स्वास्थ्य बीमा में चिकित्सा आवश्यकता की परिभाषा

स्वास्थ्य बीमा योजनाएँ केवल स्वास्थ्य-संबंधी सेवाओं के लिए कवरेज प्रदान करती हैं जो वे परिभाषित करते हैं या चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं। उदाहरण के लिए, मेडिकेयरचिकित्सकीय रूप से आवश्यकयथा: "आपकी चिकित्सा स्थिति के निदान या उपचार के लिए जिन सेवाओं या आपूर्ति की आवश्यकता है और जो चिकित्सा पद्धति के स्वीकृत मानकों को पूरा करती हैं।" चिकित्सा आवश्यकता आपके स्वास्थ्य योजना के निर्णय को संदर्भित करती है कि आपका उपचार, परीक्षण या प्रक्रिया आपके लिए आवश्यक है। स्वास्थ्य या एक निदान चिकित्सा समस्या का इलाज करने के लिए।

अधिकांश स्वास्थ्य योजनाएं स्वास्थ्य सेवाओं के लिए भुगतान नहीं करेंगी जो कि वे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं हैं। सबसे आम उदाहरण एक कॉस्मेटिक प्रक्रिया है, जैसे चेहरे की झुर्रियों या पेट-टक सर्जरी को कम करने के लिए दवाओं के इंजेक्शन (जैसे बोटोक्स)। लेकिन पुनर्स्थापनात्मक उद्देश्यों के लिए की गई "कॉस्मेटिक" प्रक्रियाएं आम तौर पर स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर की जाती हैं, जैसे कि स्तन की मरम्मत के बाद स्तन पुनर्निर्माण, चोट के बाद प्लास्टिक सर्जरी, या जन्मजात दोषों की मरम्मत जैसे कि फांक तालु। कई स्वास्थ्य बीमा कंपनियां भी कवर नहीं करेंगी। वे प्रक्रियाएँ जो वे प्रयोगात्मक होने का निर्धारण करती हैं या काम करने के लिए सिद्ध नहीं होती हैं।

चिकित्सा आवश्यकता को निर्धारित करने के लिए मानदंड

मेडिकेयर और निजी बीमाकर्ताओं के पास यह निर्धारित करने के लिए अलग-अलग मानदंड हैं कि क्या रोगी की परिस्थितियों के आधार पर एक निर्धारित प्रक्रिया चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है या नहीं। चिकित्सा राष्ट्रीय कवरेज निर्धारण और निजी चिकित्सा योजनाओं (अर्थात, चिकित्सा लाभ) का उपयोग करती है, ताकि स्थानीय चिकित्सा निर्धारण का उपयोग किया जा सके ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि चिकित्सा आवश्यकता के मापदंड पूरे किए गए हैं।

गैर-चिकित्सा योजनाओं की पेशकश करने वाले निजी बीमाकर्ता अपने स्वयं के मानदंड निर्धारित कर सकते हैं (जो मेडिकेयर के मानदंडों को प्रतिबिंबित नहीं कर सकते हैं), हालांकि उन्हें राज्य और संघीय लाभ जनादेश के अनुपालन में कवरेज प्रदान करना आवश्यक है। जनवरी 2014 या उसके बाद की तारीखों के साथ व्यक्तिगत और छोटे समूह की स्वास्थ्य योजनाओं के लिए, इसमें वहन योग्य देखभाल अधिनियम द्वारा परिभाषित आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए कवरेज शामिल है (लेकिन राज्यों को निर्धारित करना है कि आवश्यक मानकों का अनुपालन करने के लिए योजनाओं को पूरा करना है। स्वास्थ्य लाभ की आवश्यकताएँ)।

मारिजुआना के चिकित्सा उपयोग

चिकित्सा कारणों से मारिजुआना का उपयोग एक प्रमुख 'चिकित्सा आवश्यकता' मामला है। कैनबिस सक्रिय अवयवों वाला एक पौधा है जो व्यापक रूप से पीड़ितों द्वारा विभिन्न स्थितियों के लिए दर्द नियंत्रण में प्रभावी होने के लिए सूचित किया जाता है, आमतौर पर प्रकृति में न्यूरोपैथिक, जहां आम दर्द निवारक ने अच्छी तरह से काम नहीं किया है।

मेडिकल मारिजुआना 1996 में कैलिफोर्निया के प्रस्ताव 215 के पारित होने के साथ पहली बार राज्य के क़ानून के तहत कानूनी हो गया। 2020 के मध्य तक, 33 राज्यों और कोलंबिया जिले में, साथ ही गुआम, प्यूर्टो रिको में भांग का चिकित्सा उपयोग कानूनी है। और यूएस वर्जिन आइलैंड्स।

हालांकि, नियंत्रित पदार्थ अधिनियम के तहत अनुसूची I की दवा के रूप में, मारिजुआना संघीय कानून के तहत अवैध है। अनुसूची I ड्रग्स को ड्रग एन्फोर्समेंट एडमिनिस्ट्रेशन द्वारा परिभाषित किया गया है, क्योंकि "कोई वर्तमान में स्वीकृत चिकित्सा उपयोग और दुरुपयोग की उच्च क्षमता नहीं है।" दिलचस्प बात यह है कि कोकीन और मेथामफेटामाइन दोनों को अनुसूची II दवाओं के रूप में वर्गीकृत किया गया है, उन्हें एक रग डाल दिया गया है।कम"स्वीकार्य चिकित्सा उपयोग और दवा के दुरुपयोग या निर्भरता क्षमता" को वर्गीकृत करने के लिए डीईए की प्रणाली पर।

मारिजुआना को भी एफडीए द्वारा अनुमोदित नहीं किया गया है, भाग में क्योंकि इसकी अनुसूची 1 वर्गीकरण ने एफडीए के लिए सुरक्षा और प्रभावकारिता का निर्धारण करने के लिए पर्याप्त परीक्षणों का संचालन करना मुश्किल बना दिया है। पिछले चार दशकों में, बार-बार बदलने के प्रस्ताव आए हैं। मारिजुआना के लिए अनुसूची 1 वर्गीकरण। और यद्यपि डीईए ने इस प्रकार मारिजुआना के वर्गीकरण को बदलने से इनकार कर दिया है, एजेंसी ने कुछ डाउनग्रेड किया हैFDA- स्वीकृत2018 में अनुसूची 1 से अनुसूची 5 तक सीबीडी उत्पाद (0.1% से नीचे टीएचसी सामग्री के साथ)।

डीईए ने 2016 में अनुसंधान उद्देश्यों के लिए मारिजुआना की बढ़ती डीएए-अनुमोदित सुविधाओं की संख्या बढ़ाने के लिए भी सहमति व्यक्त की। अभी भी ऐसी एक सुविधा (मिसिसिपी विश्वविद्यालय में) है, लेकिन डीईए ने 2019 में कहा कि वे "प्रगति कर रहे हैं" कार्यक्रम के लिए अतिरिक्त अधिकृत अनुसंधान के लिए अतिरिक्त मारिजुआना उत्पादकों को पंजीकृत करने के लिए, और आवश्यक अगले चरणों में तेजी लाने के लिए अन्य संबंधित संघीय एजेंसियों के साथ काम करेंगे। "

हालांकि, कुछ समय के लिए, मारिजुआना के वर्गीकरण के रूप में एक अनुसूची I दवा ("वर्तमान में स्वीकृत चिकित्सा उपयोग नहीं है") के कारण, संघीय कानूनों के तहत इसकी अवैधता, और किसी भी एफडीए अनुमोदन की कमी के कारण, स्वास्थ्य बीमा योजनाएं चिकित्सा मारिजुआना को कवर नहीं करती हैं। इस बात की परवाह किए बिना कि राज्य कानून इसे कानूनी मानता है या नहीं और इस बात की परवाह किए बिना कि चिकित्सक इसे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक मानते हैं। लेकिन कुछ एफडीए ने मंजूरी दे दीकृत्रिमTHC को एक स्वास्थ्य बीमा योजना की कवर दवा सूची में शामिल किया जा सकता है।

पूर्व प्राधिकरण, संदर्भ और नेटवर्क नियम: अपनी स्वास्थ्य योजना के साथ जाँच करें

यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि आप या आपके चिकित्सक जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं, वह आपके स्वास्थ्य योजना के कवरेज नियमों के अनुरूप नहीं हो सकते हैं। इससे पहले कि आपके पास कोई प्रक्रिया हो, विशेष रूप से एक जो कि संभावित रूप से महंगी है, यह सुनिश्चित करने के लिए अपने लाभ पुस्तिका की समीक्षा करें कि यह कवर है। यदि आप निश्चित नहीं हैं, तो अपनी स्वास्थ्य योजना के ग्राहक सेवा प्रतिनिधि को कॉल करें।

पूर्व-प्राधिकरण के संबंध में आपकी स्वास्थ्य योजना के किसी भी नियम को समझना भी महत्वपूर्ण है। आपकी योजना के लिए आपको और आपके चिकित्सक को स्वास्थ्य योजना से एक गैर-आपातकालीन प्रक्रिया से पहले अनुमोदन प्राप्त करने की आवश्यकता हो सकती है - भले ही यह चिकित्सकीय रूप से आवश्यक माना जाता है और योजना द्वारा कवर किया गया है - या फिर योजना दावे से इनकार कर सकती है।

और आपकी स्वास्थ्य योजना के नियमों के आधार पर, आपको अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल प्राप्त करना होगा और / या स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क के भीतर एक चिकित्सा प्रदाता से अपना उपचार प्राप्त करना होगा। यदि आप उन नियमों का पालन नहीं करते हैं जो आपकी योजना के अनुसार हैं, तो वे दावे को अस्वीकार कर सकते हैं भले ही उपचार चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हो।

अपील करने के अपने अधिकार को समझें

स्वास्थ्य योजनाओं में अपील प्रक्रियाएं (अफोर्डेबल केयर एक्ट के तहत और अधिक मजबूत बनाई गई हैं) जो मरीजों और उनके डॉक्टरों को अपील करने की अनुमति देती हैं जब एक पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध अस्वीकार कर दिया जाता है या एक दावे को अस्वीकार कर दिया जाता है। हालांकि इस बात की कोई गारंटी नहीं है कि अपील सफल होगी। यदि आपकी अपील आपके स्वास्थ्य बीमाकर्ता की आंतरिक समीक्षा प्रक्रिया के माध्यम से सफल नहीं होती है, तो ACA आपके बाहरी समीक्षा के अधिकार की गारंटी देता है, यह मानते हुए कि आपके पास एक भव्य स्वास्थ्य योजना नहीं है।