वार्षिक और लाइफटाइम बेनिफिट मैक्सिमम पर प्रतिबंध लगाने के लिए

आवश्यक स्वास्थ्य लाभ

जब ACA लिखा गया था, तो कानूनविदों ने निर्धारित किया था कि दस प्रकार की देखभाल आवश्यक थी जिसे आवश्यक माना जाता था। उन्होंने उन्हें आवश्यक स्वास्थ्य लाभ का लेबल दिया, और सभी व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजनाओं को जनवरी 2014 की प्रभावी तारीखों के साथ या बाद में उनके लिए कवरेज शामिल करना चाहिए (बाल चिकित्सा दंत आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक है, लेकिन बाल चिकित्सा दंत चिकित्सा के लिए नियम अलग हैं)।

जीवनकाल और वार्षिक लाभ अधिकतम पर प्रतिबंध केवल आवश्यक स्वास्थ्य लाभ पर लागू होता है। दी गई, वस्तुतः सभी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक देखभाल आवश्यक स्वास्थ्य लाभों की छतरी के नीचे आती है क्योंकि कुछ श्रेणियां काफी व्यापक हैं (उदाहरण के लिए, आउट पेशेंट देखभाल आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक है, और इन-पेशेंट देखभाल एक और है)।

लेकिन एक उदाहरण के रूप में, ACA के तहत वयस्क दंत चिकित्सा सेवाओं को आवश्यक स्वास्थ्य लाभ नहीं माना जाता है। यह एक स्वास्थ्य योजना खोजने के लिए बहुत दुर्लभ है जिसमें एम्बेडेड वयस्क दंत चिकित्सा कवरेज शामिल है, लेकिन वे मौजूद हैं। हालांकि, इस तरह की योजनाएं वयस्क दंत चिकित्सा सेवाओं के लिए वार्षिक और आजीवन लाभ पर कैप लगा सकती हैं, क्योंकि यह आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक नहीं है।

नेटवर्क मैटर्स

जीवनकाल और वार्षिक लाभ सीमा पर ACA का प्रतिबंध नेटवर्क और आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल दोनों पर लागू होता है।लेकिन स्वास्थ्य योजनाओं को आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल को कवर करने की आवश्यकता नहीं है।यदि वे करते हैं, हालांकि, वे वार्षिक या आजीवन लाभ पर डॉलर की सीमा नहीं लगा सकते हैं।

HMO की योजना आम तौर पर केवल नेटवर्क प्रदाताओं से प्राप्त देखभाल को कवर करती है, योजना के सेवा क्षेत्र के बाहर होने वाली आपात स्थिति के अलावा, या जहां निकटतम आपातकालीन सुविधा HMO के नेटवर्क का हिस्सा नहीं है। लेकिन एचएमओ के नेटवर्क के बाहर प्राप्त गैर-आपातकालीन देखभाल के लिए, रोगी आमतौर पर पूरे बिल के लिए जिम्मेदार होगा।

पीपीओ योजनाएं आमतौर पर नेटवर्क की देखभाल को कवर करती हैं, लेकिन रोगी के लिए अधिक कटौती योग्य और अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा होती है। संघीय नियमों के तहत, सभी गैर-दादा, गैर-दादी-नानी स्वास्थ्य योजनाओं के लिए 2021 में $ 8,550 से अधिक के एकल व्यक्ति के लिए पॉकेट-आउट-ऑफ-पॉकेट लागत की आवश्यकता होती है, लेकिन यह केवल इन-नेटवर्क देखभाल पर लागू होता है। जो मरीज नेटवर्क के बाहर जाने या अनजाने में गैर-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करने का विकल्प चुनते हैं, वे बहुत अधिक आउट-ऑफ-पॉकेट लागत के साथ समाप्त हो सकते हैं। यह हाल के वर्षों में पीपीओ योजनाओं के नेटवर्क के बाहर प्राप्त उपचार के लिए असीमित आउट-ऑफ-पॉकेट एक्सपोज़र होने के लिए और अधिक सामान्य हो गया है। लेकिन अगर योजना में आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए नेटवर्क की देखभाल शामिल है, तो यह अधिकतम जीवनकाल या वार्षिक लाभ को लागू नहीं कर सकता है।

ध्यान दें कि लाभ कैप और आउट-ऑफ-पॉकेट कैप के बीच अंतर को समझना महत्वपूर्ण है; एक लाभ कैप वह अधिकतम राशि है जो बीमा कंपनी भुगतान करेगी, और यही अब अनुमति नहीं है। आउट-ऑफ-पॉकेट कैप सबसे अधिक है जिसे रोगी को किसी भी वर्ष के दौरान भुगतान करना होगा, भले ही उसके कुल दावे कितने उच्च हों; आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए नेटवर्क देखभाल के लिए 2021 में $ 8,550 पर इसका उपयोग किया जाता है (यह राशि प्रत्येक वर्ष स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग द्वारा समायोजित की जाती है, लाभ और भुगतान पैरामीटर की सूचना में प्रतिवर्ष प्रकाशित अद्यतन राशि के साथ)। यह इन-नेटवर्क आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए अधिकतम स्वीकार्य आउट-ऑफ-पॉकेट राशि है। लेकिन योजनाओं में बहुत कम आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाएं हो सकती हैं, और कई करते हैं।

वहाँ अभी भी सीमा हो सकती है, वे सिर्फ डॉलर में नहीं हो सकते

ACA के प्रतिबंध जीवनकाल और आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए वार्षिक लाभ सीमा पर लागू होते हैं, जो उन सीमाओं पर लागू होते हैं जो डॉलर के संदर्भ में बताए जाते हैं। इसलिए स्वास्थ्य योजनाओं में $ 3,000,000 का जीवनकाल लाभ कैप हो सकता है, उदाहरण के लिए, या $ 500,000 वार्षिक लाभ कैप।

लेकिन स्वास्थ्य योजनाएं अभी भी अन्य सीमाओं को लागू कर सकती हैं और इस बात पर ध्यान देंगी कि वे कितनी देखभाल करेंगी। उदाहरण के लिए, एक योजना यह बता सकती है कि यह प्रति वर्ष 20 भौतिक चिकित्सा यात्राएं प्रदान करेगी या प्रति वर्ष 60 दिनों का कुशल नर्सिंग। यहां तक कि जब प्रश्न में देखभाल आवश्यक स्वास्थ्य लाभ पदनामों में से एक के तहत आती है, तो वाहक कवरेज को सीमित कर सकते हैं। वे सिर्फ एक सीमा के साथ ऐसा नहीं कर सकते हैं जो डॉलर में कहा गया है। इसलिए वे यह नहीं कह पाएंगे कि आप एक वर्ष में केवल $ 2,000 मूल्य की भौतिक चिकित्सा कर सकते हैं, इस तथ्य के बावजूद कि वे कह सकते हैं कि आप वर्ष के दौरान भौतिक चिकित्सक के पास केवल 20 कवर कर सकते हैं।

नियम ACA द्वारा नियोजित योजनाओं पर लागू नहीं होते हैं

यद्यपि लाभ कैप पर प्रतिबंध लगभग सभी प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य योजनाओं पर लागू होता है, यह उन योजनाओं पर लागू नहीं होता है जो केवल एसीए द्वारा विनियमित नहीं हैं। इसमें अल्पकालिक स्वास्थ्य योजनाएं, स्वास्थ्य देखभाल साझाकरण योजनाएं, निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाएं (जो कि परिभाषा के अनुसार, लाभ कैप लगाने वाली योजनाएं) और प्रत्यक्ष प्राथमिक देखभाल योजनाएं शामिल हैं। इस प्रकार की योजनाएं - जिनमें से कुछ को स्वास्थ्य बीमा भी नहीं माना जाता है - एसीए द्वारा विनियमित नहीं हैं और इस प्रकार इसके नियमों से प्रभावित नहीं होती हैं। वे कर सकते हैं और करते हैं, इस बात पर कैप लगाते रहते हैं कि वे विशेष सेवाओं के लिए, या किसी दिए गए वर्ष में, या पॉलिसीधारक के जीवनकाल में कितना भुगतान करेंगे।