिए एक बढ़िया विकल्प हैं, लेकिन सभी सर्जन इन प्रक्रियाओं को नहीं करते हैं।
- स्तन कैंसर के साथ युवा महिलाओं के लिए, प्रजनन संरक्षण के बारे में बात करने के लिए एक प्रजनन विशेषज्ञ को देखने का समय। कीमोथेरेपी अक्सर बांझपन की ओर ले जाती है, लेकिन ऐसे उपाय हैं जो आप पहले से कर सकते हैं यदि आप उपचार के बाद बच्चा चाहते हैं।
- दूसरी राय पाने का समय। एक दूसरी राय प्राप्त करना लगभग हमेशा एक अच्छा विचार है। न केवल डॉक्टरों के पास अनुभव और रुचि के विभिन्न स्तर हैं, लेकिन एक दूसरी राय होने पर आप आश्वस्त हो सकते हैं यदि आप कभी पीछे मुड़कर देखते हैं और अपनी पसंद पर सवाल उठाते हैं।
- सुनिश्चित करें कि आपके पास जो भी चिकित्सा स्थितियाँ हैं वे अच्छे नियंत्रण में हैं। यदि आपके पास मधुमेह या उच्च रक्तचाप जैसी कोई चिकित्सा स्थितियां हैं, तो यह सुनिश्चित करने के लिए कुछ समय लेना चाहिए कि आपके रक्त शर्करा या रक्तचाप स्थिर हैं या नहीं।
- यदि आप धूम्रपान करते हैं तो धूम्रपान छोड़ने का समय। सर्जरी से पहले धूम्रपान छोड़ना - भले ही कुछ दिन पहले-जटिलताओं के जोखिम को कम करता है।
- उपचार के बाद की तैयारी के लिए समय। आपको सर्जरी के बाद चंगा करने और किसी भी उपचार के बाद आराम करने के लिए समय की आवश्यकता होगी। कुछ दिन या कुछ हफ्ते लगने से आपको चाइल्डकैअर की व्यवस्था करने का समय मिल सकता है, लोगों के लिए भोजन लाने के लिए एक कार्यक्रम निर्धारित करें, और बहुत कुछ। एक साइट जैसे कि लोत्सा हेल्पिंग हैंड्स स्थापित करना आपको दर्जनों कॉल के बिना अपने सहायकों का समन्वय करने में मदद कर सकता है। कई लोगों ने एक साइट पर एक खाता भी स्थापित किया है जैसे कि कैरिंग ब्रिज (या किसी प्रियजन को ऐसा करते हैं) जिसके माध्यम से वे लोगों को अपनी प्रगति पर अद्यतन रख सकते हैं।
- आपके स्तन कैंसर के रूप में एक ही स्तन पर एक प्रीऑपरेटिव एमआरआई होने का समय (यदि आप एक गांठ पर योजना बना रहे हैं) और / या अपने दूसरे स्तन पर।
- यह सुनिश्चित करने के लिए समय कि आप अपने सर्जन और प्लास्टिक सर्जन के बीच शेड्यूल को समन्वित कर सकते हैं यदि आप तत्काल पुनर्निर्माण की योजना बनाते हैं।
- अंत में, कुछ दिन लेने से आपको खरीदारी करने का समय मिल जाता है और संभवतः आपको बहुत सारा पैसा बचा सकता है।
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सर्जरी से पहले इष्टतम प्रतीक्षा समय
हम व्यस्त जीवन जीते हैं। कुछ लोगों को आश्चर्य होता है कि क्या वे सर्जरी कराने के लिए आगामी छुट्टी तक इंतजार कर सकते हैं, या जब तक उनके बच्चे स्कूल में वापस नहीं आ जाते। दूसरों को उम्मीद है कि जब तक उनका बीमा एक नई नौकरी में नहीं आएगा, या जब तक वे बीमा नहीं पा सकेंगे। और हर कोई निदान होने के बाद सर्जरी के लिए बिल्कुल तैयार महसूस नहीं करता है।
औसत प्रतीक्षा समय जब तक सर्जरी वास्तव में बढ़ रही है, 1998 में औसत देरी 21 दिन, 2003 में 31 दिन और 2008 में 41 दिन रही।
कब तक कर सकते हैंआप परुको? आइए समग्र अस्तित्व के अध्ययन के साथ-साथ विशेष समूहों को देखें।
सर्जरी और जीवन रक्षा के लिए समय पर अध्ययन
कई अध्ययन किए गए हैं, लेकिन इसमें कुछ अंतर हैं कि ये कैसे किए गए थे जो परिणामों को प्रभावित कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, कुछ अध्ययनों ने निश्चित निदान और सर्जरी के बीच के समय को देखा है, और अन्य ने लक्षणों की शुरुआत (जैसे एक गांठ) और सर्जरी के समय के बीच के समय को देखा है। कुछ लोगों ने औसतन सभी लोगों को देखा है, जबकि अन्य लोगों को उम्र, ट्यूमर के प्रकार और रिसेप्टर की स्थिति के आधार पर अलग किया है। अध्ययनों को तिरछा भी किया जा सकता है, क्योंकि डॉक्टर उन महिलाओं के लिए जल्द ही सर्जरी की सिफारिश कर सकते हैं जिनके पास अधिक आक्रामक ट्यूमर हैं। आइए समय पर सर्जरी करें और लोगों के विभिन्न समूहों में जीवित रहने की दर देखें।
सर्वाइवल और सर्जरी का समय (सभी उम्र)
2016 में प्रकाशित एक अध्ययनJAMA ऑन्कोलॉजीराष्ट्रीय कैंसर डेटाबेस (एनसीडीबी) के माध्यम से 115,000 से अधिक लोगों (2003 से 2005 के बीच) के डेटा को देखा। इस अध्ययन में 18 वर्ष और उससे अधिक उम्र के लोग शामिल थे जिनकी देखभाल संयुक्त राज्य अमेरिका में कैंसर-मान्यता प्राप्त कैंसर केंद्रों में की गई थी।
सभी लोगों का प्रारंभिक चरण (गैर-मेटास्टैटिक) स्तन कैंसर सर्जरी के साथ उनका प्राथमिक उपचार था। फिर उन्होंने सर्जरी के लिए प्रतीक्षा समय और पांच अलग-अलग अंतराल पर जीवित रहने की दर को देखा: 30 दिनों से कम का इंतजार, 31 से 60 दिनों का प्रतीक्षा समय, 61 से 90 दिनों का प्रतीक्षा समय, 91 से 120 दिनों का एक प्रतीक्षा समय , और 121 से 180 दिनों का प्रतीक्षा समय।
उन्होंने पाया कि देरी के प्रत्येक 30-दिवसीय अंतराल के लिए, स्टेज I और स्टेज II स्तन कैंसर वाले लोगों के लिए जीवित रहने की दर कम हो गई। निष्कर्ष यह था कि हालांकि उपचार के विकल्पों पर चर्चा करने और तैयारी करने के लिए समय की आवश्यकता होती है, पहले की सर्जरी बेहतर है।
बुजुर्ग महिला
ऊपर जैसा ही अध्ययन किया गया था, निगरानी, महामारी विज्ञान, और अंतिम परिणाम (SEER) -Medicare से जुड़े डेटाबेस में 65 से अधिक आयु वर्ग (1992 और 2009 के बीच) के करीब लोगों ने देखा। प्रत्येक अंतराल को देखते हुए। देरी भी चरण I और चरण II स्तन कैंसर के साथ उन लोगों के लिए कम समग्र अस्तित्व के साथ जुड़ा हुआ था, जिनमें प्रत्येक 60 दिन के अंतराल के साथ कम रोग-विशिष्ट जीवित रहने की दर थी। निष्कर्ष ऊपर जैसा था - पहले की सर्जरी (आदर्श रूप से 30 दिनों के भीतर) बेहतर है।
जवान महिला
उन महिलाओं के लिए जो युवा हैं (15 से 39 के रूप में परिभाषित), 2013 में एक अध्ययनJAMA सर्जरीसुझाव दिया गया है कि युवा महिलाओं को निदान के बाद और अधिमानतः छह सप्ताह से पहले सर्जरी नहीं करनी चाहिए। 9,000 के करीब महिलाओं के इस अध्ययन में 5 साल की जीवित रहने की दर निम्नानुसार पाई गई:
- दो हफ्तों के भीतर सर्जरी करने वालों में 84 प्रतिशत
- निदान के बाद दो से चार सप्ताह सर्जरी करने वालों में 83 प्रतिशत
- निदान के बाद छह सप्ताह से अधिक सर्जरी करने वालों में 78 प्रतिशत
गैर-हिस्पैनिक गोरों की तुलना में काले और हिस्पैनिक लोगों में शल्यचिकित्सा के अस्तित्व में देरी एक बड़ी डिग्री है।
सर्जरी और ट्यूमर की वृद्धि में देरी: HER2 और ट्रिपल नकारात्मक ट्यूमर
निदान और सर्जरी के बीच का इष्टतम समय ट्यूमर के विकास के दृष्टिकोण से भी देखा जा सकता है, हालांकि दोहरीकरण दर (स्तन कैंसर को आकार में दोगुना होने में कितना समय लगता है) अलग-अलग ट्यूमर के बीच भिन्न होता है।
2016 के एक अध्ययन में, हालांकि यह जीवित नहीं दिखी, लेकिन अल्ट्रासाउंड माप द्वारा सर्जरी के लिए प्रतीक्षा समय के दौरान स्तन कैंसर की वृद्धि दर का मूल्यांकन किया गया। इस अध्ययन में, निदान और सर्जरी के बीच औसत प्रतीक्षा समय 31 दिन (8 से 78 दिनों की सीमा के साथ) था।
निदान में ट्यूमर का औसत व्यास और मात्रा 14.7 मिलीमीटर और 1.3 सेंटीमीटर बनाम 15.6 मिलीमीटर और 1.6 सेंटीमीटर थी।
हालांकि, रिसेप्टर की स्थिति के आधार पर विभिन्न ट्यूमर की वृद्धि दर बहुत अलग थी:
- ट्रिपल-नकारात्मक ट्यूमर: प्रत्येक दिन 1.003 प्रतिशत की वृद्धि
- HER2 पॉजिटिव ट्यूमर: प्रत्येक दिन 0.850 प्रतिशत की वृद्धि
- ल्यूमिनल बी / ए ट्यूमर (एस्ट्रोजन रिसेप्टर पॉजिटिव ट्यूमर): प्रत्येक दिन 0.208 / 0.175 प्रतिशत वृद्धि
जैसा कि उल्लेख किया गया है, ट्यूमर जो ट्रिपल नकारात्मक या HER2 पॉजिटिव थे, बहुत तेजी से बढ़े। यह निदान और सर्जरी के बीच आकार के आधार पर चरण में वृद्धि से जुड़ा था, जिसमें 18 प्रतिशत ट्रिपल-नेगेटिव ट्यूमर बढ़ रहा था (उच्च ट्यूमर का आकार) बनाम एस्ट्रोजन रिसेप्टर पॉजिटिव ट्यूमर के केवल 2 से 3 प्रतिशत में बदल रहा था। चूंकि चरण जीवित रहने की दर के साथ जुड़ा हुआ है, इसलिए यह अध्ययन पहले की सर्जरी का भी समर्थन करता है, खासकर ट्रिपल नकारात्मक या एचईआर 2 पॉजिटिव ट्यूमर वाले लोगों के लिए।
सर्जरी समय का सारांश
हालांकि, स्तन कैंसर के निदान के बाद सर्जरी कितनी जल्दी की जानी चाहिए, इसका कोई ठोस जवाब नहीं है (यह एक निश्चित अध्ययन करने के लिए अनैतिक होगा), ऐसा लगता है कि पहले की सर्जरी आदर्श है (हालांकि योजना के लिए कम समय लेना है) उतना ही महत्वपूर्ण)।
लंबी अवधि के लिए देरी करना खतरनाक हो सकता है, अध्ययनों से पता चलता है कि जो लोग छह महीने से अधिक की देरी करते हैं, उनमें बीमारी से मरने की संभावना दोगुनी होती है। यह उन लोगों के लिए ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है जिनके पास स्तन गांठ हैं वे एक स्पष्ट निदान के बिना "देख रहे हैं"। किसी भी स्तन गांठ की व्याख्या करने की आवश्यकता है।
चिंता का मुद्दा
उत्तरजीविता में अंतर के अलावा, चिंता एक कारण हो सकता है कि बाद में सर्जरी के बजाय जल्द ही शेड्यूल किया जाए। हर कोई अलग है जब यह अनुभव की गई चिंता के स्तर की बात आती है। कुछ लोग प्रतीक्षा में बहुत सहज महसूस करते हैं, जबकि अन्य बहुत चिंतित महसूस करते हैं, "अपने शरीर में कैंसर के साथ चलना" नहीं चाहते हैं। जो लोग चिंतित महसूस कर रहे हैं, उन्हें शायद बाद में नहीं बल्कि पहले सर्जरी कराने पर विचार करना चाहिए।
सर्जरी के बाद कीमोथेरेपी का समय
प्रारंभिक चरण के स्तन कैंसर के लिए सर्जरी के बाद, कई महिलाओं में सहायक कीमोथेरेपी भी होती है (और सौभाग्य से, आनुवंशिक परीक्षण उन लोगों को परिभाषित करने में मदद कर रहा है जिन्हें इसकी आवश्यकता है और जो नहीं करते हैं)।
सर्जरी और कीमोथेरेपी के बीच की अवधि कुछ हद तक इस बात पर निर्भर करती है कि किसी व्यक्ति ने सर्जरी के साथ कितनी अच्छी तरह से किया है क्योंकि कीमोथेरेपी शुरू होने से पहले सर्जिकल साइट को अपेक्षाकृत अच्छी तरह से चंगा होने की आवश्यकता होती है। लेकिन एक बार चीरा (ओं) को चंगा करने के बाद, इस उपचार को शुरू करने का इष्टतम समय क्या है?
सहायक रसायन चिकित्सा समय
2016 में प्रकाशित एक व्यवस्थित समीक्षास्तन कैंसर अनुसंधान और उपचारपाया गया कि चार सप्ताह से अधिक प्रतीक्षा करने से पुनरावृत्ति और कम होने का खतरा बढ़ गया (4 प्रतिशत से 8 प्रतिशत कम)। कुछ अन्य अध्ययनों में अंतर नहीं पाया गया है जब कीमोथेरेपी में चार सप्ताह से अधिक की देरी हुई थी, लेकिन लंबे समय तक देरी के साथ कम अस्तित्व देखा गया था।
सर्जरी के साथ के रूप में, कुछ लोगों को शायद जितनी जल्दी हो सके सहायक रसायन चिकित्सा का पीछा करने से दूसरों की तुलना में अधिक लाभ होता है। 2014 के एक अध्ययन में पाया गया कि सर्जरी के बाद सर्जरी में देरी होने के कारण 61 दिनों से अधिक की देरी से जीवित रहने के साथ ही स्टेज III रोग से पीड़ित लोगों में 75 प्रतिशत कम है। 2018 के एक अध्ययन में पाया गया कि सर्जरी के 30 दिनों के भीतर कीमोथेरेपी शुरू होने से अस्तित्व में वृद्धि हुई (60 दिनों के इंतजार की तुलना में ), लेकिन केवल उन लोगों के लिए जिनके पास नकारात्मक ट्यूमर या लिम्फ नोड पॉजिटिव ट्यूमर था।
आदर्श रूप से, ऐसा प्रतीत होता है कि कीमोथेरेपी की शुरुआत सर्जरी के 30 दिनों के भीतर संभव हो सकती है, खासकर उन लोगों के लिए जिन्हें उच्च जोखिम वाले ट्यूमर हैं।
मेटास्टेटिक स्तन कैंसर के साथ उपचार का समय
मेटास्टैटिक स्तन कैंसर के इलाज के लिए इष्टतम समय तक बहुत कम शोध दिख रहे हैं, हालांकि ऐसा प्रतीत होता है कि 12 सप्ताह से अधिक की प्रतीक्षा को कम जीवित रहने से जोड़ा गया है। सामान्य तौर पर, हालांकि, एमबीसी के साथ उपचार का लक्ष्य प्रारंभिक चरण की बीमारी से अलग है। अधिकांश लोगों के लिए, प्रारंभिक चरण की बीमारी के लिए उपचार आक्रामक है, पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लक्ष्य के साथ। एमबीसी के साथ, लक्ष्य अक्सर बीमारी को नियंत्रित करने के लिए आवश्यक कम से कम उपचार का उपयोग करने के लिए होता है।
प्रतीक्षा के साथ मुकाबला
ऐसे समय होते हैं जब निदान के तुरंत बाद आपकी सर्जरी को शेड्यूल करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है। इनमें से कुछ में शामिल हैं:
बीमा और निर्धारण समस्याएं
कुछ लोगों को लगता है कि उनकी बीमा कंपनी के तहत जो सर्जन उन्होंने चुना है, वह अधिक समय तक उपलब्ध नहीं है, क्योंकि वे इंतजार करना चाहते हैं, या यह कि एक सर्जन और प्लास्टिक सर्जन का उचित समय पर एक ही दिन में समन्वय करना मुश्किल है। यह कुछ स्थानों पर दूसरों की तुलना में अधिक कठिन हो सकता है। बड़े कैंसर केंद्रों के साथ, आपके पास एक समन्वयक हो सकता है जो नियुक्तियों को स्थापित करने में आपकी सहायता करेगा। समुदाय में, आपको अधिकांश लेगवर्क स्वयं करने की आवश्यकता हो सकती है।
बावजूद इसके, आपका अपना वकील होना जरूरी है। यदि आपको कठिनाई हो रही है, तो अपनी बीमा कंपनी के साथ काम करना सुनिश्चित करें। कभी-कभी वे एक दूसरे या तीसरे स्तर के प्रदाता को कवर कर सकते हैं यदि यह आपकी सर्जरी को तुरंत शेड्यूल करने के लिए एकमात्र विकल्प उपलब्ध है (लेकिन आपको कॉल करने और लगातार रहने की आवश्यकता हो सकती है)। कुछ प्रक्रियाओं के साथ, समयबद्धन होने से पहले पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है।
कई स्तन कैंसर संगठन हैं जो आपको निर्णय लेने में सहायता करने के साथ-साथ आपकी सहायता भी कर सकते हैं। सहायता समूह और ऑनलाइन समर्थन समुदाय भी एक उत्कृष्ट विकल्प है जब यह रास्ते में सवालों और चुनौतियों का सामना करता है।
ऐसे कई विकल्प हैं, जो कम या ज्यादा उम्र के लोगों के लिए हैं, लेकिन फिर से, यह आमतौर पर आप पर निर्भर है कि आप क्या करें। SAGE कार्यक्रम जैसे कार्यक्रम उपलब्ध हैं, साथ ही कई अन्य सहायता कार्यक्रम भी हैं जो परिवहन से लेकर चाइल्डकैअर तक किसी भी चीज़ में मदद कर सकते हैं। अपने कैंसर केंद्र में एक सामाजिक कार्यकर्ता से बात करना आपके विकल्पों के बारे में सीखने में अमूल्य हो सकता है।
रोगी नेविगेटर का लाभ उठाएं
हालांकि अंतर्ज्ञान हमें बताएगा कि जिन लोगों का बीमा किया गया है वे सर्जरी से पहले कम देरी का अनुभव करेंगे, यह सच नहीं है। 2019 में एक बड़ा अध्ययनएक और1.3 मिलियन से अधिक लोगों ने देखा कि प्रारंभिक उपचार से बचने का समय कितना है। इस अध्ययन में, उन्होंने पाया कि प्रारंभिक अवस्था में स्तन कैंसर के साथ, निदान और सर्जरी के बीच 35 दिनों से अधिक समय तक जीवित रहने की दर कम हो गई है। आश्चर्यजनक रूप से, असंक्रमित लोगों के पास उपचार शुरू करने के लिए तेजी से समय था।
जबकि कारण निश्चित नहीं थे, यह सोचा गया था कि शायद जिन लोगों का बीमा किया गया था वे नैदानिक परीक्षणों और उपचार के लिए पूर्व प्राधिकरण प्रक्रियाओं के माध्यम से जाने वाले कीमती समय को खो देते हैं। बड़े उपचार केंद्रों के चक्रव्यूह को भेदने में कठिनाई भी खेल में हो सकती है, और लेखकों ने हाल ही में नैदानिक परीक्षणों का उल्लेख किया जिसमें रोगी को समय पर कैंसर की देखभाल का आश्वासन देने पर लाभकारी प्रभाव पड़ सकता है।
बहुत से एक शब्द
हालांकि निदान और सर्जरी, और सर्जरी और कीमोथेरेपी के बीच सबसे अच्छा समय निश्चित नहीं है, यह पहले का इलाज प्रतीत होगा (दूसरी राय जैसी चीज़ों के लिए समय निकालने के बाद और सर्जरी से उपचार) आदर्श है। शोध में से कुछ भ्रामक हो सकते हैं (विशेषकर जब आप नव निदान किए जाते हैं और सिर्फ HER2 जैसी चीजों के बारे में सीखते हैं), लेकिन आपके विशेष कैंसर और आपकी व्यक्तिगत प्राथमिकताओं की समझ होना आपके उपचार के लिए सर्वोत्तम समय के बारे में शिक्षित विकल्प बनाने में महत्वपूर्ण हैं ।
