बिलिंग त्रुटियों से बचने के लिए बीमा कोड के बारे में जानें

बीमा कोड का उपयोग आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा किया जाता है ताकि आपके डॉक्टर और अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को भुगतान करने के बारे में निर्णय लिया जा सके। आमतौर पर, आपको ये कोड आपके लाभ और चिकित्सा बिलों के स्पष्टीकरण पर दिखाई देंगे।

बेनिफिट्स ऑफ बेनेफिट्स (ईओबी) एक ऐसा फॉर्म या दस्तावेज है, जो आपकी बीमा कंपनी द्वारा आपको स्वास्थ्य सेवा प्रदान करने के कई हफ्तों या महीनों बाद भेजा जा सकता है जो बीमा कंपनी द्वारा भुगतान किया गया था।

आपका EOB आपके मेडिकल बिलिंग इतिहास में एक विंडो है। यह सुनिश्चित करने के लिए सावधानीपूर्वक समीक्षा करें कि आपको वास्तव में सेवा प्राप्त हो रही है, आपके डॉक्टर द्वारा प्राप्त राशि और आपका हिस्सा सही है, और यह कि आपका निदान और प्रक्रिया सही ढंग से सूचीबद्ध और कोडित है।

बीमा कोड का महत्व

ईओबी, बीमा दावा प्रपत्र, और आपके डॉक्टर या अस्पताल से चिकित्सा बिल को समझना मुश्किल हो सकता है क्योंकि कोड का उपयोग सेवाओं और आपके निदान का वर्णन करने के लिए किया गया है। ये कोड अक्सर सादे अंग्रेजी के बजाय उपयोग किए जाते हैं और इन कोडों के बारे में जानने के लिए यह आपके लिए उपयोगी हो सकता है, खासकर यदि आपके पास एक या अधिक पुरानी स्वास्थ्य समस्या है।

उदाहरण के लिए, लाखों अमेरिकियों को उच्च रक्तचाप और उच्च कोलेस्ट्रॉल के साथ टाइप 2 मधुमेह है। लोगों के इस समूह में औसत अमेरिकी की तुलना में अधिक स्वास्थ्य सेवाएं होने की संभावना है और इसलिए, अधिक ईओबी और चिकित्सा बिलों की समीक्षा करने की आवश्यकता होगी।

कोडिंग सिस्टम

स्वास्थ्य योजनाएं, चिकित्सा बिलिंग कंपनियां और स्वास्थ्य सेवा प्रदाता तीन अलग-अलग कोडिंग प्रणालियों का उपयोग करते हैं। ये कोड यह सुनिश्चित करने के लिए विकसित किए गए थे कि स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के लिए स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं से दावों को संसाधित करने और स्वास्थ्य सेवाओं के लिए भुगतान करने का एक सुसंगत और विश्वसनीय तरीका है।

वर्तमान प्रक्रियात्मक शब्दावली

वर्तमान प्रक्रियात्मक शब्दावली (सीपीटी) कोड चिकित्सकों द्वारा उन सेवाओं का वर्णन करने के लिए उपयोग किया जाता है जो वे प्रदान करते हैं। जब तक कोई CPT कोड क्लेम फॉर्म में सूचीबद्ध नहीं होगा, तब तक आपके डॉक्टर को आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा भुगतान नहीं किया जाएगा।

CPT कोड अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन (AMA) द्वारा विकसित और अद्यतन किए जाते हैं। दुर्भाग्य से, एएमए सीपीटी कोड के लिए खुली पहुंच प्रदान नहीं करता है। कोड का उपयोग करने वाले मेडिकल बिलर्स को एएमए से कोडिंग बुक या ऑनलाइन एक्सेस खरीदना होगा।

एएमए साइट आपको एक कोड या एक प्रक्रिया के नाम की खोज करने की अनुमति देती है। हालांकि, संगठन आपको प्रति दिन पांच से अधिक खोजों तक सीमित करता है (आपको एक खाता बनाना होगा और खोज का उपयोग करने में सक्षम होने के लिए साइन इन करना होगा। सुविधा)।

इसके अलावा, आपके डॉक्टर के पास एक शीट हो सकती है (जिसे एनकाउंटर फॉर्म या "सुपरबिल" कहा जाता है) जो उसके कार्यालय में उपयोग किए जाने वाले सबसे आम सीपीटी और निदान कोड को सूचीबद्ध करता है। आपके चिकित्सक का कार्यालय आपके साथ इस फॉर्म को साझा कर सकता है।

CPT कोड के कुछ उदाहरण हैं:

• 99201: एक नए रोगी के मूल्यांकन और प्रबंधन के लिए कार्यालय या अन्य बाह्य रोगी का दौरा
• 93000: इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम
• 36415: शिरापरक रक्त द्वारा शिरापरक रक्त का संग्रह (रक्त खींचना)

हेल्थकेयर कॉमन प्रोसीजर कोडिंग सिस्टम

हेल्थकेयर कॉमन प्रोसीजर कोडिंग सिस्टम (HCPCS) मेडिकेयर द्वारा उपयोग की जाने वाली कोडिंग प्रणाली है। स्तर I HCPCS कोड अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन से CPT कोड के समान हैं।

मेडिकेयर HCPCS स्तर II के रूप में ज्ञात कोड का एक सेट भी रखता है। इन कोड्स का उपयोग CPT कोड्स में शामिल उत्पादों, आपूर्ति और सेवाओं की पहचान करने के लिए किया जाता है, जैसे कि एम्बुलेंस सेवाएं और टिकाऊ चिकित्सा उपकरण (व्हीलचेयर और अस्पताल के बिस्तर), प्रोस्थेटिक्स, ऑर्थोटिक्स और आपूर्ति जो आपके डॉक्टर के कार्यालय के बाहर उपयोग किए जाते हैं।

स्तर II HCPCS कोड के कुछ उदाहरण हैं:

• L4386: स्प्लिट चलना
• E0605: वेपराइज़र
• E0455: ऑक्सीजन तम्बू

मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज के लिए केंद्र एक वेबसाइट का रखरखाव करता है, जहां अद्यतन एचसीपीसीएस कोड की जानकारी जनता के लिए उपलब्ध है।

रोगों का अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण

कोडिंग की तीसरी प्रणाली इंटरनेशनल क्लासिफिकेशन ऑफ डिजीज, या आईसीडी कोड है। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) द्वारा विकसित ये कोड, आपकी स्वास्थ्य स्थिति या निदान की पहचान करते हैं।

ICD कोड अक्सर CPT कोड के साथ संयोजन में उपयोग किया जाता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि आपकी स्वास्थ्य स्थिति और आपके द्वारा प्राप्त की जाने वाली सेवाएं मेल खाती हैं। उदाहरण के लिए, यदि आपका निदान ब्रोंकाइटिस है और आपके डॉक्टर ने टखने के एक्स-रे का आदेश दिया है, तो संभावना है कि एक्स-रे का भुगतान नहीं किया जाएगा क्योंकि यह ब्रोंकाइटिस से संबंधित नहीं है। हालांकि, एक छाती एक्स-रे उपयुक्त है और प्रतिपूर्ति की जाएगी।

ICD-10 कोड के कुछ उदाहरण हैं:

• E66.0: अधिक कैलोरी के कारण मोटापा
• F32.0: हल्का अवसाद
• S93.4: मोच आ गई

नैदानिक ​​कोड की एक पूरी सूची (जिसे ICD-10 के रूप में जाना जाता है) CMS वेबसाइट से डाउनलोड करने के लिए उपलब्ध है, और ICD10data.com विभिन्न कोड खोजने के लिए इसे काफी सरल बनाता है।

अमेरिका ने 2015 में ICD-9 से ICD-10 कोड में परिवर्तन किया था, लेकिन दुनिया की बाकी आधुनिक स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों ने कई साल पहले ICD-10 को लागू किया था। सीपीटी कोड का उपयोग आईसीडी -10 कोड के साथ संयोजन में किया जाता है (वे दोनों चिकित्सा दावों पर दिखाई देते हैं), क्योंकि सीपीटी कोड बिलिंग के लिए हैं, जबकि आईसीडी -10 कोड निदान के दस्तावेज के लिए हैं।

कोडिंग त्रुटियां

तीन कोडिंग सिस्टम का उपयोग करना एक प्रैक्टिसिंग चिकित्सक और व्यस्त अस्पताल के कर्मचारियों पर भारी पड़ सकता है और यह समझना आसान है कि कोडिंग गलतियाँ क्यों होती हैं। क्योंकि आपकी स्वास्थ्य योजना आपके डॉक्टर और अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को भुगतान करने के बारे में निर्णय लेने के लिए कोड का उपयोग करती है, गलतियों से आपको पैसे मिल सकते हैं।

एक गलत कोड आपको एक स्वास्थ्य-संबंधित स्थिति के साथ लेबल कर सकता है जो आपके पास नहीं है (अभी भी चिंताएं हैं कि पूर्व-मौजूदा स्थितियां एक बार फिर जीओपी स्वास्थ्य देखभाल सुधार प्रयासों के तहत स्वास्थ्य कवरेज प्राप्त करने के लिए एक बाधा बन सकती हैं), अपने चिकित्सक को अधिक भुगतान करें और संभावित रूप से आपके जेब खर्च को बढ़ा सकते हैं, या आपकी स्वास्थ्य योजना आपके दावे को अस्वीकार कर सकती है और कुछ भी भुगतान नहीं कर सकती है।

यह आपके डॉक्टर, आपातकालीन कक्ष, या अस्पताल द्वारा आपके द्वारा प्राप्त सेवाओं को गलत निदान या गलत प्रक्रियाओं को कोडित करने के लिए संभव है। यहां तक ​​कि सरल टाइपोग्राफिक त्रुटियों के महत्वपूर्ण परिणाम हो सकते हैं।

कोडिंग त्रुटि का उदाहरण

जॉगिंग करते समय डग एम गिर गया। अपने टखने में दर्द के कारण, वह अपने स्थानीय आपातकालीन कक्ष में गई। अपने टखने का एक्स-रे करवाने के बाद, ईआर चिकित्सक ने मोच वाले टखने का निदान किया और डग को आराम करने के लिए घर भेज दिया।

कई हफ्तों बाद डॉग को टखने के एक्स-रे के लिए 500 डॉलर से अधिक का बिल मिला। जब उनका ईओबी आया, तो उन्होंने देखा कि उनकी स्वास्थ्य योजना ने एक्स-रे के दावे का खंडन किया था।

डग ने अपनी स्वास्थ्य योजना को बुलाया। आपातकालीन कक्ष में बिलिंग क्लर्क द्वारा की गई त्रुटि को ठीक करने में थोड़ा समय लगा। उसने गलती से डॉग के निदान कोड में एक गलत संख्या डाल दी, S93.4 (मोच आ टखने) को S53.4 (मोच कोहनी) में बदल दिया।

डौग की स्वास्थ्य योजना ने दावे से इनकार किया क्योंकि टखने का एक्स-रे एक परीक्षण नहीं है जो तब किया जाता है जब किसी को कोहनी में चोट लगी हो।

बहुत से एक शब्द

चिकित्सा दावा भरने और जमा करने की प्रक्रिया में कई चरण हैं। जिस तरह से, इस प्रक्रिया में शामिल मानव और कंप्यूटर गलती कर सकते हैं। यदि आपके दावे का खंडन किया गया है, तो अपने डॉक्टर के कार्यालय और अपने स्वास्थ्य योजना दोनों को कॉल करने में संकोच न करें।